如何填写合格的影像检查申请单概要
X线检查申请单
X线检查申请单引言概述：X线检查是一种常见的医学影像检查方法，可以帮助医生诊断和治疗各种疾病。
在进行X线检查之前，医生通常会填写一份X线检查申请单，以确保检查的准确性和有效性。
本文将详细介绍X线检查申请单的内容和作用。
一、患者信息1.1 患者姓名、性别、年龄：X线检查申请单上通常会记录患者的基本信息，包括姓名、性别和年龄，以确保检查结果与患者信息匹配。
1.2 联系方式：除了基本信息外，申请单还会记录患者的联系方式，便于医院通知患者检查结果或其他相关信息。
1.3 就诊医生：申请单上还会注明患者的就诊医生，以便医生了解患者的病情和需求。
二、检查部位和目的2.1 检查部位：申请单会明确记录需要进行X线检查的部位，如头部、胸部、腹部等，以便医生准确指导检查过程。
2.2 检查目的：申请单上还会注明检查的目的，如排除骨折、观察病变情况等，以帮助医生更好地分析检查结果。
2.3 特殊要求：有些患者可能有特殊情况或需求，申请单会记录这些特殊要求，如孕妇需要避免辐射等，以确保检查过程安全和准确。
三、临床病史和诊断意见3.1 临床病史：申请单上会记录患者的临床病史，包括既往病史、症状描述等，以帮助医生更好地理解患者的病情。
3.2 诊断意见：医生会在申请单上填写诊断意见，指导X线检查的方向和重点，以帮助技师更好地进行检查。
3.3 重点关注部位：有些患者可能有特定部位需要重点关注，申请单会明确记录这些部位，以确保检查结果准确。
四、医生签名和日期4.1 医生签名：申请单上会有医生的签名，表示医生对检查的必要性和准确性负责。
4.2 日期：申请单上还会记录填写日期，以确保检查及时进行并及时处理检查结果。
4.3 医院信息：申请单上还会包含医院的名称、地址和联系方式，方便患者在需要时联系医院。
五、注意事项5.1 辐射安全：X线检查是一种辐射检查方法，申请单会提醒患者注意辐射安全，如孕妇应避免X线检查。
5.2 饮食禁忌：有些检查需要空腹或特定饮食禁忌，申请单会提醒患者注意这些要求。
影像检查临床申请单的规范书写
影像检查临床申请单的规范书写医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助检查，要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单，使有关医技科室明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。
我们发现在平时工作当中,临床医生往往由于病号多、工作忙碌而忽略填写申请单的重要性,表现为：一般项目填写不全（如住院号、门诊号、病区、床号等）、临床病史填写不全或出现空项、有以往影像学检查结果但不填写、实验室检查经常空项、无临床诊断等。
影像科总结了以下几点,供临床医生参考：1、书写申请单的字迹一定要清晰。
让人看后对申请单的内容一目了然，而不会模棱两可，似是而非，避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。
2、对申请单所列病人一般信息应该没有缺项而且准确无误地填写。
一些疾病的诊断跟性别、年龄、职业等有很大关系，如果这些内容填写不全面，往往会影响诊断结果。
医院PACS系统马上就要启用，如果病人姓名不对，病人以前的影像资料就不能查询，就不能进行前后对比。
3、对病人的概要病史应该抓住重点,有的放失。
该写的体格检查应该如实地反映在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。
要求围绕检查的目的和部位重点、简明、扼要地描写，如：申请胸部外伤病人CT扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?有时还见到住院病人早已入院多日，但申请单上仍然写着“因某某症状入院某小时”等。
可以说,影像学诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的,有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断。
4、对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。
5、对检查部位、目的这一项,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚，并且要求准确详细。
影像检查临床申请单的规范书写
影像检查临床申请单的规范书写医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助检查，要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单，使有关医技科室明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，从而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。
我们发现在平时工作当中,临床医生往往由于病号多、工作忙碌而忽略填写申请单的重要性,表现为：一般项目填写不全（如住院号、门诊号、病区、床号等）、临床病史填写不全或出现空项、有以往影像学检查结果但不填写、实验室检查经常空项、无临床诊断等。
影像科总结了以下几点,供临床医生参考：1、书写申请单的字迹一定要清晰。
让人看后对申请单的内容一目了然，而不会模棱两可，似是而非，避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。
2、对申请单所列病人一般信息应该没有缺项而且准确无误地填写。
一些疾病的诊断跟性别、年龄、职业等有很大关系，如果这些内容填写不全面，往往会影响诊断结果。
医院PACS系统马上就要启用，如果病人姓名不对，病人以前的影像资料就不能查询，就不能进行前后对比。
3、对病人的概要病史应该抓住重点,有的放失。
该写的体格检查应该如实地反映在申请单上,与疾病有关的既往病史也应该如实填写。
要求围绕检查的目的和部位重点、简明、扼要地描写，如：申请胸部外伤病人CT扫描时，应在重点描述肺部的症状和体征同时，对外伤病人应该有相对明确的临床体表定位,至少是应该定位到伤及到左边还是右边还是哪一侧为主?大致是第几肋骨有压疼或怀疑骨折?有时还见到住院病人早已入院多日，但申请单上仍然写着“因某某症状入院某小时”等。
可以说,影像学诊断结果与临床医生提供的信息是密切相关的,有时候临床的一些信息可以左右我们的诊断。
4、对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给医技科室诊断提供更多的相关信息。
5、对检查部位、目的这一项,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内容写清楚，并且要求准确详细。
最新影像申请单的书写及各种常规检查的准备要求-药学医学精品资料
（十）肝动脉造影化疗栓塞术（TACE） 技术要点： 1、掌握好适应症及禁忌症 （1）适应症：①原发或转移性肝癌，因各种 原因失去手术机会或不愿做手术者、无肝 肾功能严重障碍、无门脉主干完全阻塞者， 肿瘤占据率小于70%；②作为手术切除前的 准备；③肝脏肿瘤未能完全切除者；④肝 癌破裂出血；
Ⅱ、各种检查前的准备
一般要求为： 1、生命体征要求稳定； 2、去掉一切影响检查质量及诊断的体外饰物、 衣物； 3、处理必要的伤口； 4、特殊情况情况由临床医师协同前往。
下面分系统进行简要介绍：
一、神经和五官（略）
二、呼吸系统 （一）正侧位胸片（必要时加照斜位片及 切线位片等） 技术要点：①训练呼吸屏气②距离正位 180CM，侧位大于100CM③中心点对准第六 胸椎水平、肩胛骨移出肺外
（九）ERCP（经内镜逆行胰胆管造影）
技术要点： 1、严把禁忌症（急性胰腺炎、病毒性肝炎、胃肠道 内镜的禁忌症，急性肠道感染等）； 2、作药物、器械等术前准备； 3、充分了解病史及体检； 4、正确掌握插管技术及注药时间（找到十二指肠乳 突后静注654-2的20mg或胰高血糖素） 5、注意各种体位摄片观察。
3、小肠钡灌检查（单、双）
技术要点： ①把握适应症、禁忌症； ②准备好相关器械及药物(不同浓度的钡剂,单为 0.18-0.20g/ml,1000-2000ml;双为 0.50g/ml,2000ml),病人也做准备(禁食) ③注插管轻柔,注气、注钡缓慢，跟踪观察； ④旋转不同体位、 点 片,力求拍摄小肠各段 。
（三）急诊结肠钡灌或气灌
技术要点： 1、严格适应症及禁忌症（48小时以外的肠套叠禁 用，疑有穿孔和肠坏死者禁用）； 2、小儿可用气体； 3、急诊时可用开塞路或低位洗肠，可不用肠道准备； 4、压力不可太高（ 用低压，注意灌肠筒的高度； 一般不主张用灌肠器）； 5、肠套叠病人要注意配合手法，直到肠套叠X线征 象及患者症状体征完消失后再观察2-3时。
X线检查申请单 (2)
X线检查申请单标题：X线检查申请单引言概述：X线检查是一种常见的医学诊断方法，通过使用X射线辐射，医生可以观察和诊断人体内部的病变。
为了确保检查的准确性和安全性，医生通常会填写X线检查申请单。
本文将详细介绍X线检查申请单的内容和重要性。
正文内容：1. 患者信息1.1 患者姓名和性别：X线检查申请单首先需要填写患者的姓名和性别，以确保检查结果能够准确地与患者对应。
1.2 年龄和身高体重：年龄和身高体重等信息对于确定适当的检查参数和辐射剂量非常重要。
2. 临床信息2.1 主要症状：填写患者的主要症状有助于医生了解需要进行的具体检查项目。
2.2 病史和过敏史：了解患者的病史和过敏史可以帮助医生评估风险，并采取相应的措施，以确保检查的安全性。
2.3 临床诊断和疑点：填写临床诊断和疑点有助于医生明确检查的目的和重点。
3. 检查部位和类型3.1 检查部位：根据患者的症状和临床需要，填写需要进行X线检查的具体部位，例如头部、胸部、腹部等。
3.2 检查类型：根据医生的判断，选择适当的检查类型，例如正位、斜位、侧位等，以获得更全面和准确的诊断结果。
4. 特殊要求和注意事项4.1 特殊要求：如果患者有特殊需求，例如孕妇需要避免辐射，或者患者需要进行特殊的检查准备，如服用造影剂等，都需要在申请单中明确说明。
4.2 注意事项：填写注意事项可以提醒医生在检查过程中需要特别注意的事项，如患者的体位、呼吸状态等。
5. 签名和日期5.1 医生签名：医生需要在申请单上签名，以表明该检查是经过医生判断和决定的。
5.2 日期：填写申请单的日期，有助于医生和其他相关人员了解检查的时间顺序和紧急程度。
总结：X线检查申请单是确保X线检查准确性和安全性的重要文件。
通过填写患者信息、临床信息、检查部位和类型、特殊要求和注意事项等内容，医生能够准确指导和安排X线检查。
同时，医生签名和日期的填写也是对检查结果和责任的明确标示。
只有充分填写X线检查申请单，医生才能更好地进行诊断和治疗，为患者提供更好的医疗服务。
X线检查申请单
X线检查申请单引言概述：X线检查申请单是医疗机构中常见的一种申请单，用于医生向放射科医生申请X线检查。
该申请单承载着医生对患者病情的判断和对检查要求的描述，对于确保患者的安全和检查结果的准确性至关重要。
本文将从四个方面详细介绍X线检查申请单的内容和作用。
一、患者信息1.1 患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号等，这些信息是申请单的基本内容，用于确认患者的身份和建立病历档案。
1.2 病情描述：医生需要详细描述患者的症状、疼痛部位、持续时间等病情信息，这有助于放射科医生更好地了解患者的病情，从而制定更合适的检查方案。
1.3 既往病史：医生还应在申请单上记录患者的既往病史，如手术史、过敏史等，这些信息对于判断患者是否适合进行X线检查以及选择合适的检查方法都具有重要意义。
二、检查部位和目的2.1 检查部位：医生需要明确指出需要进行X线检查的具体部位，如头颅、胸部、腹部等，这有助于放射科医生准确定位和调整设备参数。
2.2 检查目的：医生应描述需要进行X线检查的目的，如排除骨折、观察肿瘤情况等，这有助于放射科医生根据目的选择合适的检查方法和技术。
2.3 特殊要求：在某些情况下，医生可能需要提出特殊的检查要求，如需要使用对比剂、特殊体位等，这些要求应在申请单上明确标注，以便放射科医生进行相应的准备工作。
三、检查时间和医生签名3.1 检查时间：医生需要在申请单上填写检查时间，这有助于医院安排检查的顺序和预约患者，以减少患者等待时间。
3.2 医生签名：医生在填写完申请单后需要在指定位置签名确认，这是对检查要求的认可和对患者病情的负责，也是医生与放射科医生之间的沟通和协作的重要环节。
四、注意事项和安全措施4.1 注意事项：医生可以在申请单上提醒患者注意事项，如需要空腹检查、避免穿戴金属物品等，这有助于患者正确理解和遵守检查准备要求。
4.2 安全措施：医生需要在申请单上指明放射科医生应采取的安全措施，如使用辐射防护措施、减少辐射剂量等，以确保患者在检查过程中的安全。
X线检查申请单
X线检查申请单
标题：X线检查申请单
引言概述：
X线检查申请单是医疗机构中用于申请和记录X线检查的重要文档。
它包含了患者的基本信息、检查部位、检查目的等重要内容。
本文将从五个方面详细介绍X线检查申请单的内容和作用。
一、患者基本信息
1.1 患者姓名和身份信息
1.2 患者年龄和性别
1.3 患者联系方式
二、检查部位和方法
2.1 检查部位的具体描述
2.2 检查方法的选择和说明
2.3 特殊要求或注意事项
三、检查目的和临床症状
3.1 检查目的的明确描述
3.2 临床症状的详细记录
3.3 相关病史或其他检查结果
四、医生诊断和建议
4.1 医生对患者的初步诊断
4.2 对检查结果的预期和解读要求
4.3 针对检查结果的治疗建议或后续处理
五、医生签名和日期
5.1 医生签名和职称
5.2 签名日期和时间
5.3 医生联系方式（可选）
X线检查申请单的内容和格式应该准确无误地记录患者的基本信息，明确检查部位和方法，描述检查目的和临床症状，提供医生诊断和建议，并由医生签名和标注日期。
这样的申请单有助于医疗机构准确了解患者的病情和需求，为患者提供个性化的医疗服务。
总结：
X线检查申请单是医疗机构中必不可少的文档，它记录了患者的基本信息、检查部位、检查目的等重要内容。
通过准确填写和使用X线检查申请单，医生能够更好地了解患者的病情，为患者提供准确的诊断和治疗建议。
同时，这也是医疗机构管理和沟通的重要工具，有助于提高医疗服务的质量和效率。
因此，在医疗实践中，我们应该重视并正确使用X线检查申请单。
影像科申请单书写规范
肥城市安驾庄镇卫生院 桑德胜
医学发展到今天，已经越来越离不开各种辅助科室检查。
要进行这些辅助检查，临床医生就必须开出各种申请单，开好这些申请单， 使放射科医师明确临床医生检查的目的和要求，了解病人的相关信息，也就 是说申请放射检查的目的是什么?或者说需要放射科帮助你解决什么问题?从 而提供准确、可靠、有效的检查信息，这对于疾病的诊断和治疗大有裨益。
谢谢大家！
有些病变的诊断标准是“双标准”，即临床标准和影像标准在很多情况下是 不一样的。
希望临床医师能认真填写影像检查申请单中的每一项内容，同时放射科医 师更需加强与临床医师的经常性、多方面的沟通与交流，知道临床需要我们 做什么。只有这样，放射科才能更好的为临床相关科室服务，从而达到共同 提高诊断水平的最终目的。
申请单的书写不规范的危害
• 申请单的书写不规范，会给放射科医生的检查诊断造成不必要的麻烦和 误导，甚至引起误诊、漏诊。更有甚者，可能引发不必要的医疗纠纷。
放射科总结了以下几点,供临床医生参考：
、书写申请单的字迹一定要清晰。让人看后对申请单的内容一目了然， 避免因“误读”而影响影像诊断结果，造成一些不必要的纠纷。 、对申请单所列病人一般信息应该全面而且准确无误地填写。一些疾病 的诊断跟性别、年龄、职业史等有很大关系，如果这些内容填写不全面， 往往会直接影响诊断结果。
、对申请单的临床诊断这一项,除了写目前病历上所写诊断的同时，还可将高 度怀疑的诊断也写上，并在其后面加上“？”，这样会给放射科诊断提供更 多的相关信息。
、对检查部位和目的填写,是整个申请单的关键内容，因此，一定要将这些内 容写清楚并且要求准确详细。比如颈椎、胸椎、腰椎的检查最好要写明是椎 体还是椎间盘（因扫描方式不一样），并大致注明你想除外是哪几个椎体或 椎间盘的病变，这样就会更有针对性。
影像申请单的书写及各种常规检查的准备要求
（四）泌尿系逆行造影
技术要点： 1、严把禁忌症，减少并发症； 2、作好相关准备（病人、器械）； 3、动作轻柔、准确，注入造影剂时压力不 可太高； 4、摄片时要观察满意后再拔管，术后预防 出血及感染。
七、泌尿系血管造影检查及治疗
（一）腹主动脉选择性肾动脉造影加肾动 脉扩张术或部分栓塞术 主要技术要点： 1、主要适应症：①肾血管性疾病②肾萎缩 的原因③肾积水估计肾实质损害程度和 功能情况④肾外伤对肾实质及肾血管损 伤的程度和范围估计⑤肾大量出血⑥了 解肾外侧支循环情况⑦肾肿瘤性病变；
（三）心脏大血管MRI检查
技术要点： 1、严把适应症和禁忌症； 2、病人的准备及注意事项； 3、成象序列要求特殊（设备也要求特殊）、 T1WI质子密度加权和T2WI（心电门控）.
四、心脏大血管CT
技术要求： 1、适应症为禁忌症； 2、做好病人准备及注意事项； 3、增强扫描时应严把时像； 4、应切实观察病情变化。
（四）双对比结肠钡剂灌肠
主要技术要点： 1、掌握好适应症及禁忌症； 2、作好各种准备（肠道清洁，钡剂0.70.89g/ml,1000ml+气体1000ml左右，肠 管扩张达5CM停止）； 3、注转动体位，均匀涂布后分段点片； 4、注意检查时不应起15min，否则钡剂易 龟裂。
（五）口服法消化道系统钡餐
2、直肠CT检查 主要技术要点： ①掌握好适应症和禁忌症；②作好术前准备（清 洁肠道、女性阴道填塞，术前直肠注入温水 1000-1500ML，检查前10分钟肌注654-2 20ML， 并且检查前禁食6h，充盈膀胱）；③定位准确， 根据病情可否选用不同窗宽窗位察；④增强扫 描时应作好过敏试验并术后观察0.5-4h。 （十三）消化系MRI检查（略）
③做好相关术前准备（病人准备和器械准 备），在用顺铂类药应做术前水化； ④谨慎操作，尽量超选，酌情栓塞； ⑤交代病人注意术后事项。
影像报告单书写规范
影像报告单书写规范一份规范化的影像诊断报告应当包括以下内容（C T、MRI检查报告单书写要求）：1．一般项目：逐项填写姓名、性别、年龄、检查号、门诊号、住院号、申请科室、报告日期等。
2．检查项目：扫描部位、扫描方式或序列（如CT横断扫描、冠状扫描，MRI所用序列）、增强扫描（造影方法、造影剂种类、浓度和剂量）等。
3．描写内容：在全面观察基础上，分清主次，按顺序描述异常所见。
重点突出地描写平扫所见，叙述病变的部位、范围、大小、数目、形态、密度或各序列信号、边缘及其对周围结构的影响，与诊断有关的阴性结果应加以说明。
4．增强扫描：描述增强后正常结构及病变的变化情况，描述异常强化的时期、有无、程度、类型、持续时间等形态改变及动态变化。
5．复查照片：应和以前照片对比，描述病变变化，如病变扩大、缩小、增多、减少、好转、进展等，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并予以更正。
6．诊断意见：以C T、MRI表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查、综合分析、逻辑推理，客观地提出诊断意见。
可分发下几种情况：（1）肯定性诊断意见：具有典型的CT、MRI表现与临床表现时,提出正常或某种病等。
（2）参考性诊断意见：病变肯定，但缺乏某种疾病的典型特征，可提出多种疾病的可能性或以某一疾病为主，提出动态观察建议或需结合其他方面材料定性，临床表现典型时，亦可符合于临床诊断。
（3）建议性诊断意见：病变肯定，且具备某种疾病特征，但临床表现不典型，应不排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。
（4）可疑病变诊断意见：不能肯定的可疑病变,应说明原因,并提出进一步检查或隔期复查的意见。
7．报告医师签名：住院医师的报告单，经执业医师及主治医师以上人员复核后双人签发，急诊除外。
注：①字迹要清楚，用字要规范，文字简明通顺，描述客观，诊断意见明确。
②报告单一式两份（打印或复写），一份报告单及胶片交病人或家属，并签名；另一份报告单及申请单由科室存档。
如何填写合格影像检查申请单
XXX人民医院
3、使用他人就诊卡开申请单
很多医师为了方便患者，使用他人就诊卡为其开检查申请单， 这样做的后果比不填写申请单更为严重。多数疾病都与年龄或者性别 有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性 变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出 现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上 为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外， 脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比 荒谬。更把自己和同事置于险地。
（3）、急诊患者，就诊医生确实没有时间填写申请单的，可以在 便条上书写病人简单情况，主要是写明检查部位，这样有利于影像科 医生启动绿色通道，在病人手续不到位的情况下为患者进行检查，而 且可以有效地避免遗漏某项检查或者重复检查。在患者手续办理完毕 后，当班医生在补下医嘱的同时，再完整填写申请单即可。
XXX人民医院
1、患者信息（PACS）
2、主诉 3、症状和体征 4、临床诊断 5、相关的辅助检查 6、相关的既往史 7、检查部位
XXX人民医院
XXX人民医院
二、申请单中出现的问题
1、不填写申请单
日常工作中，发现我们很多临床医师由于各种原因不填写申请 单，如需要诊治的病人过多，或者操作电脑存在困难等，但是这样会 给患者检查带来很多潜在风险。例如在外伤胸部CT检查中，肋骨骨 折情况是需要重点观察的。但是内科胸部CT检查，肺部情况是观察 重点，侧重点完全不同，而且胸部CT扫描中，外伤与内科患者扫描 的范围不同。技师盲目地扩大扫描范围会给患者带来一定程度的放射 危害。
（5）、每月对申请单的抽查情况，质控小组会形成书面报告发送 至全院工作站，各科室可以根据自己的实际情况制定相应的措施，更 好地提高影像检查申请单的书写质量。本着客观、公平、公正的原则， 质控小组会将所有抽查的申请单影像编号记录在册，供临床医师查阅、 申诉。
医院拍片申请书范文模板
医院拍片申请书尊敬的医院领导：您好！我是本医院的一名患者，因近期身体出现不适，经过初步诊断需要进行影像学检查，以便更加准确地确定病情。
因此，我特此向贵医院提交拍片申请。
一、患者基本信息1. 姓名：XXX2. 性别：XXX3. 年龄：XXX4. 身份证号：XXX5. 联系方式：XXX6. 就诊科室：XXX7. 就诊医生：XXX二、申请拍片原因近期，我出现了XXX（具体症状，如：咳嗽、胸痛、关节肿痛等）不适，对日常生活造成了严重影响。
在就诊过程中，医生建议进行影像学检查，以明确病因，便于制定合适的治疗方案。
根据医生的建议，我需要进行XXX（具体检查项目，如：X 光片、CT、MRI等）检查。
三、拍片申请内容1. 申请检查项目：XXX2. 检查部位：XXX3. 检查日期：XXX4. 检查地点：XXX5. 特殊要求：XXX（如有）四、患者承诺1. 本人保证所提供的信息真实有效，如有隐瞒或虚报，愿意承担相应法律责任。
2. 本人同意进行影像学检查，并愿意承担检查过程中可能出现的并发症风险。
3. 本人承诺在检查过程中，遵循医生的指导，配合完成检查。
五、申请理由1. 为了明确病因，有针对性地进行治疗，提高治疗效果。
2. 为了减轻病痛，改善生活质量，尽快恢复正常生活和工作。
3. 为了遵循医生的建议，积极配合医院进行检查，确保诊断准确。
在此，我恳请医院领导审批我的拍片申请，希望贵医院能够在工作繁忙的情况下，给予我方便，为我提供及时、准确的诊断服务。
我将衷心感谢贵医院的关心和帮助，并一定会遵医嘱，积极配合治疗，争取早日康复。
此致敬礼！患者签名：XXX申请日期：XXX注意事项：1. 请根据实际情况填写患者基本信息、申请拍片原因、拍片申请内容等。
2. 申请书需由患者本人签名，并注明申请日期。
3. 如有特殊要求，请在申请书中详细说明。
以上内容仅供参考，具体模板请根据医院要求进行调整。
希望对您有所帮助！。
最新 影像学检查申请单的书写技巧
CTA、胸主动脉CTA
床旁摄影的一些注意事项
➢ 基本原则：非必须不建议床旁摄影 ➢ 特点：
照片分辨力差，影响诊断 患者配合差，易出现照片不合格 防护差，患者、不能移动的同室人员、操作者
超声
肺炎、脓胸 CT平扫
超声
淋巴瘤胸膜外侵犯
CT增强
消化系统 影像学方法的选择
急腹症（观察胃肠道穿孔、肠梗阻）
腹透 立位腹平片
气腹、肠梗阻
胃肠道：一般原则
X线钡剂造影 CT平扫 CT增强
➢ 良性消化性溃疡、功能性病变： X线钡剂造影基本能满足诊断需要
➢ 肿瘤、脓肿等： 在X线钡剂造影的基础上，必须做 CT
➢ MRI： 平扫、增强、DWI（弥散加权成像）、 MRA（磁共振动脉造影，增强/不增强）、 MRV （磁共振静脉造影） 、MRCP（磁共 振胰胆管成像）
需要注意的几个检查项目
➢ 颅底CT平扫+重建，建议少开 ➢ 头颅CT平扫+重建，重建意义小 ➢ 颈部与颈椎概念不同 ➢ 骨盆与盆腔观察侧重点不同 ➢ 腹部一般指上腹部，阑尾炎：下腹部 ➢ 磁共振扫描范围小，最好注明要检查的器官（肾上腺
➢ 主要问题：无临床表现描述 ➢ 其他问题
基本信息有误 临床描述过于简单 无初步诊断倾向，不填写其他检查结果 检查部位和检查项目欠合理 床旁检查适应症控制不佳
不合格的申请单
不合格的申请单
不合格的 申请单
1. 一 般 项 目
CT MRI 平片
基本要求
➢ 能辨认 ➢ 姓名、性别、年龄绝对准确 ➢ 病例号、原有影像检查号，应准确填写 ➢ 科别/病区必须填写 ➢ 门诊申请单尽量留下联系方式
医院影像资料申请书范文
医院影像资料申请书范文申请人：XXX医院影像科联系电话：XXX-XXXXXXX尊敬的影像科负责人：您好！本人系XXX医院的一名医生，现申请获取患者的影像资料。
在此，特向贵科提出资料申请，并承诺严格按照相关法律法规和医院的规定进行保密和使用。
一、申请患者基本信息：患者姓名：XXX患者性别：男/女患者年龄：XX岁住院号/门诊号：XXX二、申请影像资料：1. 影像类别：CT/MRI/X光（请根据实际情况选择，并在下方注明）注：CT为计算机断层扫描，MRI为核磁共振成像，X光为常规放射性检查。
2. 影像日期：XXXX年XX月XX日（请填写具体影像拍摄日期）3. 影像部位：（请填写需要获取的影像资料的具体部位，如胸部/脑部等）4. 其他特殊要求：（如有特殊要求，请填写在此处）三、申请原因及用途：（在此描述申请影像资料的具体原因和用途，需要说明清楚并合理）四、承诺：本人郑重承诺，严格遵守国家法律法规和医院相关政策，对申请获得的影像资料保密并合理使用，不私自传播、外泄或用于非医疗目的。
如有违反，愿意承担相应法律责任。
五、申请人信息：申请人姓名：XXX申请人职务：XXX医院医生联系电话：XXX-XXXXXXX邮箱地址：*************以上所提申请内容，我已详细阐述，并保证其真实性。
希望能够得到贵科的支持与配合，在合法、安全、方便的前提下协助提供相关影像资料。
感谢贵科对本次申请的关注与支持。
请回复本邮箱或通过上方联系电话告知影像资料提供的可行性及操作流程。
此致，XXX医院影像科。
医院影像资料申请书范文
医院影像资料申请书范文尊敬的医院影像部门：我是来就诊的患者XXX，现在怀疑自己存在某种疾病，需要进行进一步的检查和诊断。
为了尽早明确病因，希望能够对我之前的影像资料进行申请和获取。
以下是我对您的医院影像部门的申请书，请予以审批和配合。
一、患者基本信息姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁身份证号：XXXXXXXXXXXXXXXXXX电话号码：XXXXXXXXXXXX家庭住址：XXXXXXXXXXXXXXXXXXXX二、就诊信息就诊医院：XXX医院就诊科室：XXX科室就诊时间：XX年XX月XX日三、影像资料申请根据我的症状和病情，我怀疑可能患有某种疾病，因此需要获取我在该医院之前的影像资料进行参考和比对。
我希望申请以下影像资料：1. 日期：XX年XX月XX日影像类型：X光片/CT扫描/MRI等检查部位：腹部/头部/胸部等请提供我在该日期进行的相关影像检查资料。
2. 日期：XX年XX月XX日影像类型：X光片/CT扫描/MRI等检查部位：腹部/头部/胸部等请提供我在该日期进行的相关影像检查资料。
...根据我对自己病情的了解和医生的建议，这些影像资料对于诊断和治疗非常关键。
希望贵部门能够尽快申请和提供我所需的影像资料，以便医生能够对我的病情做出准确的判断和治疗方案。
为了提高办事效率，请您提前告知我所需准备的材料和手续，以及需要我支付的费用。
作为患者，我会尽快提供所需的文件和支付相应的费用。
我深信，在贵院专业的医务人员的帮助下，我将能够及早准确地明确我的病情，接受及时的治疗。
非常感谢您的关注和支持。
此致患者签名：____________日期：XX年XX月XX日。
影像学申请表填写要点
影像学申请表填写要点申请影像学诊断需要填写申请表，以便医生对患者进行准确的影像诊断分析。
正确填写申请表可以提高影像诊断的准确性和有效性。
以下是影像学申请表填写的要点。
一、患者基本信息填写1. 姓名：填写患者的真实姓名，确保姓名的准确性，避免填写错误。
2. 性别：填写患者的性别，通常有男、女两个选项。
确保填写准确，以避免造成诊断错误。
3. 年龄：填写患者的年龄，精确到岁，例如：45岁。
注意，如果是儿童患者，可在年龄栏注明具体岁数。
4. 身份证号码：填写患者的身份证号码，确保填写准确，尤其对于需要报销费用的情况非常重要。
二、临床症状描述在影像学申请表中，通常有一栏是用于描述患者的临床症状，这对于医生进行影像诊断非常重要。
在填写症状时，应简明扼要地描述患者的主要症状，如疼痛的部位、性质、程度等，以帮助医生更好地判断和分析疾病。
三、病史填写在影像学申请表中，一般会要求填写患者的病史，包括既往病史、目前疾病的诊断情况等。
在填写病史时，应尽量详实，提供精确的信息，以利于医生进行准确的影像诊断。
四、检查部位描述1. 检查部位：填写希望进行影像学检查的具体部位，例如：头部、胸部、腹部等。
在填写时应该准确明确，避免使用模糊的表述，如“全身”。
2. 检查方向：填写影像学检查时的具体方向，常见的有横切面、矢状面、冠状面等。
根据需要填写具体的方向，以便医生准确指导检查操作。
3. 病变范围：对于已经明确的病变，应填写病变的具体范围，如病变的大小、数量等，有助于医生判断病变的性质和进一步处理。
五、其他要求1. 申请医生信息：填写申请医生的姓名及相关联系方式，以便与医生进行沟通和进一步的诊疗。
2. 签字和日期：填写申请表时，务必在适当位置签字并填写日期，以确保申请表的合法性和时效性。
六、注意事项1. 准确性：填写影像学申请表时，务必保证准确性和完整性，以避免因信息错误而影响影像诊断的准确性。
2. 详实描述：在填写申请表中的各项内容时，应尽量详实描述，以便医生了解病情，进行准确的影像诊断。
放射检查申请单
放射检查申请单引言概述：放射检查申请单是医疗机构用于向放射科提交患者进行放射检查的请求的一种文书。
它包含了患者的基本信息、医生的诊断意见以及所需进行的放射检查项目等内容。
本文将详细介绍放射检查申请单的内容和格式，并分五个部分进行阐述。
一、患者基本信息1.1 患者姓名及性别：在放射检查申请单上，首先应填写患者的姓名和性别，以确保患者身份的准确性。
1.2 年龄和身份证号码：患者的年龄和身份证号码是患者识别的重要信息，填写时应注意核对准确性。
1.3 联系方式：为了方便医护人员与患者联系，申请单上应填写患者的联系电话或其他有效联系方式。
二、医生诊断意见2.1 主要症状和体征：医生在申请单上应详细描述患者的主要症状和体征，以便放射科医师能够更好地了解患者的病情。
2.2 临床诊断：医生需要在申请单上填写患者的临床诊断，包括疾病名称、病因、病情严重程度等信息，以便放射科医师能够针对具体病情进行相应的放射检查。
2.3 既往病史和用药情况：医生在申请单上应详细记录患者的既往病史和用药情况，这对于放射科医师判断患者的放射检查适应症以及选择合适的检查方法非常重要。
三、放射检查项目3.1 检查类型：医生需要在申请单上明确指出所需进行的放射检查类型，如X线检查、CT扫描、核磁共振等。
3.2 检查部位：医生需要具体说明患者需要进行放射检查的部位，如头部、胸部、腹部等，以便放射科医师能够准确设置检查参数。
3.3 检查目的：医生需要在申请单上明确说明进行放射检查的目的，如明确诊断、疾病评估、治疗方案制定等，以便放射科医师能够选择合适的检查方法和技术。
四、辅助检查4.1 实验室检查：医生需要在申请单上列出患者需要进行的实验室检查项目，如血常规、生化指标等，这些检查结果可以为放射科医师提供更全面的诊断依据。
4.2 影像学检查：医生需要在申请单上列出患者已经进行或正在进行的影像学检查项目，如MRI、CT等，这些检查结果可以为放射科医师提供更多的参考信息。
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2、未来很重要，一个人的过去同样重要
患者的病史和相关辅助检查结果非常关键，最好在填写申请单的 时候一并写入。病史主要是指临床医师觉得对此次影像检查有影响的 病史摘要，如肿瘤病人的放化疗史和手术史或者其肿瘤之前检查的变 化情况，对于此次患者影像检查的诊断就非常重要。再比如AIDS病 毒感染史，这对于怀疑卡氏肺囊虫肺炎就非常重要。相关辅助检查主 要是指化验室检查和活检结果，如怀疑肺感染病人的血常规，怀疑肺 动脉栓塞患者的D-二聚体值等。活检结果，如肺部肿瘤穿刺、肾病穿 刺病理，支气管镜、胃镜检查结果等。
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3、沟通的重要性
在日常工作中，因为每位患者的疾病不同，就会存在很多特殊情 况。尽管临床医师非常认真的书写申请单，仍然会与影像医师的要求 之间存在差异。这时候就体现了沟通的重要性，一个电话就可以解决。 比如有时出现某些检查部位不易界定的情形，如果开两个部位的检查 又会增加患者经济负担，不开的话临床医师又不能确定影像科是否会 做到他所怀疑罹患疾病的部位时，就可以在申请单中直接注明你要检 查的部位或者脏器，或者直接一个电话打到检查科室说明你患者的情 况。我们是非常欢迎此类电话的，这样才能彼此沟通，互相进步，更 好地为患者服务。
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4、几点说明
（1）、影像学检查中的一些特殊检查，如“增强CT或磁共振、子 宫输卵管造影等”，对于患者的药物过敏史、肝肾心功能均有明确要 求，这时需要在申请单中予以注明。 （2）、临床诊断、检查部位须与上述病情摘要保持一致。特殊情 况，需检查其他部位排除某些疾病时，一定要在临床诊断下面注明。 这样可以有效地避免错开申请部位的情况。 （3）、急诊患者，就诊医生确实没有时间填写申请单的，可以在 便条上书写病人简单情况，主要是写明检查部位，这样有利于影像科 医生启动绿色通道，在病人手续不到位的情况下为患者进行检查，而 且可以有效地避免遗漏某项检查或者重复检查。在患者手续办理完毕 后，当班医生在补下医嘱的同时，再完整填写申请单即可。
如何填写合格的影像检查申请单
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一、申请单的作用和内容 二、申请单中出现的问题 三、怎样正确填写申请单
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一、申请单的作用和内容
申请单作为一项重要的医疗文书，在患者的影像学检 查中起到至关重要的作用。如果把影像检查诊断报告比作 果实的话，那么申请单就是这颗果实的种子。一份清晰、 详实、严谨的申请单会起到事半功倍的效果。好的申请单 会让影像医师和技师有的放矢，更准确、高效地为患者服 务。这样也会明显减小一些检查和诊断中出现失误的概率， 避免对患者造成伤害以及医疗纠纷的出现。
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1、患者信息（PACS） 2、主诉 3、症状和体征 4、临床诊断 5、相关的辅助检查 6、相关的既往史 7、检查部位
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二、申请单中出现的问题
1、不填写申请单
日常工作中，发现我们很多临床医师由于各种原因不填写申请 单，如需要诊治的病人过多，或者操作电脑存在困难等，但是这样会 给患者检查带来很多潜在风险。例如在外伤胸部CT检查中，肋骨骨 折情况是需要重点观察的。但是内科胸部CT检查，肺部情况是观察 重点，侧重点完全不同，而且胸部CT扫描中，外伤与内科患者扫描 的范围不同。技师盲目地扩大扫描范围会给患者带来一定程度的放射 危害。
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三、怎样正确填写请单
1、尊重事实，简明扼要
书写最好做到严谨、详实、简洁、精炼，按照病人的实际情况仔 细填写，不能编造，也不宜大篇幅的摘抄病历。主诉、症状和体征及 临床诊断必须填写。主诉是对患者病情的高度概括，症状和体征是医 患沟通后对于病情的叙述，临床诊断是根据患者基本情况所给出的初 步诊断。虽然这些诊断未必绝对准确，但是影像技师会根据你填写的 病情和临床诊断确认重点检查的部位、方法，影像医师会根据这些诊 断重点观察图像，排除某些相关疾病的可能性。这样在增加诊断准确 性的同时，也缩短了患者的就诊时间，提高了工作效率。
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（4）、影像学科（放射科、CT室、磁共振室、B超室）成立了申 请单质控小组，每月由质控组长指定日期对申请单的书写情况进行抽 查，抽查标准采取与影像诊断报告质评项目对应的原则（即：每名影 像诊断医师抽取12份报告，此次报告对应的申请单即为抽查的目标）。 依据条目《影像检查申请单质控项目及标准》设置的项目，进行考评。 （5）、每月对申请单的抽查情况，质控小组会形成书面报告发送 至全院工作站，各科室可以根据自己的实际情况制定相应的措施，更 好地提高影像检查申请单的书写质量。本着客观、公平、公正的原则， 质控小组会将所有抽查的申请单影像编号记录在册，供临床医师查阅、 申诉。
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3、使用他人就诊卡开申请单
很多医师为了方便患者，使用他人就诊卡为其开检查申请单， 这样做的后果比不填写申请单更为严重。多数疾病都与年龄或者性别 有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性 变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出 现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上 为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外， 脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比 荒谬。更把自己和同事置于险地。
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（6）、影像检查申请单质控项目及标准
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2、随意填写申请单
随意填写申请单的危害巨大。如有的医师会将病史和临床诊断 一概填写为“查体”，实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术 切除，这需要与患者前片对照，但是这样的是申请单无疑会增加了诊 断的难度，延长患者的就诊时间，而且失去了患者复查的真正意义。 有的医师汉字以字母代替，如外伤写为“ws”，腰腿痛写为“ytt”， 肾结石写为“sjs”，影像医师得仔细分辨，好好研究。这样还好。更 有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于影像检查毫 无意义。