室上性心动过速的疑难病例

知识拓展
➢刺激迷走神经
3、压迫颈动脉
方法：颈动脉按摩时，在 下颌角水平触及颈动脉搏 动后按摩，按摩时先左后 右，单侧顺序按摩，每次 按摩5-10s。 老年人、有颈动脉杂音者 应当避免做颈动脉按摩。
知识拓展
➢刺激迷走神经
4、刺激咽喉部
用牙刷或竹筷伸到患者咽部，刺激患者咽喉部引起反射性恶 心或呕吐，进而达到终止室上速的目的。 此法尤其适用于非医学工作者，简单易行。
2、蹲位深呼吸-改良valsalva
发作时患者取蹲位做valsalva，可提高成功率。 原理：采取下蹲位时回心血量增多，动脉血压上升，刺激迷 走神经，进而终止室上速。
知识拓展
➢刺激迷走神经
3、压迫颈动脉
颈动脉位于颈内动脉分叉处的膨出部位，其外膜处有丰富的 神经感受末梢，因对压力敏感而称压力感受器。当颈动脉窦 被扩张到一定程度（动脉压上升）产生的机械刺激或从血管 外摸方向外来的压力（按摩、肿物炎症压迫），均可使压力 感受器兴奋，经过减压反射而刺激迷走神经并产生系列的心 率反应。
护理措施
P4：潜在并发症是：猝死 、恶性心率失常 1.床边备心电监护，密切监测心率，心律的变化 2.床边备抢救车及除颤仪 3.指导患者卧床休息，及时巡视病房，仔细倾听病人的主 诉，如有不适，及时通知医生。 4.出现心律失常时，要配合医生抢救，注意观察药物疗效 及不良反应。 5.安慰患者，给予必要的心理支持
病例导入
治疗情况
治疗：
1. 心内科护理常规、一级护理、低盐低脂饮食、心电监护、 指脉氧监测、吸氧
2. 血常规、肝肾功能、凝血、心梗三项。 3. ECG 4.西医治疗临予胺碘酮控制心室率、补充钾镁，长期予地
尔硫卓片控制心室率、沙美特罗替卡松解痉平喘、烟酰 胺营养心肌等治疗;中医治以益气养阴，复脉安神，方 拟炙甘草汤加减:
病例导入
阳性体征：尿酸:468.9umol/L↑，D一二聚体:1.11mg/L↑ 胸部CT：两肺散在斑片索条状模糊影，慢性炎症可能 心脏彩超检查：1.全心增大，心功能不全; 2.中度二尖瓣关闭 不全; 3.轻度主动脉瓣关闭不全 4.轻度三尖瓣关闭不全， 24小时动态心电图: 房扑心律 评分：Braden评分21分，无压力性损伤危险；疼痛评分0分， 无疼痛；Barthe评分90分，轻度依赖；Morse评分55分，属高 度危险；Caprini评分4分，属高危。
护理诊断
舒适度的改变：心慌 与心输出量的减少有关 生活自理能力下降：与医源性制动有关 焦虑 与心律失常反复发作有关 潜在并发症：猝死
护理措施
P1：舒适的改变：心慌 与心输出量的减少有关 1.协助患者取舒适体位，如半卧位，告知患者卧床休息的 重要性。为病人提供安静、舒适的环境，保证充分休息。 2.吸氧，氧流量2-4L/min 3. 监测生命体征及心电图变化，观察心率、心律等变化， 备齐各种抢救药品及设备，并使其处于启用状态。 4.护理操作时要轻柔，及时安慰患者，减轻患者痛苦及不 适感 护理评价：患者住院期间得到有效改善。
预激综合症
知识回顾
➢阵发性心动过速：
交
房 性 心 动 过 速
界 性 心 动 过 速
特征：突然发作 和突然停止
室 性 心 动 过 速
室上性心动过速
知识回顾
室上性心动过速
0 概念1&病因
0 发病2机制
0 临辅床助3表检现查
0 治疗4方法
知识回顾
➢室上性心动过速：
1. 心脏心室以上的病因所致的心动过速 。简称室上速。 2. 常见于无器质性心脏病，亦可见于风心病、二尖瓣狭窄、
知识拓展
➢刺激迷走神经
5、压迫眼球
病人仰卧，闭眼向下看，家人用拇指压迫一侧眼球上方，逐 渐增加压力，每次10秒，轮流压迫两侧眼球。压迫时间不可 太长，用力不应太大，当室上速速度变慢时立刻停止压迫。 青光眼和高度近视者禁用此法。
知识拓展
➢刺激迷走神经
6、保持头部下垂位
室上速发作时病人头部保持较低位置，即跪于床上，头部接 触床下地面，可迅速终止发作。且多在1min内终止。 原理：头部保持较低位置，头颈部血管充盈，压力升高，反 射性刺激迷走神经而终止发作。 此法待考究。
知识拓展
➢心前区捶击法
患者取去枕平卧位，松衣露胸壁，医师位于患者右侧，左手 贴于患者左锁骨中线第3-4肋间，右手握拳，离患者胸壁3040cm高处向下叩击操作手左手背，同时观察心电监护仪，患 者恢复窦性心律往往在叩击后5s内，若一次不成功，可以连 续使用此法6-8次。
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➢药物控制
1、胺碘酮 2、ATP（腺苷） 3、心律平（普罗帕酮）
知识拓展
➢刺激迷走神经
7、潜水反射
患者取坐位，桌上放一盆冷水（5~10度），嘱患者深吸气后 屏气，迅速将面部浸入冷水中（浸至耳前水平），持续30s以 上。无效时休息数分钟再重复。最短10min，最长4h可终止室 上速。本文研究俄成功率达85%。 机理：冷水刺激口腔及鼻部的传入神经末梢，然后反射性引 起周围血管神经冲动增加使血管收缩（加压反射），刺激迷 走神经，终止室上速。
2. 药物治疗：普罗帕酮、胺碘酮、ATP等 3. 食道调搏和电击复律 4. 射频消融术
病例导入
患者芮兴才，男，77岁， 主诉：心慌3天于2020年5月20日入院 现病史：患者3天前无明确原因出现心慌不适，伴胸闷，活动后 稍感气喘，伴头晕、 四肢乏力收入院，入院后查心电图：室上 性心动过速，心率154次/分 T：36.4℃ R：18次/分 HR：152次/分 BP:142/78mmHg 患者神清，精神可，舌红少苔,脉细数 中医诊断:心悸病(气阴两虚证) 西医诊断: 1.心律失常心房扑动2:慢性支气管炎3.高尿酸血症 既往史：有慢性支气管炎 过敏史、家族史：无
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➢药物控制
3、ATP：
•剂量：疗效与剂量呈正相关，但临床一般先以6mg开始， 若无效则两分钟后依次增加到12mg、18mg。 •静滴速度与效果呈正相关，所以一般采用大静脉或中心静 脉推注。 •交感神经张力越高，迷走神经张力越低，效果越明显。
知识拓展
➢电复律
•适用于室上速伴心源性休克的患者 •入院后开放静脉通道，应用升压药维持，然后予地西泮 10`20mg静注，待患者进入朦胧状态、痛感消失时首次予 50J同步直流电复律，若不成功，二次给予100J同步直流 电复律。 •机理：同步直流电复律是将与心电图上QRS波群同步发放 的直流电释放到心脏，其释放的电流能使不同数量的心肌 纤维除极，打断折返环路，终止心律失常。
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➢药物控制
3、ATP：
•机理：ATP是通过腺苷与腺苷受体结合而发挥生理效应， 腺苷受体有两种，P1和P2，P1又分为A1、A2、A3三种亚型， A1存在于窦房结和心房肌。腺苷与A1结合介导了负性变时、 变传导、变力作用，腺苷还可通过非受体机制或拟迷走神 经作用，间接影响腺苷环化酶cAMP浓度下降，抑制了Ca2+ 内流，由于腺苷A1在心脏的分布特点，窦房结、心房肌和 房室结承受着受体和非受体两种机制抑制其自律性终止室 上速。
救治过程
2020年5月20日 13：30 患者心慌不适，心脏听诊心率140次/分，律齐，未及杂音:查心 电图:室上性心动过速，HR154bp;嘱患以Valsava动作5组，心电 监护示心率140 -150 次，子腺苷注射液6mg、9mg静脉注射，心 率仍140-150次/分:发直心电图:心房扑动，HR150bpm (2:1- 3:1 传导);予胺碘酮静脉滴注控制心室率。
知识回顾
➢PSVT辅助检查：
心电图
连续3个或以上快速均齐的QRS波群，形态及时限正 常，或伴有室内差异传导或束支阻时，QRS波群可畸形， 增宽。
心率为160-250次/分钟，心率绝对规则 可伴有继发性ST-T改变
知识回顾
➢PSVT治疗方法：
1. 刺激迷走神经：潜水反射、刺激咽部、颈动脉窦按摩、 压迫眼球等令其终止发作。
持续静脉给药：选择可靠的、安全的、可以长期给药 的血管通路。穿刺部位太靠近关节处，关节活动使针 管与血管壁不断地摩擦而产生发炎反应。
在持续注射胺碘酮过程中，每4～6小时与另一条 静脉通路更换1次，可以避免长时间使用同一条通路， 从而减少了静脉炎的发生几率。在同一根血管上反复 多次穿刺损伤静脉发生静脉炎。
知识拓展
➢刺激迷走神经
1、Valsalva动作终止室上速
过度吸气或呼气后用力屏气称Valsalva动作，包括深吸气后 或深呼气后尽力憋气，这种过度的吸气或呼气，可使动脉血 压的变化幅度增大，动脉压的下降更为明显时，可反射性的 使迷走神经的兴奋性增高，进而终止室上性心动过速。
知识拓展
➢刺激迷走神经
冠心病、高心病、甲状腺功能亢进、心肌病及预激综合征 者。
知识回顾
➢PSVT临床表现：
1.发作时：表现为突然发作与突然终止，心率常在160～250次/min， 室上速者心律绝对规则，刺激迷走神经的机械方法和药物对室上性 者常可奏效。 2.症状：心悸、胸闷、气短、乏力、胸痛等，持续发作较久者可有 休克、心衰。冠心病者可导致心绞痛，心肌梗死.
左 右 束 支
知识回顾
➢正常心电图：
知识回顾
➢异常心电图：
窦性心律失常
窦性心动过速 窦性心动过缓 窦性心律不齐
窦性停搏
冲动起源异常
期前收缩
心 律 失
主动性 阵发性心动过速
异位心律
房扑、房颤 室扑、室颤
常
被动性：逸搏
冲动传导异常
窦房传导阻滞： Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ度。 房室传导阻滞：Ⅰ、 Ⅱ、 Ⅲ度。 室内传导阻滞
知识拓展
➢射频消融术
治疗方法
术前、术中、 术后护理
出院健康宣教
知识拓展
➢胺碘酮使用的护理注意事项：
➢尽量避免使用钢针，首选中心静脉给药，由于中心静脉血管管
径粗，药液泵入后，很快被血液稀释，大大降低了药液对血管内 皮的刺激及损伤，可有效地减少静脉炎的发生。选择通过外周静 脉泵入胺碘酮时，选择上肢静脉，宜选择管径粗直、周围皮肤无 红、肿、热、痛的上肢静脉给药，单独开放一条静脉通路可以减 少静脉炎的发生。不宜选择下肢静脉给药，因下肢静脉瓣多，血 流缓慢，药液在血管内停留的时间长，更易形成静脉炎。老年患 者静脉瓣功能减退，使用时尽量避免选择下肢静脉。
知识拓展
➢药物控制
2、胺碘酮：
•机理：胺碘酮可抑制多通道，减缓传导并对房室与窦 房结间的自律性产生抑制作用，进而降低心率。 •使用方法：0.3g药物注入250ml的5%GS中静脉泵入。 •相较于心律平，胺碘酮对存在器质性心脏病的患者更 加有效。
知识拓展
➢药物控制
1、心律平（普罗帕酮）：
•机理：通过抑制体内的Na+和Ca2+的内流而减缓传导， 使心肌细胞的自律性降低，抑制窦房结、房室结、普肯 野纤维的传导，心肌自发兴奋及旁路传导，以达到转复 PSVT的目的。 •使用方法：70mg药物注入20ml的5%GS中静脉泵入。 •心律平起效时间快，可作为无严重器质性心脏病或心 功能正常患者的首选。
一例室上性心动过速患者的护理查房
十二病区 刘冰
查房目的
1
回顾心电图的相关知识
2
掌握室上性心动过速病人的护理措施
3
知识拓展：了解室上性心动过速的治疗方法
知识回顾
➢心脏的传导系统：
窦房结、结间束、房室结、 房室束、左右束支、蒲肯野 纤维。
➢心脏的传导过程：
窦房结
Hale Waihona Puke Baidu
右心房
房室结 左心房
右心室
—
房
室 束
左心室
护理措施
P2：生活自理能力下降 与医源性制动有关 1.因患者需卧床休息、心电监护在位，限制了患者的活动，导 致患者的自理能力下降。 2.将常用物品放在患者床头，方便患者取用。 3.把呼叫器放在患者伸手可得的地方，及时了解患者需要。 护理评价：满足了患者的生活所需。
护理措施
P3：焦虑 与心律失常反复发作有关 1、耐心听取病人主诉，必要时予以心理疏导，缓解其焦虑情 绪。 2、向患者讲解疾病的相关知识，治疗方法及预后，消除患者 焦虑 3、争取社会和家庭支持。 护理评价：患者预后较好
知识拓展
室上性心动过速 的治疗方法
知识拓展
➢室上速治疗方法：
1. 刺激迷走神经 2. 心前区捶击法 3. 药物治疗 4. 食道调搏 5. 电击复律 6. 射频消融术
知识拓展
➢刺激迷走神经
1、Valsalva动作终止室上速 2、蹲位深呼吸-改良valsalva 3、压迫颈动脉 4、刺激咽喉部 5、压迫眼球 6、保持头部下垂位 7、潜水反射