如何填写合格的影像检查申请单概要

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3、使用他人就诊卡开申请单
很多医师为了方便患者，使用他人就诊卡为其开检查申请单， 这样做的后果比不填写申请单更为严重。多数疾病都与年龄或者性别 有直接联系，一个儿童的报告单上写着“脑萎缩”或者“腰椎退行性 变”，一个男性的报告单上写着“卵巢囊肿”，如果因此诊疗错误出 现医疗纠纷，我们会有赢的可能性吗？还有的医师在住院病人医嘱上 为其亲属开检查申请单，省了一点钱，但是却把医院的利益置之度外， 脑出血的病人、胰腺癌的病人竟然在第二天检查就神奇康复了，无比 荒谬。更把自己和同事置于险地。
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（6）、影像检查申请单质控项目及标准
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三、怎样正确填写申请单
1、尊重事实，简明扼要
书写最好做到严谨、详实、简洁、精炼，按照病人的实际情况仔 细填写，不能编造，也不宜大篇幅的摘抄病历。主诉、症状和体征及 临床诊断必须填写。主诉是对患者病情的高度概括，症状和体征是医 患沟通后对于病情的叙述，临床诊断是根据患者基本情况所给出的初 步诊断。虽然这些诊断未必绝对准确，但是影像技师会根据你填写的 病情和临床诊断确认重点检查的部位、方法，影像医师会根据这些诊 断重点观察图像，排除某些相关疾病的可能性。这样在增加诊断准确 性的同时，也缩短了患者的就诊时间，提高了工作效率。
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2、随意填写申请单
随意填写申请单的危害巨大。如有的医师会将病史和临床诊断 一概填写为“查体”，实际患者可能为“肿瘤复查”或已经进行手术 切除，这需要与患者前片对照，但是这样的是申请单无疑会增加了诊 断的难度，延长患者的就诊时间，而且失去了患者复查的真正意义。 有的医师汉字以字母代替，如外伤写为“ws”，腰腿痛写为“ytt”， 肾结石写为“sjs”，影像医师得仔细分辨，好好研究。这样还好。更 有甚者写成“qwer”、或者“asdf” 。这种申请单对于影像检查毫 无意义。
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2、未来很重要，一个人的过去同样重要
患者的病史和相关辅助检查结果非常关键，最好在填写申请单的 时候一并写入。病史主要是指临床医师觉得对此次影像检查有影响的 病史摘要，如肿瘤病人的放化疗史和手术史或者其肿瘤之前检查的变 化情况，对于此次患者影像检查的诊断就非常重要。再比如AIDS病 毒感染史，这对于怀疑卡氏肺囊虫肺炎就非常重要。相关辅助检查主 要是指化验室检查和活检结果，如怀疑肺感染病人的血常规，怀疑肺 动脉栓塞患者的D-二聚体值等。活检结果，如肺部肿瘤穿刺、肾病穿 刺病理，支气管镜、胃镜检查结果等。
如何填写合格的影像检查申请单
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一、申请单的作用和内容 二、申请单中出现的问题 三、怎样正确填写申请单
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一、申请单的作用和内容
申请单作为一项重要的医疗文书，在患者的影像学检 查中起到至关重要的作用。如果把影像检查诊断报告比作 果实的话，那么申请单就是这颗果实的种子。一份清晰、 详实、严谨的申请单会起到事半功倍的效果。好的申请单 会让影像医师和技师有的放矢，更准确、高效地为患者服 务。这样也会明显减小一些检查和诊断中出现失误的概率， 避免对患者造成伤害以及医疗纠纷的出现。
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4、几点说明
（1）、影像学检查中的一些特殊检查，如“增强CT或磁共振、子 宫输卵管造影等”，对于患者的药物过敏史、肝肾心功能均有明确要 求，这时需要在申请单中予以注明。 （2）、临床诊断、检查部位须与上述病情摘要保持一致。特殊情 况，需检查其他部位排除某些疾病时，一定要在临床诊断下面注明。 这样可以有效地避免错开申请部位的情况。 （3）、急诊患者，就诊医生确实没有时间填写申请单的，可以在 便条上书写病人简单情况，主要是写明检查部位，这样有利于影像科 医生启动绿色通道，在病人手续不到位的情况下为患者进行检查，而 且可以有效地避免遗漏某项检查或者重复检查。在患者手续办理完毕 后，当班医生在补下医嘱的同时，再完整填写申请单即可。
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（4）、影像学科（放射科、CT室、磁共振室、B超室）成立了申 请单质控小组，每月由质控组长指定日期对申请单的书写情况进行抽 查，抽查标准采取与影像诊断报告质评项目对应的原则（即：每名影 像诊断医师抽取12份报告，此次报告对应的申请单即为抽查的目标）。 依据条目《影像检查申请单质控项目及标准》设置的项目，进行考评。 （5）、每月对申请单的抽查情况，质控小组会形成书面报告发送 至全院工作站，各科室可以根据自己的实际情况制定相应的措施，更 好地提高影像检查申请单的书写质量。本着客观、公平、公正的原则， 质控小组会将所有抽查的申请单影像编号记录在册，供临床医师查阅、 申诉。
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3、沟通的重要性
在日常工作中，因为每位患者的疾病不同，就会存在很多特殊情 况。尽管临床医师非常认真的书写申请单，仍然会与影像医师的要求 之间存在差异。这时候就体现了沟通的重要性，一个电话就可以解决。 比如有时出现某些检查部位不易界定的情形，如果开两个部位的检查 又会增加患者经济负担，不开的话临床医师又不能确定影像科是否会 做到他所怀疑罹患疾病的部位时，就可以在申请单中直接注明你要检 查的部位或者脏器，或者直接一个电话打到检查科室说明你患者的情 况。我们是非常欢迎此类电话的，这样才能彼此沟通，互相进步，更 好地为患者服务。
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1、患者信息（PACS） 2、主诉 3、症状和体征 4、临床诊断 5、相关的辅助检查 6、相关的既往史 7、检查部位
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二、申请单中出现的问题
1、不填写申请单
日常工作中，发现我们很多临床医师由于各种原因不填写申请 单，如需要诊治的病人过多，或者操作电脑存在困难等，但是这样会 给患者检查带来很多潜在风险。例如在外伤胸部CT检查中，肋骨骨 折情况是需要重点观察的。但是内科胸部CT检查，肺部情况是观察 重点，侧重点完全不同，而且胸部CT扫描中，外伤与内科患者扫描 的范围不同。技师盲目地扩大扫描范围会给患者带来一定程度的放射 危害。