手术讲解模板：腹腔镜下肾盂成形术

手术资料：腹腔镜下肾盂成形术
手术步骤：
处切口，切开肌层钝性分离至腹膜后，导入宫颈探子于腹膜后间隙探出腔 隙。置入水囊导管，注水500～700ml，形成腹膜后间隙。维持5min压迫 止血后，排水拔出导管，置入腹腔镜，充入CO2气体。 （4）或于腋中线髂嵴上一横指作1cm长横切口，切开皮肤后用血
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术前准备： 6.器械准备，标准腹腔镜器械即可行肾切 除术，但在结扎肾蒂血管时应使用自动血 管缝合切开器，可防止出血。
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术前准备： 7.向患者及家属说明，随时做好开放手术 的准备。
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手术步骤： 1.经腹腔途径肾切除术（图7.12.2-1）
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概述：
腔淋巴结清扫术及活检术。目前腹腔镜已 广泛用于泌尿科各种疾病的治疗，如完整 的精囊切除、妇科手术后发生的输尿管梗 阻松解术、膀胱憩室切除术、肾囊肿引流 术、肾囊肿去顶减压术、肾移植术后淋巴 囊肿引流术、尿失禁膀胱颈悬吊术、肾盂 输尿管成形术、输尿管抗反流术、肾切除 术、前列腺切除术甚至前列腺癌根治术等。
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手术步骤：
（2）腹腔镜手术行肾切除需要4～5根套管（图7.12.2-2），A点在脐下 0.5～1.0cm；B点在脐与肋弓连线中外1/3；C点在脐与髂前上嵴连线中外 1/3；D点在锁骨中线平脐水平。 （3）腹腔镜观察下在升（降）结肠外侧切开后腹膜。用电钩切开肾周脂 肪囊，显露肾脏。
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手术禁忌： 5.有急性腹部炎症者。
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术前准备：
1.与一般开放手术术前准备相同 ①血尿 常规测定，肝、肾功能检查，泌尿系造影 及CT等检查；②全身状况检查及准备，对 老年患者、心肺功能差者应改善心肺功能、 纠正高血压、心律紊乱，纠正贫血及营养 不良；③控制感染。
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术后处理： 1.常规应用抗生素3～5d。
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术后处理： 2.禁食、卧床1～2d，2d后可下床活动。
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术后处理： 3.肛门排气后开始进食。
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并发症： 1.脏器损伤 在气腹不充分，暴露不清晰 的情况下，最容易损伤内脏。
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手术步骤： （8）取出肾脏，将肾标本装入器官套入 袋，拉紧袋口，扩大伤口将肾拉出或将肾 标本于袋内夹碎取出。
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手术步骤： （9）无出血，放出CO2气体，退出套管， 缝合皮肤切口。
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手术步骤：
2.经腹膜后途径肾切除术（图7.12.2-4～7.12.2-6）
谢谢！
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概述：
美国Clayman 1990年首次成功应用腹腔镜 完成首例肾切除术，成为现代泌尿外科腹 腔镜手术的先驱，之后日本等国相继开展 该项手术。1992年北京医科大学泌尿外科 研究所在国内率先开展腹腔镜肾切除术， 目前已有多家医院开展此项手术，并积累 了许多成功的经验。
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手术步骤：
管钳交叉钝性分离达腰背筋膜，用气腹针 直接穿刺穿透腰背筋膜，即达腹膜后间隙， 充CO2气体，气压达到2kPa，充气量约2升。 拔出气腹针，肌间隙内插入10mm穿刺锥， 留置套管，置入腹腔镜。证实为腹膜后间 隙后置入水囊导管。维持5min压迫止血后， 排水拔出导管，置入腹腔镜。
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注意事项： 1.此乃保守性手术，应以毁除病灶，恢复 生育能力为主，在镜下所做手术均属非做 不可的步骤，把损伤减少至取低限度。
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注意事项：
2.注意脏器表面上任何一点小的损伤（如 肠灼伤），均可能将来引起坏死穿孔，必 须及时发现及时处理；必要时毫不犹豫进 行开腹处理。
手术步骤： （5）分别游离肾上极、肾下极、输尿管、 肾动脉、肾静脉等，操作与腹腔途径相同。
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手术步骤： （6）腹腔镜下所见的腹膜后腔解剖学特 点归结为：“一肌二线三带”。
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手术步骤： 一肌：电视屏幕下部为腰大肌的全部或一 部，是腹膜后腔纵向或横向定位最明显的 标记。
适应证： 腹腔镜肾切除术适用于：
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适应证： 随着腹腔镜器械的改进及手术技术的提高， 肾切除的适应证越来越广泛。
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适应证： 1.肾脏良性病变 各种原因所致萎缩肾， 包括肾发育不全，动脉狭窄致肾萎缩、肾 积水，炎症所致肾萎缩。
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腹腔镜下肾盂 成形术
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腹腔镜下肾盂成形术
科室：泌尿外科 部位：腹部 麻醉：全身麻醉
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概述：
1901年德国外科医师Kelling首先使用 Nize膀胱镜做腹腔检查以来，随着内镜的 改进与发展，腹腔镜已广泛应用于普通外 科、妇产科与泌尿科疾病的诊断和治疗。 最近几年，腹腔镜在泌尿外科的发展更令 人鼓舞。它具有损伤小、术后痛苦少、康 复快等优点，越来越被广大患者和泌尿外 科医师接受和应用
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手术步骤：
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手术步骤：
（1）体位：健侧卧位，患侧向上，垫高腰部。
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手术步骤：
（2）套管针位置设计（图7.12.2-7）：于腋中线髂嵴上方2cm置入10mm 穿刺锥，置入腹腔镜，于第12肋缘下腋前、后线水平分别置入10mm、 5mm套管针，置入操作器械。 （3）腹膜后操作间隙的建立（图7.12.2-8）：于腋中线髂嵴上方1～2cm
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手术步骤： （4）先分离肾前面及肾下极。
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手术步骤：
（5）游离输尿管，其标示可见输尿管蠕 动，用输尿管导管作标记或在精索静脉内 侧寻找。游离足够长度的输尿管后，用金 属夹钳夹并切断。
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手术步骤：
（6）仔细分离肾蒂动脉及静脉。肾动脉近端可上两把金属夹，远侧一把， 切断。肾静脉使用自动血管缝合切开器可使手术更为安全（图7.12.2-3）。 （7）分离肾上极及背侧，切断至肾上腺的血管。
手术度过快，CO2进入量过大 时，可能使横膈上升，迷走神经兴奋，病 人出现胸闷，呼吸困难，甚至血压下降， 此时将体位放平，取臀高头低位使CO2集 中于盆腔，吸O2，俟好转后再继续进行手 术。
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术后护理： 禁食、卧床1～2d，2d后可下床活动。
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术前准备： 2.术前1d开始进流食。
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术前准备： 3.术日晨留置胃管。
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术前准备： 4.术日晨行患侧输尿管插管，使术中寻找、 解剖、分离输尿管更容易。
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术前准备： 5.肿瘤较大者术前可行肾动脉栓塞，以减 少术中出血。
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手术步骤：
（1）制造气腹，在脐上或脐下0.5～1cm处作一1cm左右横切口，切开皮 肤、皮下组织及腹直肌前鞘。提起腹壁，用Veress针穿刺进入腹腔。向腹 腔内注入CO2，在腹腔内压力达1.5～2.1kPa时停止注入。观察镜自第1根 套管插入腹腔，在其观察下分别插入第2、3、4根套管。
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手术禁忌： 1.有腹部手术史或肾脏手术史者。
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手术禁忌： 2.全身出血性患者不宜做此手术。
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手术禁忌： 3.心肺合并症严重，难以耐受手术者。
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手术禁忌： 4.肾周围感染，脓肾、肾脏与周围组织粘 连较重者。
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手术步骤： 二线：前腹壁腹膜交界及后腹壁腹膜交界 线。
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手术步骤： 三带：是视屏上部的前腹壁肌，这一区域 是腋前线穿刺锥穿刺区，不应超过前腹壁 腹膜交界线。
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手术步骤：
偏视屏下方，腰大肌外是腹后线穿刺区， 两线之间为腹膜区，其足端1/2为腹膜裸 露区，脂肪少，中间部分有结肠；头端 1/2为脂肪囊，内有肾脏，顶部有腹膜相 隔的肝脏或脾脏。
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概述：
。20世纪60年代腹腔镜仅用于腹内隐睾和 假两性畸形病人的诊断及精索静脉高位结 扎术。1979年Wickman使用腹腔镜经腹膜 后途径行输尿管切开取石术，1985年 Eshghi使用腹腔镜行盆腔异位肾脏切开取 石术，20世纪90年代起Glayman用腹腔镜 做肾切除术，Parra用腹腔镜做盆
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手术步骤： （7）经腹膜后途径与经腹腔途径的区别： 腹腔空间广阔，内脏表面光滑，标识清楚， 立体感强，可减少腹腔镜手术的部分困难。
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手术步骤：
腹膜后扩张撕裂后结构表面毛糙，缺乏标 识，立体感差。优点：不受腹内脏器干扰， 暴露简便，受限制少，可减少操作孔道及 器械对腹腔内脏器的干扰，无腹腔污染的 危险，可减少胃肠道反应及术后腹腔感染 和粘连的机会。侧卧位暴露肾方便，医生 可借鉴开放手术经验。
适应证： 2.肾肿瘤，行肾癌根治术或肾肿瘤切除术。
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适应证： 3.肾盂肿瘤，肾、输尿管、膀胱切除术。
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适应证： 4.肾盂切开取石术。
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