临床死亡的标准

临床死亡的标准

死亡（death）是机体生命的终结。

包括濒死（agonal stage）、临床死亡（stage of clinical death）、生物学死亡（stage of biological death）三个阶段。

濒死期的特征是脑干以上的神经中枢功能丢失或深度抑制，主要表现为意识模糊或丧失，反应迟钝或减弱，呼吸和循环功能进行性下降，能量生成减少，酸性产物增多等。

临床死亡期的主要特点是延脑处于深度抑制和功能丧失状态，表现为各种反射消失，呼吸和心跳停止，但是组织器官仍在进行着微弱的代谢活动。

生物学死亡期是死亡过程的最后阶段。此时，机体各重要器官的新陈代谢相继停止，并发生了不可逆转的功能和形态改变。但是，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发、结缔组织等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程。随着生物死亡期的发展，代谢完全停止，则出现尸斑、尸僵和尸冷，最终腐烂、分解。

这里所讲的死亡分期是指疾病转归从恶化直到死亡的一般过程，实际上对于不同个体的死亡的过程可能各不相同。如严重外伤患者，可能短时间内死亡，濒死期可能很短或并不出现。

脑死亡（brain death）是指以脑干或脑干以上全脑不可逆转的永久性地功能丧失，随着脑死亡的发生，全身各个器官功能也随之停止。

脑死亡的诊断标准是：

①不可逆的昏迷和大脑无反应性；

②呼吸停止，人工呼吸15分钟仍无自主呼吸；

③瞳孔散大及固定；

④颅神经反射（瞳孔反射，角膜反射，咳嗽反射，吞咽反射等）消失；

⑤脑电波消失；

⑥脑血液循环完全停止。

⑦生理反射消失：

对疼痛刺激无反应

瞳孔散大，直接对光反射消失

眼前庭反射消失：即用50ml的冰水刺激耳膜，眼球不转动

角膜反射消失

呕吐反射消失

咳嗽反射消失：即通过插管刺激气管支气管没有咳嗽反射

植物人（vegetative state）与脑死亡是两个不同的概念。植物人脑干的功能是正常的，昏迷是由于大脑皮层受到严重损害或处于突然抑制状态，因此病人可以有自主呼吸、心跳和脑干反应。脑死亡时，全脑呈现永久而不可逆性的器质性损伤，无自主呼吸，脑干反应消失，脑电波是一条又平又直的线，经颅多普勒B超显示脑死亡。

从临床的角度讲，当最后确定某人已经死亡时，主要指的是临床死亡，或临床死亡期，表明某人已经再没有可能复苏并恢复生存的可能性。本栏目中近期介绍的3例“死亡”患者又复苏的事例，都是“死者”家属自行确定，并未经专业人员或医生最后确诊死亡的案例。如果上述案例发生在某家医院里，那可真正成了天下奇闻了。

目前，一般医院判断病人死亡的主要方法：

首先根据病者的病情，治疗及抢救过程，确认已经作了一切可能的治疗及抢救措施，已经无挽回生命的可能了。

患者神志丧失：这一表现并不是死亡的主要征象，因为许多病理状态下患者可以神志丧失，一些脑血管病，外伤，中毒等等。一般人常把呼之不应作为人死亡的标标志，其实是不可取的。

对外界的剌激无反应（如前所述），瞳孔散大：但笔者曾见一例，临床死亡一个多小时的老年患者，始终未见瞳孔缩小，推测可能系患者曾有眼疾所致。

呼吸停止：即民间所讲的“断气”,是民间常用的死亡标志。肯定已经死亡的人不会有呼吸，但临床上病人的有些表现可让人误认为病人已经“断气”。

有的虚弱病人呼吸表浅，有可能误为是呼吸已经停止。检查方法：用棉花纤维置于鼻孔前观察纤维是否漂动；观察胸部有无呼吸动作；有些平时以腹式呼吸为主病人，要注意观察其腹壁有无起伏。

有的病人呼吸呈周期性变化（库氏呼吸，陈－施氏呼吸或潮式呼吸），如脑出血，脑外伤，脑炎，电解质系乱，糖尿病酮中毒，安眠药中毒，有些老年病人等，呼吸断断续续，如为此种情况，就应延长观察时间。

必要或有条件时可使用听诊器检查有无呼吸音。

心跳停止：心脏可以说是人体中最为辛苦的器官，一个正常人，每日心跳可达10万次，如果心跳停止几分钟，则可能预示着一个生命即将结束。因此，常将心跳停止作为一个人死亡的“金指标”。

临床上判别心脏停跳的主要途径有：

桡动脉脉搏消失：这一表现意义不大，这主要是，有些人因病(如大动脉炎等)脉搏平时本来就不易触及。伴有休克或脱水的患者常有脉搏细弱，不易触及。有的人动脉畸形，如常说的反光脉，一般人也不会轻易触及。因此绝对不能根据桡动脉搏动的“有无”来判断一个人“死活”。

股动脉搏动消失：意义较大。但因股动脉位置比较特殊，一般异性不便操作。股动脉也可因病闭塞，带来检查上的困难。

心音消失：如果听诊心音消失，是十分有价值的病人死亡的表现。但心脏听诊要由专业人员进行，有时心功能不全，肺气肿及胸壁太厚者，心音低钝有可能不易闻及。

正常的心脏电活动消失：正常情况下，每次心脏收缩都同时伴有一次心电活动，在心电图上表现为有规律的波形。临床上观察到心跳停止时，心电图上可有下面几种形式：

1 ．心电图呈一条直线，说明心脏的一切电活动已经停止，是临床死亡最直接的证据。

2 ．心电图呈不规则的多形曲线，心电图上叫作心室扑动或心室颤动(室颤)。

此时的心脏可能处于一种无序的挛缩状态，并无正常有节奏的心脏收缩舒张活动，自然也无正常的泵血功能。绝大多数情况下，这一状态马上会进入心电活动完全消失状态，心电图变成一条直线。

3 ．心电图图形宽大畸形或图形怪异，频率缓慢，此时心脏可能并无或仅有微弱的收缩活动，根本无法听及心音。有人将这一类心电图叫作濒死心电图。这一状态会马上会消失，进入心电活动完全消失状态。

4．心电图的形态及频率上看上去与正常心电图极为相似,但病人并无心跳，听不到心音。临床上把这一现象称作电－机械分离。多于濒死患者或复苏抢救时见到，其意义类似室颤。

这里值得一提的是，如果是一例猝死病人，如冠心病，电击伤等病人突然“死亡”，且这一事件刚刚发生，如果心电图出现如上情形时，请勿急于宣布病人已经死亡，仍应按猝死进行积极抢救，病人也许还有复苏的可能。十多年前本人曾有急性心梗病人自主心跳停止一个多小时复苏成功的经验。一例剧烈胸痛女性患者来到急诊室，心电图示急性心肌梗塞。刚作完心电图，病人四肢抽搐，面色青紫，神志丧失，心电图示一条直线。立即进行心肺复苏，病人在抢救近一个小时的过程中始终无自主心律。抢救过程中始终维持人工心肺复苏措施，大剂量使用肾上腺素，前后共用20多支(mg)。心电显示，多呈一条直线，反复电击16次。直到一个小时后才恢复自主心跳，昏迷两天后恢复神志。几年前该病人曾作冠脉搭桥术，十多年过去了至今仍然健在。

关于脑死亡及抢救时间问题：一般认为，心脏停跳8分钟，即可造成脑死亡，即使8分钟后复苏，病人将会成为植物人。笔者认为，对于猝死病人，即使心电图未显示心跳，仍不要轻易放弃抢救。只要一发现心脏停跳后，立即并始终维持心肺复苏措施，能有效保持主要器官的血流供应，则不受8分钟时间的影响。直到最终证明心脏确实已经无法复苏时，再放弃抢救。上面主要论及人的临床死亡，对于生物死亡，只是一个学术问题。但经常有人讲，人死后有些组织仍然未马上死亡。比如有人注意到，人死亡后理发修理指甲，如果尸体未立即作冰冻处理，而是在常温下放置，人死亡后几天，可见到胡须长长，指甲长出。这一现象并不奇怪，这是因为，人死亡后，某些对缺氧耐受性较高的器官、组织如皮肤、毛发等，在一定的时间内仍维持较低水平的代谢过程的原故。

怎样判断死亡时间？

传统上用三种方法来推断死亡时间：尸僵、尸斑及尸温。侦探小说家经常利用这种推断把故事情节描述得栩栩如生，你可不要完全相信。因为尸体现象受许多因素的影响，如环境的温度、尸体的体格、运动程度、是否饮酒、是否用麻醉剂等方面的影响。

尸僵一般于死后l一3小时开始出现，最初出现在颜面部和眼肌，随后扩散到躯干的上下肢。12小时后，尸僵达到全身。尸僵持续6小时左右开始缓解，尸体恢复变软。

尸斑的出现也有一定的时间规律，死后血液循环停止，最快半小时后，血液因自身重力坠积于尸体的底部血管，该处皮肤现出紫红色的斑痕，像瓶底的红酒，这就是尸斑。尸斑最晚在死后4 10小时内出现。它的颜色持续时间很长。如果一个人死后仰面躺在床上时，尸斑应在他的背部，如发现尸斑在身体的前部，说明尸体被移动过。

第三方面是通过尸体的温度来判断死亡时间。死后体内停止产热，尸体的温度大约每小时会下降1度。肌肉组织和环境的温度对尸体温度影响很大。胖人的尸温比疫人的尸温降低的慢；温暖室内的尸温比寒冷室外的尸温冷得慢。