天津市城镇职工基本医疗保险结算办法

天津市城镇职工基本医疗保险结算办法

为了加强本市城镇职工基本医疗保险基金支出管理,规范结算工作,根据《天津市城镇职工医疗保险规定》、劳动和社会保障等五部委《关于印发加强城镇职工基本医疗保险费用结算管理意见》（劳社部［1999］23号），制定本办法。

第二条城镇职工基本医疗保险结算实行按医疗服务项目、病种付费的部分预付制。

第三条门诊结算

（一）参保人员患普通病在门诊就医发生的医疗费用，由参保人员直接与定点医疗结构结算。医疗费用在800元至5000元之间的，按《天津市城镇职工基本医疗保险门（急）诊大鳄医疗费补助办法》的有关规定结算。

（二）参保人员患"门诊特殊病"就医发生的医疗费用按《天津市城镇职工基本医疗保险特殊病种管理办法》的有关规定结算。

第四条住院结算

（一）参保人员在定点医疗机构发生的住院费用，个人自负部分由个人直接与定点医疗机构结算。

个人自付部分包括：统筹基金起伏标准以下的费用；统筹基金其付标准以上最高支付限额以下，职工自付15％、退休人员自负10％、建国前参加革命工作的老工人自付5％；最高支付限额以上15万元以下，个人自付20％；其它按规定应由个人自付的费用。

（二）统筹基金支付部分由社会保险经办机构与定点医疗机构结算。

（三）统筹基金最高支付限额以上15万元以下的医疗费用，经社会保险经办机构审核，由市劳动保障行政部门指定的商业保险公司与定点医疗机构核算。

（四）参保人员患不同疾病在不同定点医疗机构住院就医，个人需按下表标准预交费用（单位：元）。

注:本表中"老工人"指建国前参加革命工作的老工人。

1．本标准按大、中、小病分类举例如下：

大病：心肌梗死、尿毒症、白血病、肝硬化、再生障碍性贫血、风心二狭二闭、脑血管畸形、脑血管意外、坏死性肠梗阻、脑萎缩、严重复合性外伤、严重电击伤、个种癌性病变等。中病：冠心病、肾炎、肾病、溃疡病出血、糖尿病、心肌炎、胃切除、前列腺良性肥大、胆结石、股骨胫骨骨折、子宫肌瘤、宫外孕等。

小病：哮喘、肺炎、胃炎、阑尾炎、腹部疝、肛周脓肿等。

2．根据病情需要造成医疗费用过高的病例，定点医疗机构可比照上述类别适当提高预交费用。

3．在诊疗过程中，定点医疗机构可根据参保患者病情变化、程度，对上述类别进行适当调整。

（五）定点医疗机构每月与社会保险经办机构结算一次。结算时，定点医疗机构需向社会保险经办机构提供出院者费用明细。社会经办机构应在自接到申报明细之日起10日内核算完毕，审核后对符合规定的费用5日内拨付。

（六）参保人员异地住院就医，其费用一般由个人垫付，也可由用人单位垫付。结算时，须提供全部费用明细，由用人单位报其所在区（县）社会保险经办机构审核结算。

（七）参保人员由下级向上级定点医疗机构转院就医，应补足下级医疗机构与上级医疗机构其付标准的差额；以发生的医疗费用（符合基本医疗保险支付范围）不足上级医疗机构起付标准的，须补足差额部分。

（八）参保人员由上级向下级定点医疗机构转院就医，以发生的医疗费用（符合基本医疗保险支付范围）超过下级定点医疗机构起付标准的，不再交纳起付标准的费用，超出部分不予退还；不足下级定点医疗机构起付标准的，须补足差额部分。

第五条参保人员的计划生育手术费用参照《关于计划生育手术费用有关问题处理办法》执行。

第六条参保人员医疗用血费用，"全血"统筹基金支付60％，"成分血"统筹基金支付70％。凡已无偿献血的病人，对统筹基金支付后剩余部门，出院后由本人（或家属）持有效证件到发证（无偿献血证）部门按《献血条例》有关规定申请补助。

第七条参保人员因诊治甲类传染病所发生医药费用由统筹基金全额支付。参保人员患肺结核（活动期）、急性肝炎、慢性重症肝炎、急性流行性出血热、伤寒、斑疹伤寒、流行性脑脊膜炎、流行性乙型脑炎等在定点专科医院或定点综合医院专科就诊所发生的费用，统筹基金支付起付标准以上最高支付限额以下部分，统筹基金为职工支付90％，为退休人员支付95％，为建国前参加革命工作的老工人支付98％。

第八条本办法由市劳动保障行政部门负责解释。

第九条本办法自发布之日起施行。