意外脱管鱼骨图分析
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意外脱管鱼骨图分析
This model paper was revised by the Standardization Office on December 10, 2020
导管脱落原因分析 健康宣教不到位 置管时间过长 管道缝合固定不牢 评估不到位，管道脱落预见
性差 巡视不到位
人力资源不足 与患者沟通不到位
未能满足患者舒适的需要 疼痛、不适 思想意识疏
忽 医生
护 士 管 理 病人及家属 自我防范意识不强 特殊时段，病
人及家属意识疏
导管脱落原因分析 患者年龄、文化程度 知识缺乏
病人及家属对管道重要性认识不足，没有意识到危害性 警示教育不够 医务人员疾病相关知识培训不足
防范性措施不到位 科室的风险管理培训不足