后腹腔镜肾盂成形术与开放手术比较

I晦床军医杂志2010年10月第38卷第5期C f i n J M e d O f f i c，V01．38，N o．5，O ct ober，2010721'后腹腔镜肾盂成形术与开放手术比较
陈超．王鑫洪，曹治列，林考兴(解放军第117医院泌尿外科．浙江杭州310000)
摘要：目的比较后腹腔镜与开放手术肾盂成形术的疗效，探讨后腹腔镜术式的技术要点。

方法37例肾盂输尿管连接部梗阻患者．其中20例行后腹腔镜下肾盂成形术．17例行开放性肾盂成形手术，后腹腔镜术式采用气管插管全身麻醉，开放途径采用全身麻醉或腰硬联合麻醉。

两组术中均行离断性肾盂成形术及留置双J管。

结果后腹腔镜组手术时间(18l±42．8)m i n长于开放组(130．2±37．4)ra i n(P< O．05)，术中出血量80(50—200)r nl少于开放组150(120—400)m l(P<0．05)．术后止痛药(曲马朵)用量(60．4-7)“g、术后住院时间(8．6士5．1)d、腰部感觉异常5％优于开放组(160±9)m g、(14．2±10．4)d、70．6％(P<O．01)。

后腹腔镜组术后尿漏(1例与l例)、肾盂输尿管连接部再狭窄(1例与O例)及肾积水改善与开放手术组比较无统计学意义(P>O．05)。

结论后腹腔镜肾盂成形术疗效令人满意。

其临床价值可与开放途径相比．并且具有出血少．术后疼痛轻、恢复快等优点，掌握一定的技巧后能使手术时间缩短，可代替开放手术在临床应用。

关键词：肾盂输尿管连接部梗阻；后腹腔镜术；肾盂成形术
中图分类号：R691．2文献标志码：A I doi：10．3969／j．i ssn．167l-3826．2010．05．014I文章编号：1671．3826(2010)05旬72l-03
C om pa r i s on bet w een r et r ope r i t one al|a par osc opy and open pye l opl as t y f or ur et er opel vi c j unct i on obst r uct i on
C he n C hao，W ang X i n—ho ng，Cao Z hi-l i e，L i n K ao-xi ng(
D epart m ent of U r ol ogy，P L A N o．117H o spi t al，H an gzho u Zhej i ang310000，C hi na)
A bst ra ct：O bj e ct i ve T o c om pa r e t he ef f i cacy bet w e en r et r op er i t oneal l a par osc opy w i t h ope n pyel opl as t y f or ur e t em pel vi c j uncf i on obst r uct i on(U PJ O)and exp l or e t he m a j or t ec hni qu es w i t h r et r op er i t oneal l apar o s copi c pyel opl as t y．M e t hods T ot a l l y，37pat ient s w i t h U PJ O w er e enroU e d i n t h i s st udy．O f t h e m，20under w e nt l apar o s copi c pyel opl as t y a nd17under w e nt ope n pyel opl ast y．L apa
r os copi c ap pr oac h w酗per for m ed under t r a chea ana est h esi a a nd ope n i nci s i on ap pr oac h W a S pe rf orm ed under l um bar anest hesi a o r t r ache a an aes t he si a．D ou bl e J s t e nt s w e r e used i n al l t he C a ses．R e sul t s C om p ar ed w i t h t he ope n sur ger y gr o up，t he l ap ar os copy
gr oup ex per i en ced s i gnif i cant l y l onger ope r at i on t i m e[(181±42．8)V8(130．2±37．4)m i n，P<O．05]，but l es s bl ood l oss[80 (50—200)V S150(120—400)m l，P<0．05]，聃w el l硒l es s anal ges i c t r eat m ent，sho r t er pos t oper at i ve hos pi tal i zat i on s tay a nd
l ow e r w ai s t par es t hes i a percent age[(60±7)m g，(8．6±5．1)d a nd5．O％V S(2604-9)m g，(14．24-10．4)d a nd70．6％；P< 0．01]．N o si gn i f i cant di f f er ence s i n t he O c cur r enc e of pos t oper at i ve com pl i ca t i ons a nd hyd r onep hr os i s w e r e f o und bet w e en t he t w o gr oups(1apa rosc opy V S ope n sur g er y：ur i n ar y l e ak age1Y S1cas e，r ecur r en ce of U PJ O1V S0cas e；P>0．05)．C oncl us i on T he ef fi cacy of r et r opefi t oneal l ap ar oseo pi c pyel opl ast y i s com par a bl e t o t h at of open sur g er y，but t he pr oced ur e r esul t s i n l ess bl ood l o s s a nd qui cker r e cover y。

To m a s t er t he ope r at i ve ski H s he l ps t O r e duc e ope r at i ve t i m e．I t m a y r ep l ace open ope r at i on a nd de se r ve r ec om m e nda t i on i n cl i n i cal pra c ti c e．
K ey w o r ds：ur et e r op el vi c j unc t i on obs t r uct i on；r et r oper i t oneal l ap ar osc opy；pyel opl as t y
尽管开放性肾盂成形术因成功率超过90％而被认为是肾盂输尿管连接部梗阻(ur et er op el vi c j unct i on obst m c-t i on，uPJ o)的有效治疗手段‘¨，但随着腹腔镜操作技术在泌尿外科领域的广泛应用，后腹腔镜下肾盂成形术已成为
作者简介：陈超(1981一)，男．浙江诸暨人，医师．目前主要从事泌尿外科临床工作
通讯作者：壬鑫洪主治医师，E-m ai l：w xh2003521@163．C o／I r l 治疗U PJO的新选择。

2007年7月一2009年6月，我院对
37例U PJ O患者施行。

肾盂成形术，其中20例采用后腹腔镜术式，17例采用开放途径手术，现将这两种治疗手段的柑关情况比较报告如下。

1资料与方法
1．1一般资料本组共37例。

男22例，女15例；年龄17—
54岁，平均33岁。

左侧16例，右侧21例。

9例合并有同侧肾盂结石；所有患者均有不同程度患侧腰部疼痛病史，
病程1～24个月，平均10个月。

术前B超检查均具有不同程度’肾积水所有患者术前行尿路平片+肾盂静脉造影检查(I V U)、逆行肾盂输尿管造影或磁共振水成像(M R U)检查，证雪：肾盂输尿管连接部梗阻。

术前患者。

肾功能均正常。

1．2手术方法
1．2．1后腹腔镜术式采用气管插管全身麻醉，健侧卧位。

于腋后线12肋缘下作一1．5cm竖切口(A点)，血管钳交叉钝性分离至腰背筋膜e切开腰背筋膜，手指伸人腹膜后间隙作钝性分离，并将腹膜往腹侧中线方向推移。

置人自制带导管的气囊，注气体约400—800m l，维持5m i n，排气后拔出气囊。

伸人手指引导在腋前线12肋下缘(B 点)和髂嵴上缘2cm(C点)分别置人t r ocar，C点处置入30。

腹腔镜，A点置人t r ocar，充C02压力达10～13m m H g (1m m H g=0．133kPa)。

适当清除腹膜后脂肪，在腰大肌内侧用超声刀切开肾周筋膜，靠近腰大肌内侧找到输尿管，向上分离出肾盂输尿管交接处、肾盂、肾下极。

弧形剪开肾盂，使肾盂13成喇叭状。

保持肾盂内侧部分不全离断。

剪开狭窄部以下0．5一l cm正常输尿管，继续保持内侧部分不全离断。

输尿管远端向下纵行切开0．3—0．5cm。

可吸收线将肾盂瓣下角与输尿管纵切处最低位缝合。

离断输尿管，裁剪肾盂，去除。

肾盂输尿管连接部狭窄段和部分扩张肾盂。

缝合输尿管断端与肾盂全层，先连续吻合后壁，不剪断缝线继续缝合多余的肾盂瓣口，自未缝合的前壁放置双J管，再问断吻合前壁。

术区冲洗，关闭气腹，观察创面无出血。

腹膜后留置引流管，关闭切口并保留导尿。

1．2．2开放术式腰硬联合麻醉2例，气管插管全身麻醉15例，健侧卧位。

取第11肋或12肋下腰部切12110一12 cm，逐层切开至腹膜后腔。

于腰大肌内侧剪开肾周筋膜，找到肾脏及输尿管，游离肾脏中下部、肾盂及输尿管上段。

充分显露肾盂输尿管连接部，注意避免损伤异位肾血管。

狭窄近端斜行离断肾盂，切除狭窄段输尿管，输尿管断端一侧切开约0．3—0．5cm，呈V形，肾盂瓣下角与输尿管切口最低点缝合，肾盂瓣上角与输尿管切开对侧中点缝合。

间断缝合肾盂输尿管，并置人双J管。

吻合口旁放置腹膜后引流管，关闭切13并保留导尿。

1．3术后处理术后常规应用抗生素预防感染；一般术后1周拔除导尿管，若引流管渗液无增多，予以隔天拔除；后腹腔镜组切口术后7—9d拆线，开放组切口术后8—10d 拆线。

术后6—8周拔除双J管。

术后每隔3个月复查B 超k6个月复查K U B+Ⅳu。

1．4统计学方法两组样本资料采用均数±标准差(i±s)表示，采用t、x2检验。

P<0．05为有统计学意义。

2结果
两组手术均取得成功，基本无输血，无严重并发症发
生。

37例中，肾盂输尿管连接部异位血管压迫2例，束带牵拉l例，。

肾下垂1例，9例合并有移行处结石，术中术后情况详见表1、2。

两组各有1例出现尿漏，经后腹腔引流及留置尿管等非手术治疗后愈合。

后腹腔镜组术后随访6—35个月(平均18个月)，无结石残留及复发，除2例积水症状未减轻，其余患者肾积水均有不同程度减轻，其中1例经+Ⅳu证实吻合E l再狭窄。

开放组术后随访5—35个月(平均17个月)，发现l例积水无改善，吻合口无狭窄，无结石残留，术后12例出现腰部感觉异常。

表1两组手术情况比较
表2两组术后并发症及肾积水情况比较
组别倒散1函r]西否石i曩磊堡砸瓣
后腹腔镜组20111
开放组171012
P值>0．05>0．05《0．01
3讨论
离断性肾盂成形术是治疗uPJO的主要方法，传统主要以开放途径治疗，开放手术效果确切，术后能最大限度解除梗阻及保护患肾功能，但手术创伤大，出血多，术后疼痛明显，住院时间长，腰部切口瘢痕影响美观。

随着腹腔镜的广泛应用，泌尿外科微创手术发展迅速，后腹腔镜肾盂成形术越来越多的用于临床，诸多学者已使用腹腔镜进行了各种肾盂成形术，其成功率和远期效果与开放手术相当，而手’创伤明显减少，患者康复快，对劳动的影响小心。

3]。

本研究对采取两种术式治疗U PJO情况进行比较，术后积水有不同程度的减轻，无严重并发症，效果理想，提示腹腔镜与开放手术效果相当。

腹腔镜组患者的术中出血量、术后止痛剂用量、术后腰部感觉异常和住院时间都较开放组少，两组差异有统计学意义。

李宏召等H’报道后腹腔镜手术时间略长于开放手术，本研究开放组手术时间在130r ai n左右，而腹腔组手术时间在181r ai n左右．尤其是开展该技术初期，时间更长。

主要因为初期后腹腔镜操作不熟练，尤其表现在后腹腔内缝合技术及缺乏一定的手术技巧上。

有作者报道随着手术熟练程度的提高，腹腔镜肾盂成形术已接近甚至短于开放手术”J。

尽管后腔镜途径因具有内镜及腹腔镜等微刨的优点而被认为是uPJ0优先选择，但仍然有一定的争议，这些争议主要围绕在后腹腔的狭小空间、操作角度的限制、不习惯的解剖视野及后腹腔技术存在无法避免的学习曲线等
一解一
水一无一
喾‰
面№】。

因此手术的成功除了需要有熟练的腹腔镜操作技术外还需有一定的手术技巧。

我们的体会是：(1)开放性手术的适应证较后腹腔镜广，几乎对所有的uPJ0都适合。

后腹腔镜途径因限制因数较多，适合肾外形肾孟的患者，对于积水不严重的肾内型肾盂手术难度大。

(2)自制气囊需在后腹腔维持5r ai n，既可以充分扩张后腹腔，又可以对渗血压迫，保持后腹腔视野清晰。

(3)沿输尿管向上分离出肾盂输尿管连接部比较容易，能减少出血，少剥离输尿管周围组织，保持血供，促进吻合口愈合。

不影响手术的情况下对肾窦处尽量减少分离，减少渗血。

(4)只需分离出肾下极，在气腹压力下，肾脏可被牵拉至内上方，更好的暴露肾盂输尿管连接部。

(5)遇横跨于肾盂输尿管连接部的迷走血管，可先钳夹观察肾脏血供，无较大面积缺血，可切断迷走血管，如果缺血面积较大则充分游离后保留；如遇肾盂输尿管连接部被其后面的变异血管向前抬起，可充分游离血管，离断肾盂输尿管连接部，将变异血管往高位牵开，并在其后下位行肾盂成形术。

(6)剪开肾盂及输尿管时保持内侧部分暂不离断，待肾盂下角与狭窄远端输尿管最低位缝合后再离断，这样既可避免输尿管扭转，又可降低吻合难度。

(7)留置双J管是重要步骤，放置方法较多，我们采用的是取一端开的双J管在介入导丝的支撑下通过吸引器到达吻合121处，到达后回退部分导丝，使双J管远端自然成J形，与输尿管方向一致，去除角度因素，放人后导丝送回顶端，推送双J管至膀胱，继续推送双J管距肾盂端双J管末端约0．5cm处弯钳夹住，退出导丝及吸引器，弯钳送双J管达肾孟。

(8)吻合后将先前分离的脂肪固定回原位，恢复自然解剖，又可减少尿漏。

(9)术中如果出现腹膜破裂，在影响操作的情况下，止血纱布贴于腹膜破口是一种关闭愎膜的简便方法。

随着腹腔镜手术的广泛开展，后腹腔镜技术日益熟练，一些技术难点的解决及适当手术技巧的应用，后腹腔镜肾盂形成术已不再是难点，对于已经取得一定成形手术经验的术者，可代替开放手术在临床推广应用。

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(收稿日期：2010-03-01)
蛇莓草外敷治疗毒虫伤31例
高良东(解放军94940部队卫生队，江西九江332100)
关键词：蛇莓；蛇咬伤；昆虫蜇伤
中图分类号：R757
蛇莓，又名蛇果草，为蔷薇科多年生草本植物，全草可入药。

笔者自2000年以来，用蛇莓草外敷治疗毒虫伤31例，收到满意效果，报告如下。

1临床资料
1．1一般资料3l例中男25例，女6例，年龄18—42岁。

其中蝮蛇咬伤3例，蜈蚣蜇伤9例，马蜂蜇伤19例。

受伤局部均有红肿热痛表现。

l，2治疗法取新鲜蛇莓全草适量，洗净，捣烂如泥，
研究摘手匣
敷于红肿部位(以略大于红肿范围为宣)，用干净纱布包扎，药泥于后再换。

1．3治疗结果本组用药后疼痛和灼热感均立即消失。

一般3—5h红肿消退，最长12h后局部症状完全消失。

2讨论
人被毒虫咬伤或蜇伤后，毒虫的毒液从伤口进入人体内，引起局部肿痛及全身反应。

蛇莓性寒，味甘苦，有清热解毒及散结的功效。

用蛇莓草外敷治疗毒虫伤，能有效地中和毒素，消除肿痛。

虼莓茎细长，叶互生，有长叶柄，复叶。

全株有白毛。

《本草纲目》记载：“此物就地引细蔓，节节生根，每枝三叶，叶有齿刻。

四、五月开小黄花，五出，结实鲜红，状似覆盆”。

“田野道旁处处有之”。

因其在我国分布广泛，使用经济方便，疗效迅速可靠，适于广大基层应用。

(收稿日期：2010-03-08)。