(整理)安全设施验收表

消防安全检查表

工程名称：施工单位：监理单位：编号：序号检查项目检查内容检查结果与存在的问题复查整改结果的情况

1 防火责任未建立施工现场消防责任制度

未确定施工场地的消防安全责任人

未制定用火和使用易燃易爆材料等各项消防安全管理制度和操作规程

未与（专业、劳务）分包队伍签订防火协议

无消防设备维护人员

未明确每一宿舍、班组兼职消防安全员

未对员工进行消防安全培训和防火技术交底

2 消防设施

和器材

施工现场和办公、生活区不按规定设置消防供水系统

未按规定设置消防管理牌、防火标志牌

未按规定配备消防器材

灭火器配置种类、数量与环境条件不相符

消防器材损坏、失效

3 临时设施

防火管理

临时设施设置无消防专项方案

厨房、化学品储仓等易燃爆场所未独立设置，与板房宿

舍混在一起

临时设施搭建材料防火性能不合要求

宿舍等临时设施未经消防检查验收投入使用

宿舍私拉乱接电源，使用电炉、热得快等大功率电热器

具

宿舍内使用明火做饭

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4 隧道车站

易燃物品

管理

在洞内违规储存爆炸物品

洞内储存大量可易燃物料，无防火安全措施

储存、使用可燃物的区域缺灭火器，与火（热）源（含

电气设备）安全间距不合要求

弃置的可燃垃圾杂物、包装材料，未日产日清，堆集

机械设备跑冒滴漏油料或积油未及时清理

5 动火管理动火作业无审批或无监护

在非指定吸烟区吸烟

电焊等明火作业与各类可易燃物的安全间距不足又无隔离措施

动火作业点无灭火器材

动火作业未采取控制火花飞溅措施

焊割用气管、表头老化、破损

气瓶无减压阀、回火截止阀

6 应急措施未制定消防应急预案或预案内容不全面未进行消防应急培训、交底、演练

未组建义务消防队伍

未设置逃生通道或逃生通道不畅通

未按规定设置应急照明及出口指示灯

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施工单位检查人员：监理单位检查人员：检查日期：

基坑支护安全检查表

工程名称：施工单位：监理单位：编号：序号

检查项目检查内容

检查结果与存在的问题复查整改结果的情况

1

施工方案基坑深度超过3 米或地质条件复杂未编制专项施工方案

应经专家论证的方案未组织专家论证并按专家意见修改完善

方案未经施工单位技术负责人、总监理工程师审查、签字

方案针对性差不能指导施工

2 临边防护深度超过2m 的基坑施工无临边防护措施临边及其它防护不符合要求

3 基坑支护

基坑支撑体系未设计

钢支撑未经过检测合格或混凝土撑未有强度报告

基坑支护不及时

钢支撑和腰梁架设、与围护结构连接（包括斜支撑设

置防滑移装置），防钢支撑坠落措施、预加应力等违

反设计或方案要求

支护结构拆除不符合设计或方案要求

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4 降排水

措施

基坑施工未采取有效排水措施

深基坑施工采用坑外降水时无防止临近建筑沉降超限

措施

围护结构漏水

5 坑边荷载

弃土、料具堆放距坑边距离小于设计规定

基坑周边堆载超过设计允许值

机械设备施工与坑边距离不符合要求又不采取措施

6 上下通道人员上下无专用通道设置的通道不符合要求

7 土方开挖施工机械进场未经验收

挖土机作业时，作业半径无警示或人员监护挖土机作业位置不牢、不安全

司机无证作业

未按方案规定的程序、方式挖土

开挖面边坡不符合安全要求

8基坑监测未按设计编制基坑施工监测方案并落实

未按规定对毗邻建筑物、重要管线和道路进行沉降观测

未按设计及工程情况及时处理监测数据并反馈、指导施工

基坑支护变形、轴力变化、监测保护对象变形等达到预警和报警值时未按规定程序有效处理

9 作业环境基坑内作业人员无安全立足点立体交叉作业无隔离防护措施光线不足时未设置足够照明

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坑壁或支撑上存在可能脱落的混凝土块或其他物料

坑边安全范围外堆放的料具无牢靠的防滑落入基坑措

施

施工单位检查人员：监理单位检查人员：检查日期：

模板工程安全检查表

工程名称：施工单位：监理单位：编号：序号检查项目检查内容检查结果与存在的问题复查整改结果的情况

1 施工方案高大模板工程无施工方案或施工方案未经审批

高大模板工程专项施工方案未组织专家论证或未按专家意见修改完善

未根据混凝土施工工艺制定有针对性安全措施

2

材质材

料

模板、主（次）楞、对拉螺栓的材质、尺寸与方案不符

主（次）楞间距、对拉螺栓间距等与方案不符

3 支撑系统

或

桥墩立模

立杆间距、步距等架体布设参数与方案不符

杆件连接不牢

不按规定设置剪刀撑

不按规定高度作整体加固

立杆垂直偏差超过规定

梁、板下立杆未连接成整体

立杆顶托或底托和自由端超过规范长度

扣件预紧不符合要求

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