激素和免疫抑制剂在原发性肾小球肾炎中的使用
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– 主要杀灭B细胞，降低B淋巴细胞的功能，抑制抗体形成 – 还能抑制T细胞
环磷酰胺（CTX）
早期副作用
• • • • • • 严重的骨髓抑制：血白细胞减少多在用药过程中的10-14天出现，但在停 药2周后常可恢复 感染 出血性膀胱炎：与剂量呈正相关 脱发：50％，停药后会恢复 消化系统症状：恶心，呕吐，肝功能损害 过敏
激素和细胞毒药物 在原发性肾小球疾病中的使用
高瑞通
肾小球疾病发病机制
肾脏组织 原位免疫 复合物形成 (In Situ) 循环免疫 复合物沉积 (CIC) 血液循环 抗原(Ag) + 抗体(Ab) ↑↓ Ag-Ab复合物 + 补体 ↓ Ag+Ab+C复合物 机体清除
Fc受体
单核细胞 吞噬系统
C3受体
↑ ↓
增加药效率 ↑ ↓
↑
-
-（增加毒性 ）
FK506
• 结构与CsA不同，作用类似，配体是FK 结合蛋白，作用比CsA强100倍
• • • • 主要用于MN 副作用较CsA少 糖尿病发生率高 无多毛，可毛发脱落
雷公藤多甙
• 抗炎作用 • 非特异免疫抑制作用
– – – – 抑制白介素22(IL-2)的产生及其受体效应 诱导淋巴细胞凋亡 干扰淋巴细胞的生活周期 抑制核因子κB (NFκB )的活性,有一定的抗炎作用
环孢霉素A (CsA)
• 肾毒性 ：多数累及血管间质血管内膜增厚，管腔变窄或 阻滞，因缺血致肾小管萎缩、间质纤维化 • 肝毒性：转氨酶升高、胆红素升高，严重时尤浓度 >15mg/kg/d时可肝细胞坏死，ALP升高。停药后可恢复 。 • 神经毒性：最常见不自主手细微震颤，为过量的一个标志 。有时可手掌和足底灼烧感，意识障碍（嗜睡）和抽搐（ 抽搐、癫痫样大发作或小发作）少见，可有。术后12月内 或<5mg/kg/d少见。 • 免疫抑制过度：感染和肿瘤并发症相对AZA较轻。CsA偶 可引起溶血性贫血。 • 代谢：5高1低：高血压、高血糖（对胰岛β细胞毒性）、 高血脂、高尿酸（分泌减少）、高血钾（醛固酮减少和肾 小管对ALD反应性减低）、低血镁（排Mg过多） • 其他：多毛症，面部、上肢、躯干多见。牙龈增生，多应 用3月以上
– 抑制炎性细胞向炎症部位移动，阻止炎性介质(缓激肽、组 织胺、慢反应物质、补体等)发生反应，稳定溶酶体膜等
• 免疫抑制作用：药理剂量激素影响多个免疫反应环节
– 抑制巨噬细胞的吞噬功能，降低网状内皮系统清除颗粒 的作用，溶解淋巴细胞，降低自身免疫性抗体水平
• • • •
抗毒作用：对抗内毒素对机体的损害 抗休克作用：对中毒、低血容量、心源性休克效果好 代谢影响：升高血糖，蛋白分解代谢增加 血液系统影响：全血细胞增加，缩短凝血时间
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
• 阻止抗体生成
• 清除或封闭已生成的抗体 • 阻断炎性介质的作用
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
不同激素类药相对效价及等效剂量
抗炎等效剂量 血浆半衰 生物半衰 抗炎作用 水钠潴留 (mg) 时间(h) 时间(h) 氢化可的松 可的松 强的松 强的松龙 甲基强的松龙 地塞米松 倍他米松 0.5 1.3-2.0 1.0 1.9-3.5 1.3-3.1 1.8-3.5 5.0+ 8-12 8-12 18-36 18-36 18-36 36-72 36-72 1.0 0.8 4.0 4.0 5.0 25.0 25.0 1.0 0.8 0.8 0.8 0.5 ----20 25 5 5 4 0.75 0.75
• 20mg tid(1mg/kg/d)，也有1.5-2mg/kg/d • 多用于蛋白尿不大的慢性肾炎（24小时尿蛋白 尿1-3g） • 诱导缓解后的维持治疗(15-20mg/d)
雷公藤多甙
副作用 • 肝脏损害 • 粒细胞减少 • 长期应用可导致肾间质纤维化 • 生殖系统
– 育龄妇女服用半年后约50%以上患者闭经，闭经与用雷公藤 多甙的总剂量明显相关,总量小于2g者闭经发生率约为5.5%, 而总量达8g以上时闭经发生率则高达95% – 影响精子生成,表现为精子减少或无精子症,但对精原细胞影响 不大,一般停药后,生殖系统功能有望恢复
环孢霉素A (CsA)
药物相互作用：与P450酶系统有关
CsA肝内代 血药浓度 谢 ↑ ↓ 免疫抑制作用 毒性 ↑ 药物 抗生素（大环内脂类，酮康 唑）、钙拮抗剂（异搏定、 合心爽）、激素（糖皮质激 素、男性激素）、甲氢米胍 灭吐灵 抗生素（RFP、INH）、神经 科用药（苯妥英钠、苯巴比 妥） ↑ 对肾毒性药物如 抗生素（二性霉素、氨基糖 甙类、TMPco）、NSAIDs、 造影剂
皮质醇昼夜节律
正常
隔天 甲基强的松龙
生物 ½ 18 - 36 h
隔天地塞米松
生物 ½ 36 - 54 h
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
• 长效类：对体内类固醇的分泌产生强烈抑制，持续48小时以上。
– 长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失，增加症状改 善后撤药的危险和疾病的反跳 – 一旦患者出现应激或突然停药，由于自身被抑制的HPA轴不能恢复 功能而分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生 命。 短效类：生物半衰期短，水钠潴留较明显
Hale Waihona Puke Baidu
远期副作用
• • • 睾丸生精能力损害：与本药的疗程长短呈正相关 – 剂量应少于每日3mg/kg，疗程<90天，累积剂量应<250mg/kg。 – 纵使发生精子缺乏，也可能恢复 女性生殖系统：副作用较轻，偶停经，卵巢纤维化 发生恶性肿瘤：常见的是膀胱癌、生殖系统癌、急性白血病。急性白血病 者，其累积总剂量常>25g
足量治疗后每2周左右减量10%（有些单位每周减量为原先每日剂量的 10％） ，20－30 mg/d后减量更慢 小剂量：成人约为每日0.5mg/kg – 隔日晨顿服 – 剂量愈少，减量愈慢
• 长期缓解：
以最小剂量(10 mg/d)维持6-12个月，甚至终生服药
糖皮质激素的用法和用量
• 冲击治疗 – 用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反 应。 – 优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松。 适应症: • 原发性：急进性肾炎(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型) • 继发性：… • 甲强龙冲击治疗方案： 7－15mg/kg/d（一般500－1000mg/d）×3 d 间隔7天 继续第2、3个疗程 （我院1g 3-5天）
常用的细胞毒类药物
• • • • • • • • 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢霉素A FK506 霉酚酸酯 雷公藤 苯丁酸氮芥 …
环磷酰胺（CTX）
• 经肝脏细胞色素P450作用后氧化为具有活性的4-羟基 CTX、氯乙基和醛磷酰胺
• 烷化剂 • 作用于C2期即DNA合成后期、有丝分裂前期。通过抑 制细胞DNA合成、干扰细胞增殖杀伤免疫细胞，阻止 其繁殖而抑制免疫反应。
•
• 中效类：清晨顿服，恰好接近皮质激素分泌的高峰，因而对外源 性激素的负反馈最不敏感，对肾上腺皮质抑制最少 • 一般均使用中效类激素治疗肾小球疾病
• 强的松、强的松龙(有肝功能损害者应选用)和甲基强的松龙。
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
禁忌证： • 抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染 • 症状明显的消化性溃疡病 • 新近胃肠吻合术 • 精神病 • 产褥期 • 角膜溃疡 • 严重骨质疏松症 • 充血性心力衰竭、糖尿病、急性感染、孕妇慎用 •
霉酚酸酯 （MMF）
• 抗代谢免疫抑制剂 • 霉酚酸的前体，霉酚酸是嘌呤合成途经限速酶－单磷酸次黄嘌呤 脱氢酶的可逆、非竞争性抑制剂
• 选择性地抑制T淋巴细胞增生和B淋巴细胞增生 • 抑制肾小球系膜细胞增生 • 抑制血管粘附分子，对血管炎症亦有较好的抑制作用 • 原发性肾炎中主要用于难治性肾病综合征（MCN、MesPGN、 MN、FSGS • 需联合糖皮质激素 • 剂量为1.5g/d,个别体重超大或病情严重者可予 2.0g/d • 每天分两次空腹服用 • 维持量为0.5-1.0g/d • 在 肾 功 能 损 害 时 GFR<25ml/min避免使用
环磷酰胺（CTX）
• 每日2-3mg/kg • 累积总剂量150mg/kg
• CTX间歇静脉滴注治疗 • 8-10mg/(kg· 次) • 每2-4周一次
• 用药后1-2周检查血白细胞、血小板计数、肝功能 • 如血白细胞≤3×109/L，应减少本药的剂量或暂停使用
硫唑嘌呤
• 抗核酸合成代谢药 • 抑制DNA、RNA蛋白合成，抑制基因复 制，主要抑制T淋巴细胞
肾小球 细 胞
免疫复合物动态变化及致病原理
抗原
外源性：药物/食物/微生物/原虫 内源性：胞浆/胞膜/胞核/免疫球 蛋白/肿瘤/肾小球小管
+
In situ/CIC
抗体
IgG、IgA、IgM
免疫复合物
组织沉积 启动炎症反应 释放炎症介质
组织损伤
(肾炎/血管炎)
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
• 抗炎作用：抑制感染或非感染炎症
• 一般于用药6个月后停药或换用其它药物
苯丁酸氮芥
• 机理与环磷酰胺相同 • 国内、我院少用
难治性原发性肾病综合征
定义： • 微小病变及系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型； • 膜性肾病、局灶节段肾小球硬 化及膜增生性肾炎中激 素抵抗型
• 激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2次 或以上，或停药2周内复发 • 激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼松 1mg/kg/d 以 上达8周以上无效 • 经常复发：最初缓解后6月内复发2次或1年内复发3次
微小病变肾病
• 我院： • 足量激素8W，减量慢，开始10mg/M，30mg/d以下 5mg/M，10mg/d以下维持1年 • 复发：足量激素，待蛋白尿转阴后3d可改 40mg/1.73m2 qd×6W
糖皮质激素的副作用
• 感染 • 消化性溃疡 • 水电解质失调
– 水、钠潴留、高血压、心衰 – 低血钾 – 增加钙磷排泄，减少钙的吸收，长期大量引起骨质疏松、自发性骨 折和无菌性股骨头坏死
• 神经精神症状 ：激动、失眠、精神病 • 抑制生长发育：小儿长期应用激素者 • 类似肾上腺皮质功能亢进症 ：向心性肥胖、满月脸、 痤疮、紫纹、多毛、无力 • 代谢：
霉酚酸酯（MMF）
副作用相对CTX和CsA轻 • 感染 • 骨 髓 抑 制 ：白细胞减少、贫血、血小板减少 ，后二者少见 • 胃肠道症状: 药物代谢过程中存在肝肠循环， 空腹服药可以提高药物利用度。但部分患者空 腹服用可以出现腹泻，多在减量后好转 • 肝功能异常：一过性ALT升高
环孢霉素A (CsA)
• 单用本药对大多数肾小球疾病效果不佳 • 主要用于维持性治疗 • 每日剂量为50-100mg
硫唑嘌呤
副作用 • 对骨髓抑制作用比对淋巴细胞强，WBC、PLT 减少 • 肿瘤 • 消化系统：肝毒性、阻塞性黄疸（可皮肤瘙痒 ）、胰腺炎。小于2mg/kg/d安全。停药后最 多6月恢复。 • 脱发 • 少见：过敏性关节炎、间质性肾炎或肺炎
– 糖尿病：激素能促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用 – 氮质血症、负氮平衡：促进蛋白质分解而抑制其合成对下丘脑-垂体肾上腺皮质系统的抑制作用
• 白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成症和栓塞 症、多汗和夜汗，以及月经失调
细胞毒类药物
• 常与激素同时应用
目的 • 可能减少激素的用量和疗程，从而减少 激素的副作用 • 对激素治疗无效，经激素治疗不能完全 缓解者，或激素依赖型或反复发作型， 加用之有可能得到缓解
• 钙调神经蛋白抑制剂 • 抑制T淋巴细胞增殖，降低Th细胞功能，减少IL-2和其他淋巴细 胞因子生成和释放
• 主要用于难治性肾病综合征（MCN、FSGS、MN、IgAN，非 IgA系膜增生性肾炎） • 治疗起始剂量为4-5mg/(kg· d)分2次给药 • 全血药物血浓度的谷值在100-200ng/ml • 一般在用药后2-8周起效 • 疗程一般为3-6个月 • 血肌酐在220.1μmol/L以上(2.5mg/dl)，应禁用环孢素
•
对具体病人，如有使用激素的禁忌证，仍需考虑疗效及不良反应之比
必须使用激素者，仍应使用激素，而同时给予禁忌症相应处理，使其不 良反应尽可能减轻
糖皮质激素的用法和用量
• 肾病综合征：首量要足，减量要慢，维持要长 • 起始足量：
强的松 1 mg/kg/d，8-12周 期间不得减量，包括蛋白尿阴转者
• 缓慢减量：
环磷酰胺（CTX）
早期副作用
• • • • • • 严重的骨髓抑制：血白细胞减少多在用药过程中的10-14天出现，但在停 药2周后常可恢复 感染 出血性膀胱炎：与剂量呈正相关 脱发：50％，停药后会恢复 消化系统症状：恶心，呕吐，肝功能损害 过敏
激素和细胞毒药物 在原发性肾小球疾病中的使用
高瑞通
肾小球疾病发病机制
肾脏组织 原位免疫 复合物形成 (In Situ) 循环免疫 复合物沉积 (CIC) 血液循环 抗原(Ag) + 抗体(Ab) ↑↓ Ag-Ab复合物 + 补体 ↓ Ag+Ab+C复合物 机体清除
Fc受体
单核细胞 吞噬系统
C3受体
↑ ↓
增加药效率 ↑ ↓
↑
-
-（增加毒性 ）
FK506
• 结构与CsA不同，作用类似，配体是FK 结合蛋白，作用比CsA强100倍
• • • • 主要用于MN 副作用较CsA少 糖尿病发生率高 无多毛，可毛发脱落
雷公藤多甙
• 抗炎作用 • 非特异免疫抑制作用
– – – – 抑制白介素22(IL-2)的产生及其受体效应 诱导淋巴细胞凋亡 干扰淋巴细胞的生活周期 抑制核因子κB (NFκB )的活性,有一定的抗炎作用
环孢霉素A (CsA)
• 肾毒性 ：多数累及血管间质血管内膜增厚，管腔变窄或 阻滞，因缺血致肾小管萎缩、间质纤维化 • 肝毒性：转氨酶升高、胆红素升高，严重时尤浓度 >15mg/kg/d时可肝细胞坏死，ALP升高。停药后可恢复 。 • 神经毒性：最常见不自主手细微震颤，为过量的一个标志 。有时可手掌和足底灼烧感，意识障碍（嗜睡）和抽搐（ 抽搐、癫痫样大发作或小发作）少见，可有。术后12月内 或<5mg/kg/d少见。 • 免疫抑制过度：感染和肿瘤并发症相对AZA较轻。CsA偶 可引起溶血性贫血。 • 代谢：5高1低：高血压、高血糖（对胰岛β细胞毒性）、 高血脂、高尿酸（分泌减少）、高血钾（醛固酮减少和肾 小管对ALD反应性减低）、低血镁（排Mg过多） • 其他：多毛症，面部、上肢、躯干多见。牙龈增生，多应 用3月以上
– 抑制炎性细胞向炎症部位移动，阻止炎性介质(缓激肽、组 织胺、慢反应物质、补体等)发生反应，稳定溶酶体膜等
• 免疫抑制作用：药理剂量激素影响多个免疫反应环节
– 抑制巨噬细胞的吞噬功能，降低网状内皮系统清除颗粒 的作用，溶解淋巴细胞，降低自身免疫性抗体水平
• • • •
抗毒作用：对抗内毒素对机体的损害 抗休克作用：对中毒、低血容量、心源性休克效果好 代谢影响：升高血糖，蛋白分解代谢增加 血液系统影响：全血细胞增加，缩短凝血时间
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
• 阻止抗体生成
• 清除或封闭已生成的抗体 • 阻断炎性介质的作用
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
不同激素类药相对效价及等效剂量
抗炎等效剂量 血浆半衰 生物半衰 抗炎作用 水钠潴留 (mg) 时间(h) 时间(h) 氢化可的松 可的松 强的松 强的松龙 甲基强的松龙 地塞米松 倍他米松 0.5 1.3-2.0 1.0 1.9-3.5 1.3-3.1 1.8-3.5 5.0+ 8-12 8-12 18-36 18-36 18-36 36-72 36-72 1.0 0.8 4.0 4.0 5.0 25.0 25.0 1.0 0.8 0.8 0.8 0.5 ----20 25 5 5 4 0.75 0.75
• 20mg tid(1mg/kg/d)，也有1.5-2mg/kg/d • 多用于蛋白尿不大的慢性肾炎（24小时尿蛋白 尿1-3g） • 诱导缓解后的维持治疗(15-20mg/d)
雷公藤多甙
副作用 • 肝脏损害 • 粒细胞减少 • 长期应用可导致肾间质纤维化 • 生殖系统
– 育龄妇女服用半年后约50%以上患者闭经，闭经与用雷公藤 多甙的总剂量明显相关,总量小于2g者闭经发生率约为5.5%, 而总量达8g以上时闭经发生率则高达95% – 影响精子生成,表现为精子减少或无精子症,但对精原细胞影响 不大,一般停药后,生殖系统功能有望恢复
环孢霉素A (CsA)
药物相互作用：与P450酶系统有关
CsA肝内代 血药浓度 谢 ↑ ↓ 免疫抑制作用 毒性 ↑ 药物 抗生素（大环内脂类，酮康 唑）、钙拮抗剂（异搏定、 合心爽）、激素（糖皮质激 素、男性激素）、甲氢米胍 灭吐灵 抗生素（RFP、INH）、神经 科用药（苯妥英钠、苯巴比 妥） ↑ 对肾毒性药物如 抗生素（二性霉素、氨基糖 甙类、TMPco）、NSAIDs、 造影剂
皮质醇昼夜节律
正常
隔天 甲基强的松龙
生物 ½ 18 - 36 h
隔天地塞米松
生物 ½ 36 - 54 h
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
4 PM
12 Mid
8 AM
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
• 长效类：对体内类固醇的分泌产生强烈抑制，持续48小时以上。
– 长期使用时会导致肾上腺的萎缩，肾上腺功能的丧失，增加症状改 善后撤药的危险和疾病的反跳 – 一旦患者出现应激或突然停药，由于自身被抑制的HPA轴不能恢复 功能而分泌糖皮质激素，將出现临床上的“肾上腺危象”，危及生 命。 短效类：生物半衰期短，水钠潴留较明显
Hale Waihona Puke Baidu
远期副作用
• • • 睾丸生精能力损害：与本药的疗程长短呈正相关 – 剂量应少于每日3mg/kg，疗程<90天，累积剂量应<250mg/kg。 – 纵使发生精子缺乏，也可能恢复 女性生殖系统：副作用较轻，偶停经，卵巢纤维化 发生恶性肿瘤：常见的是膀胱癌、生殖系统癌、急性白血病。急性白血病 者，其累积总剂量常>25g
足量治疗后每2周左右减量10%（有些单位每周减量为原先每日剂量的 10％） ，20－30 mg/d后减量更慢 小剂量：成人约为每日0.5mg/kg – 隔日晨顿服 – 剂量愈少，减量愈慢
• 长期缓解：
以最小剂量(10 mg/d)维持6-12个月，甚至终生服药
糖皮质激素的用法和用量
• 冲击治疗 – 用于重症和进展迅速疾病，快速纠正严重免疫炎症反 应。 – 优点是不抑制HPA轴，也不产生骨质疏松。 适应症: • 原发性：急进性肾炎(Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型) • 继发性：… • 甲强龙冲击治疗方案： 7－15mg/kg/d（一般500－1000mg/d）×3 d 间隔7天 继续第2、3个疗程 （我院1g 3-5天）
常用的细胞毒类药物
• • • • • • • • 环磷酰胺 硫唑嘌呤 环孢霉素A FK506 霉酚酸酯 雷公藤 苯丁酸氮芥 …
环磷酰胺（CTX）
• 经肝脏细胞色素P450作用后氧化为具有活性的4-羟基 CTX、氯乙基和醛磷酰胺
• 烷化剂 • 作用于C2期即DNA合成后期、有丝分裂前期。通过抑 制细胞DNA合成、干扰细胞增殖杀伤免疫细胞，阻止 其繁殖而抑制免疫反应。
•
• 中效类：清晨顿服，恰好接近皮质激素分泌的高峰，因而对外源 性激素的负反馈最不敏感，对肾上腺皮质抑制最少 • 一般均使用中效类激素治疗肾小球疾病
• 强的松、强的松龙(有肝功能损害者应选用)和甲基强的松龙。
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
禁忌证： • 抗菌药物所不能控制的细菌或真菌感染 • 症状明显的消化性溃疡病 • 新近胃肠吻合术 • 精神病 • 产褥期 • 角膜溃疡 • 严重骨质疏松症 • 充血性心力衰竭、糖尿病、急性感染、孕妇慎用 •
霉酚酸酯 （MMF）
• 抗代谢免疫抑制剂 • 霉酚酸的前体，霉酚酸是嘌呤合成途经限速酶－单磷酸次黄嘌呤 脱氢酶的可逆、非竞争性抑制剂
• 选择性地抑制T淋巴细胞增生和B淋巴细胞增生 • 抑制肾小球系膜细胞增生 • 抑制血管粘附分子，对血管炎症亦有较好的抑制作用 • 原发性肾炎中主要用于难治性肾病综合征（MCN、MesPGN、 MN、FSGS • 需联合糖皮质激素 • 剂量为1.5g/d,个别体重超大或病情严重者可予 2.0g/d • 每天分两次空腹服用 • 维持量为0.5-1.0g/d • 在 肾 功 能 损 害 时 GFR<25ml/min避免使用
环磷酰胺（CTX）
• 每日2-3mg/kg • 累积总剂量150mg/kg
• CTX间歇静脉滴注治疗 • 8-10mg/(kg· 次) • 每2-4周一次
• 用药后1-2周检查血白细胞、血小板计数、肝功能 • 如血白细胞≤3×109/L，应减少本药的剂量或暂停使用
硫唑嘌呤
• 抗核酸合成代谢药 • 抑制DNA、RNA蛋白合成，抑制基因复 制，主要抑制T淋巴细胞
肾小球 细 胞
免疫复合物动态变化及致病原理
抗原
外源性：药物/食物/微生物/原虫 内源性：胞浆/胞膜/胞核/免疫球 蛋白/肿瘤/肾小球小管
+
In situ/CIC
抗体
IgG、IgA、IgM
免疫复合物
组织沉积 启动炎症反应 释放炎症介质
组织损伤
(肾炎/血管炎)
糖皮质激素 在肾小球疾病中的应用
• 抗炎作用：抑制感染或非感染炎症
• 一般于用药6个月后停药或换用其它药物
苯丁酸氮芥
• 机理与环磷酰胺相同 • 国内、我院少用
难治性原发性肾病综合征
定义： • 微小病变及系膜增生性肾炎中激素依赖或抵抗型； • 膜性肾病、局灶节段肾小球硬 化及膜增生性肾炎中激 素抵抗型
• 激素依赖：应用皮质激素有效，但撤药过程中复发2次 或以上，或停药2周内复发 • 激素抵抗：应用泼尼松或相当于泼尼松 1mg/kg/d 以 上达8周以上无效 • 经常复发：最初缓解后6月内复发2次或1年内复发3次
微小病变肾病
• 我院： • 足量激素8W，减量慢，开始10mg/M，30mg/d以下 5mg/M，10mg/d以下维持1年 • 复发：足量激素，待蛋白尿转阴后3d可改 40mg/1.73m2 qd×6W
糖皮质激素的副作用
• 感染 • 消化性溃疡 • 水电解质失调
– 水、钠潴留、高血压、心衰 – 低血钾 – 增加钙磷排泄，减少钙的吸收，长期大量引起骨质疏松、自发性骨 折和无菌性股骨头坏死
• 神经精神症状 ：激动、失眠、精神病 • 抑制生长发育：小儿长期应用激素者 • 类似肾上腺皮质功能亢进症 ：向心性肥胖、满月脸、 痤疮、紫纹、多毛、无力 • 代谢：
霉酚酸酯（MMF）
副作用相对CTX和CsA轻 • 感染 • 骨 髓 抑 制 ：白细胞减少、贫血、血小板减少 ，后二者少见 • 胃肠道症状: 药物代谢过程中存在肝肠循环， 空腹服药可以提高药物利用度。但部分患者空 腹服用可以出现腹泻，多在减量后好转 • 肝功能异常：一过性ALT升高
环孢霉素A (CsA)
• 单用本药对大多数肾小球疾病效果不佳 • 主要用于维持性治疗 • 每日剂量为50-100mg
硫唑嘌呤
副作用 • 对骨髓抑制作用比对淋巴细胞强，WBC、PLT 减少 • 肿瘤 • 消化系统：肝毒性、阻塞性黄疸（可皮肤瘙痒 ）、胰腺炎。小于2mg/kg/d安全。停药后最 多6月恢复。 • 脱发 • 少见：过敏性关节炎、间质性肾炎或肺炎
– 糖尿病：激素能促进糖原异生，降低组织对葡萄糖的利用 – 氮质血症、负氮平衡：促进蛋白质分解而抑制其合成对下丘脑-垂体肾上腺皮质系统的抑制作用
• 白内障、青光眼、伤口愈合不良、血栓形成症和栓塞 症、多汗和夜汗，以及月经失调
细胞毒类药物
• 常与激素同时应用
目的 • 可能减少激素的用量和疗程，从而减少 激素的副作用 • 对激素治疗无效，经激素治疗不能完全 缓解者，或激素依赖型或反复发作型， 加用之有可能得到缓解
• 钙调神经蛋白抑制剂 • 抑制T淋巴细胞增殖，降低Th细胞功能，减少IL-2和其他淋巴细 胞因子生成和释放
• 主要用于难治性肾病综合征（MCN、FSGS、MN、IgAN，非 IgA系膜增生性肾炎） • 治疗起始剂量为4-5mg/(kg· d)分2次给药 • 全血药物血浓度的谷值在100-200ng/ml • 一般在用药后2-8周起效 • 疗程一般为3-6个月 • 血肌酐在220.1μmol/L以上(2.5mg/dl)，应禁用环孢素
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对具体病人，如有使用激素的禁忌证，仍需考虑疗效及不良反应之比
必须使用激素者，仍应使用激素，而同时给予禁忌症相应处理，使其不 良反应尽可能减轻
糖皮质激素的用法和用量
• 肾病综合征：首量要足，减量要慢，维持要长 • 起始足量：
强的松 1 mg/kg/d，8-12周 期间不得减量，包括蛋白尿阴转者
• 缓慢减量：