【微课堂】主动脉穿通性溃疡和主动脉壁间血肿的影像诊断
主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断
鉴别诊断
与主动脉夹层、主动脉瘤、 主动脉穿透性溃疡等进行 鉴别。
注意事项
在诊断过程中要注意观察 影像学表现的细微差别， 结合患者具体情况进行分 析。
病例分享与经验总结
病例分享
学术交流
分享典型病例的影像学表现、诊断过 程及治疗方法。
加强与同行之间的交流，分享经验和 心得，提高诊断水平。
经验总结
总结在诊断过程中需要注意的问题、 容易出现的误诊情况以及鉴别诊断的 要点。
人工智能技术在医学影像领域的应用逐渐增多，未来可能会通过深度学习等技术辅助医生进行更 准确的影像诊断。
多模态影像融合诊断
将不同影像检查方法的结果进行融合分析，提供更全面、准确的诊断信息，是未来发展的一个重 要方向。
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壁间血肿
胸痛症状较夹层轻，可有背痛或腹 痛，血压可正常或轻度升高。
穿通性溃疡
多表现为胸痛，症状与溃疡大小和 位置有关，可伴发高血压。
影像学特征异同点分析
1 2
主动脉夹层
CT可见真假两腔，真腔受压变形，假腔内血栓形 成；MRI可见主动脉内膜片及真假两腔信号。
壁间血肿
CT表现为主动脉壁新月形或环形增厚，无内膜片 及真假两腔；MRI可见主动脉壁高信号血肿影。
药物治疗的适应症
包括降低血压、控制心率、缓解疼痛等症状，以及预防夹层进一步扩展
和破裂等风险。
02
药物治疗方案
根据患者病情和药物禁忌症等，制定个性化的药物治疗方案，包括使用
β受体阻滞剂、钙通道拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂等药物。
03
药物治疗效果评估
通过监测患者症状、体征和影像学检查等指标，评估药物治疗效果和调
主动脉夹层、壁内血肿及穿通性溃疡的影像诊断与鉴别诊断共71页文档
从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
主动脉夹层、壁内血肿及穿通 性溃疡的影像诊断与鉴别诊断
11、战争满足了，或曾经满足过人的 好斗的 本能， 但它同 时还满 足了人 对掠夺 ，破坏 以及残 酷的纪 律和专 制力的 欲望。 ——查·埃利奥 特 12、不应把纪律仅仅看成教育的手段 。纪律 是教育 过程的 结果， 首先是 学生集 体表现 在一切 生活领 域—— 生产、 日常生 活、学 校、文 化等领 域中努 力的结 果。— —马卡 连柯(名 言网)
主动脉穿透性溃疡和主动脉瘤的影像表现
PAU 病变相对局限 不形成假腔
常伴有IMH
AD 病变范围广泛 真腔受压明显（假腔大，真腔小）， 可见钙化内膜向主动脉腔内移位 可伴有IMH
名词解释
主动脉瘤（aortic aneurysm) 定义：各种病因导致的主动脉管腔扩张大于正常主动 脉的1.5倍以上。
主动脉直径随年龄和性别而变化。 胸主动脉直径>5cm =动脉瘤 腹主动脉直径>4cm =动脉瘤 与临近主动脉管径比较 >1/3
分型
按发生部位，可分为升主动脉瘤、胸降主动脉瘤、腹 主动脉瘤。
按病理解剖和瘤壁的组织结构将主动脉瘤分为真性和 假性动脉瘤。
真性动脉瘤：瘤壁由动脉内中外膜构成 假性动脉瘤：瘤壁由纤维组织构成
名词解释
真性动脉瘤：指由于血管壁中层弹力纤维变形，形成 局部薄弱区，在动脉压力作用下，使主动脉壁全层扩 张或局限性向外膨凸形成的动脉瘤。
主动脉穿透性溃 疡、主动脉瘤 （真性、假性）
主动脉壁是由三层组成：
解剖
内膜：最内层，由一层内皮细胞 组成，并由内弹力层与中膜分开
中膜：最厚层，由平滑肌细胞和 弹力组织组成
外膜：最外层，包含结缔组织和 血管周围神经
名词解释
主动脉穿透性溃疡(penetrating atherosclerotic ulcer,PAU) 定义：在主动脉粥样硬化基础上形成的溃疡，高血压、 年龄和动脉粥样硬化病变是溃疡形成最主要的因素。
鉴别诊断
假性动脉瘤： 破口小 瘤腔大 周围血栓包绕
PAU： 主动脉腔外“龛影” 常伴周围壁内血肿 无大量血栓包绕 可进展为假性动脉瘤
例1.男，73岁，主动脉夹层术后复查
小结
主动脉夹层AD
向内破裂
向 内 破 裂
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36、自己的鞋子，自己知道紧在哪里。——西班牙
37、我们唯一不会改正的缺点是软弱。——拉罗什福科
xiexie! 38、我这个人走得很慢，但是我从不后退。——亚伯力做你应该做的事吧。——美华纳
40、学而不思则罔，思而不学则殆。——孔子
主动脉夹层、壁内血肿及穿通性溃疡
的影像诊断与鉴别诊断
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26、我们像鹰一样，生来就是自由的 ，但是 为了生 存，我 们不得 不为自 己编织 一个笼 子，然 后把自 己关在 里面。 ——博 莱索
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27、法律如果不讲道理，即使延续时 间再长 ，也还 是没有 制约力 的。— —爱·科 克
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28、好法律是由坏风俗创造出来的。 ——马 克罗维 乌斯
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29、在一切能够接受法律支配的人类 的状态 中，哪 里没有 法律， 那里就 没有自 由。— —洛克
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30、风俗可以造就法律，也可以废除 法律。 ——塞·约翰逊
谢谢！
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41、学问是异常珍贵的东西，从任何源泉吸 收都不可耻。——阿卜·日·法拉兹
42、只有在人群中间，才能认识自 己。——德国
43、重复别人所说的话，只需要教育； 而要挑战别人所说的话，则需要头脑。—— 玛丽·佩蒂博恩·普尔
主动脉夹层、壁间血肿及穿通性溃疡 的影像诊断与鉴别诊断
16、自己选择的路、跪着也要把它走 完。 17、一般情况下)不想三年以后的事， 只想现 在的事 。现在 有成就 ，以后 才能更 辉煌。
18、敢于向黑暗宣战的人，心里必须 充满光 明。 19、学习的关键--重复。
20、懦弱的人只会裹足不前，莽撞的 人只能 引为烧 身，只 有真正 勇敢的 人才能Байду номын сангаас所向披 靡。
44、卓越的人一大优点是：在不利与艰 难的遭遇里百折不饶。——贝多芬
45、自己的饭量自己知道。——苏联
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【微课堂】主动脉穿通性溃疡和主动脉壁间血肿的影像诊断
一、主动脉穿通性溃疡
PAU是指主动脉壁粥样硬化斑块破裂，穿透内膜或内弹力板，侵及中膜，脱落后呈溃疡样改变。
通常位于外膜下，常伴有周围血肿的形成。
1. 影像学表现
（1）造影显示为与主动脉同期显影的深大'龛影'，如左图。
（2）CT图像则表现为主动脉管腔的囊袋样突出，具有与主动脉管腔相同强度的对比剂强化，如右图。
（3）病灶周围多合并局限性壁间血肿。
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PAU的内膜和中膜均已破裂，仅剩外膜围绕着管腔呈突起样'龛影'，可表现为不同的形态，如下图。
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PAU可位于升主动脉、降主动脉等多处。
左图显示，升主动脉处存在PAU（箭头所示），且患者同时伴有壁间血肿及胸腔积液。
右图显示，降主动脉起始部伴较大PAU。
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2.鉴别诊断
（1）主动脉夹层
较大的囊袋状PAU轴位相常被误诊为AD。
鉴别诊断时，可观察破口及管腔状况。
PAU的内膜和中膜随已破裂，但无内膜破口、无游离内膜片、无真假两腔，病变局限，病灶与主动脉管腔强化程度一致。
AD有近、远端破口及内移游离的内膜片，主动脉呈双腔结构（一般真腔小，假腔大），管腔强化程度不一致，病变范围较为广泛。
有时PAU可进展为AD。
下图为同一例患者的CT（左）及三维重建图像（右）。
此患者较易误诊为AD，箭头所示处极易误认为内膜片，实为主动脉壁。
右图显示，主动脉壁内膜和中膜已破裂，外膜向外突出形成'龛影'。
左图CT 箭头所指实际是三维图像上的'龛影'。
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（2）假性动脉瘤
PAU可进展为假性动脉瘤，部分较大的PAU与假性动脉瘤较难鉴别。
鉴别时，可观察是否仍存在主动脉壁外膜结构及血栓包绕。
PAU 内、中膜破裂，但外膜完整，无大量血栓包绕；而假性动脉瘤的内、
中、外膜均已破裂，血液被血栓及周围组织包绕形成较大的瘤腔，破口较小，但无正常动脉壁结构，如下图。
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二、主动脉壁间血肿
IMH是指主动脉壁内出血或主动脉壁内局限性血肿，增厚的主动脉壁不与管腔相通，没有内膜撕裂或溃疡样病变。
1.影像学表现
IMH为主动脉壁的环形或新月形'增厚'（＞5 mm）；血肿的CT 值高于主动脉腔内密度，存在内膜钙化移位，但不游离；造影剂无法进入病变部位。
如左图可见内膜钙化呈高亮白色，完整内膜钙化内移；右图增强后未见内膜破口，造影剂不进入血肿内。
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下图为同一患者的CT（左）与造影（右）图像。
患者降主动脉壁增厚，无内膜破口，无造影剂进入，为IMH。
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2.鉴别诊断
（1）主动脉夹层
血肿位于中膜与外膜之间，无游离内膜片；主动脉壁呈环形或新月形增厚；无破口，主动脉腔内血流不灌注入病灶；增厚的动脉壁动
态变化更显著。
AD存在游离的内膜片；有内膜破口；主动脉分真假两腔结构，对比剂可由真腔经内膜破口进入假腔。
下图所示，左上图升主动脉处及右上图降主动脉处，主动脉壁均呈'新月形'增厚，无内膜片及破口，为IMH。
下两图均具有内膜片结构，管腔分为真假两腔，为AD。
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下图所示患者较易诊断为IMH，此时可结合病史及其演变过程进行诊断。
患者发病急促，经CT等诊断为B型主动脉夹层。
经过降心率、降血压等治疗后，患者症状消失而自愈，近端破口闭合，假腔形成血栓。
2年后复查CT示夹层假腔血栓化，类似壁内血肿。
此种情况临床较为少见。
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（2）主动脉粥样硬化
IMH患者，主动脉瓣增厚（>5mm）较为规则，内壁较光滑，病变连续，CT可见内膜钙化移位，临床多表现为急性主动脉综合征。
主动脉粥样硬化较严重时，主动脉壁增厚，但不规则，增厚处有钙化斑块形成；内壁不光滑（充盈缺损、多发小溃疡）；病变不连续；无症状临床，可利用CT进行鉴别。
左图显示，管腔呈新月形增厚，内壁光滑，内膜钙化移位，为IMH。
右图显示，管壁增厚不规则，增厚处可见钙化，有小溃疡形成，为动脉粥样硬化。
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3.临床转归
（1）IMH临床转归
①血肿吸收消失
初次CT显示，降主动脉处有IMH形成；3个月后复查显示，血肿基本吸收、消失，如下图。
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②血肿部分吸收，新发PAU
初次CT显示，患者血肿较厚，双侧胸腔积液；一个半月后，CT 复查显示，血肿部分吸收，胸腔积液消失，但血肿处新发PAU，如下图。
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③血肿增厚
初次CT显示，患者伴单纯壁间血肿。
随访10天后，CT复查显示，血肿增厚。
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（2）IMH合并PAU的转归
①无变化
CT显示，患者降主动脉起始处存在指状溃疡，主动脉壁偏心性'增厚'，IMH形成；半月后复查，溃疡和IMH均无明显变化。
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②主动脉破裂，PAU消失
CT显示，患者同时伴有IMH及PAU；保守治疗半月后复查显示，主动脉破裂，PAU消失。
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③主动脉破裂
IMH患者合并PAU，1个月后突发咳血，CT复查示主动脉破裂，故急诊行胸主动脉腔内支架修复术（TEVAR）进行治疗。
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目前，仍无法预测IMH的转化，更无法阻止其进一步恶化，进一步研究尚需进行。
三、外伤所致主动脉损伤
主动脉受到撞击后，整个内脏会随之震荡，产生相应的移位，此时相对固定的动脉导管韧带附着处较易撕裂，造成主动脉损伤，也称减震伤。
下图所示为车祸导致的主动脉夹层，右图可见多处肋骨骨折。
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此外，对于外伤性主动脉损伤患者，影像学表现较患者的实际症状轻。
影像学表现较轻时主动脉损伤已很重，一旦发现蛛丝马迹必须紧急处理以挽救患者生命。
要点总结：
1．PAU为主动脉管腔囊袋样突出或深大'龛影'。
2．PAD及IMH均无破口、内膜片，但AD有上述结构。
3．PAU外膜完整，无血栓等包饶；而假性动脉瘤已破裂，有血栓及周围组织包饶。
4．IMH时，主动脉壁增厚规则，内壁较光滑，有临床表现；主动脉粥样硬化时，主动脉壁不规则增厚，内壁不光滑，无临床症状。
可利用CT进行鉴别。
5．目前尚无法预测IMH转归，仍需进一步研究证实。
6．外伤性主动脉损伤的影像学表现较临床症状轻，一旦发现蛛丝马迹应立即采取措施。