第十二章妇科护理病历
12、妇科护理病历
十二、妇科护理病历一、A1型题：每一道考试题下面有A、B、C、D、E五个备选答案。
请从中选择一个最佳答案，并在答题卡上将相应题号的相应字母所属的方框涂黑。
第1题拟做宫颈刮片检查时，应用什么做润滑剂(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、生理盐水B、石蜡油C、肥皂水D、无菌水E、75％酒精标准答案：A 您的答案：第2题关于妇科检查，下列说法错误的是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、排空膀胱B、采取膀胱截石位C、妇女都可做双合诊D、月经期避免检查E、避免交叉感染标准答案：C 您的答案：第3题物理诊断不包括患者哪些方面的问题(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、现存的问题B、潜在的问题C、既往的问题D、妇女群体健康改变的趋势E、自我护理的能力标准答案：C 您的答案：第4题下面关于护理评估的说法错误的是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、护士要恪守为患者保守秘密的承诺B、男性护理人员对未婚妇女进行盆腔检查时需要有第三者在场C、对高度紧张不合作又怀疑有盆骨内病变的女性患者，可在麻醉下进行盆腔检查D、采集病史时医护人员要态度严肃，和蔼，尊重患者E、盆腔检查为身体检查常规项目，不是妇科特有的标准答案：E 您的答案：第5题下列不属于妇科病人常见临床症状的是(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、腹痛B、大便异常C、白带异常D、腹部包块E、阴道出血标准答案：B 您的答案：第6题未婚者进行妇科检查时常采用(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、阴道窥器检查B、双合诊检查C、三合诊检查D、直肠腹部检查E、以上都禁用标准答案：D 您的答案：第7题妇科检查时下列错误的是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、检查前要充盈膀胱B、月经期一般不做阴道检查C、未婚者一般禁止阴道检查D、男医生检查要有第三者在场E、一套器械只能供一人使用标准答案：A 您的答案：第8题妇科检查时常采用的体位是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、仰卧位B、侧卧位C、膝胸卧位D、截石位E、中凹卧位标准答案：D 您的答案：第9题某妇女，足月产1次，流产2次，无早产，现有1个子女，可简写为(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、1～2～0～1B、1～0～2～1C、1～0～2～3D、1～3～0～1E、3～0～2～1标准答案：B 您的答案：第10题妇产科病历内容与一般内科病历不同的是(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、现病史B、月经史C、婚育史D、既往史E、家族史标准答案：B 您的答案：第11题检查子宫和附件情况时常用的方法(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、窥阴器检查B、外阴检查C、双合诊D、三合诊E、腹部检查标准答案：C 您的答案：第12题测定卵巢功能最简便的方法是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、子宫内膜活检B、阴道脱落细胞检查C、宫颈黏液涂片D、宫颈活检E、基础体温测定标准答案：E 您的答案：第13题不孕征患者诊断性刮宫应在(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、月经来潮12小时内B、月经来潮24小时内C、月经来潮3～7天内D、月经干净后24小时内E、月经干净后3～7天标准答案：A 您的答案：第14题关于基础体温测定，错误的是(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、常用来测定排卵日期、黄体功能及早孕等B、患者每晚临睡前测口腔体温5分钟C、从月经来潮第1天开始测起D、连测3个月经周期E、如有发热、失眠、用药等情况应加以注明标准答案：B 您的答案：第15题阴道后穹窿穿刺术的护理，错误的是(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、术前要嘱患者排尿B、应于阴道后穹隆中央处以水平向后穿刺3～5cmC、抽取标本液一般为5mlD、术中应注意观察病人的面色、血压等情况E、拔针后如有渗血，要压迫止血后再取出窥阴器标准答案：B 您的答案：第16题一般盆腔检查时应取的体位是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、平卧B、侧卧C、俯卧D、膀胱截石位E、膝胸卧位标准答案：D 您的答案：第17题下列哪项不是妇科病人常见的症状(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、阴道流血B、白带增多C、腹痛D、发热E、下腹部包块标准答案：D 您的答案：第18题关于妇科检查注意事项错误的是(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、臀垫应每人次更换B、冬季要注意保暖C、未婚女子可行双合诊D、阴道流血时一般不作阴道检查E、协助老年病人上下床标准答案：C 您的答案：第19题双合诊不能检查到的部位有(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、阴道深度B、宫颈软硬度C、子宫大小形状D、子宫附件情况E、子宫骶骨韧带标准答案：E 您的答案：第20题对未婚者应用的检查方法是(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、双合诊B、三合诊C、肛-腹诊D、阴道扪诊E、都不对标准答案：C 您的答案：第21题双合诊指的是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、直肠和腹部的联合检查B、阴道和腹部的联合检查C、直肠和阴道的联合检查D、子宫和腹部的联合检查E、直肠和外阴部的联合检查标准答案：B 您的答案：第22题三合诊常用于(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、子宫颈和阴道检查B、子宫及附件检查C、子宫后方及盆腔后半部的检查D、前倾前屈子宫的检查E、子宫前方及盆腔前半部的检查标准答案：C 您的答案：第23题妇科检查前护理工作哪项不妥(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、向病人做好解释工作B、嘱病人排尿C、准备好干净的布垫D、协助病人取仰卧位E、准备好消毒的检查器械标准答案：D 您的答案：第24题做阴道脱落细胞检查时，要求病人在检查前多少小时禁止性生活，阴道灌洗及上药(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、8hB、10hC、12hD、24hE、48h标准答案：D 您的答案：第25题可做宫颈刮片或阴道分泌物涂片细胞学检查时使用的润滑剂是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、肥皂水B、石蜡油C、酒精D、生理盐水E、苯扎溴铵溶液标准答案：D 您的答案：第26题为了确诊宫颈癌及其他宫颈病变常用的方法是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、白带涂片B、阴道侧壁涂片C、宫颈或颈管活组织检查D、基础体温测定E、宫颈黏液检查标准答案：C 您的答案：第27题为了解子宫颈的位置、大小、颜色，有无糜烂，应该做的检查是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、外阴视诊B、阴道扪诊C、阴道窥器检查D、双合诊E、腹部触诊标准答案：C 您的答案：第28题为了解子宫的位置、大小、软硬度、活动度，应该做的检查是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、外阴视诊B、阴道扪诊C、阴道窥器检查D、双合诊E、腹部触诊标准答案：D 您的答案：第29题病人初潮13岁，周期24～28天，经期4～5天，应简写为(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、13天B、13天C、(4～5)天D、(24～28)天E、以上均不对标准答案：E 您的答案：第30题男医生在为病人做妇科检查时，应特别注意的一项是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、检查时要严肃认真、仔细B、注意用具消毒，臀垫、手套等均应每人次更换C、对未婚者禁用阴道窥器和双合诊D、月经期或有阴道流血者，一般不作阴道检查E、检查时应有女医生或病人家属在场标准答案：E 您的答案：第31题阴道脱落细胞检查对哪种疾病的诊断价值最大(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、早期宫颈癌B、早期阴道癌C、晚期宫颈癌D、卵巢囊肿E、晚期阴道癌标准答案：A 您的答案：第32题输卵管通畅检查最适宜的时间是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、月经前3～7天B、月经干净后3～7天C、月经前7～14天D、月经干净后3～7天E、月经干净后1～2天标准答案：B 您的答案：第33题子宫输卵管造影检查中错误的说法是(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、用于不孕症的检查，以确诊输卵管阻塞的部位B、可了解子宫内膜息肉及子宫黏膜下肌瘤的情况C、也可用于内生殖器结核的诊断D、术前无需做碘过敏试验E、凡有严重心、肺疾病人，不做此项检查标准答案：D 您的答案：第34题输卵管通液术检查注入的药液为(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、2％普鲁卡因B、无菌的生理盐水C、5％葡萄糖盐液D、10％葡萄糖液E、5％葡萄糖液标准答案：B 您的答案：第35题妇科检查前准备与内、外科检查准备不同的是(P:0.5) --------------------------------------------------------------------------------A、语言亲切地解释安置体位的要求B、要求排空膀胱和直肠C、提醒或协助病人上下床安全D、冬季做好保暖工作E、嘱病人张口呼吸放松腹壁标准答案：B 您的答案：第36题医生行常规妇科检查一般不包括以下哪项(P:0.5)--------------------------------------------------------------------------------A、检查外阴形态B、用阴道窥器观察阴道色质变化C、做子宫颈黏液检查D、作双合诊或三合诊E、未婚者作肛腹诊标准答案：C 您的答案：第37题患者31岁，流产2次，早产0次，足月产1次，现存子女1人。
妇科护理病历
妇科护理病历全文共四篇示例，供读者参考第一篇示例：妇科护理病历是指记录妇科患者就诊过程中的详细情况和治疗方案的文档。
通常由医生和护士协同记录，用于跟踪患者病情的变化、调整治疗方案、评估治疗效果等。
妇科护理病历的编写对于诊断和治疗妇科疾病非常重要，也是每一次就诊的必备工作。
一份完整的妇科护理病历通常包含以下几个部分：一、基本情况：这部分记录患者的个人基本情况，包括姓名、性别、年龄、民族、职业、联系方式等。
这些基本信息对于确保病历的准确性和清晰度非常重要。
二、主诉及病史：这部分记录患者的主要症状和病史，包括就诊原因、症状的发生时间、持续时间、症状的性质、频率等。
同时还包括患者的既往病史、手术史、用药史、家族史等相关信息。
这些信息对于医生准确诊断和制定治疗方案非常重要。
三、体格检查：这部分记录医生对患者进行的体格检查，包括一般情况、生殖系统检查、妇科检查等。
医生通过检查患者的体征和症状来进一步了解病情，确诊疾病，并制定相应的治疗方案。
四、实验室检查：这部分记录医生为患者进行的各项实验室检查，如血常规、尿常规、妇科分泌物检查、超声检查等。
这些检查结果可以帮助医生更全面地了解患者的病情，制定更科学的治疗方案。
五、诊断和治疗方案：这部分记录医生对患者的最终诊断和治疗方案，包括诊断意见、治疗药物、手术方案、辅助治疗等。
这是整个病历中最关键的部分，直接关系到患者的病情及治疗效果。
六、随访及复诊：这部分记录患者的随访情况和复诊计划，包括治疗过程中的各项观察指标、症状的变化、治疗效果等。
医生可以通过这些信息及时调整治疗方案，保证治疗的顺利进行。
第二篇示例：妇科护理病历妇科护理病历是一份记录女性生殖系统相关疾病和治疗过程的重要文书。
妇科护理病历主要包括病史、体格检查、实验室检查、诊断治疗及护理等方面的内容。
通过妇科护理病历的记录，医生能够更好地了解患者的病情和治疗情况，为患者提供更加专业的医疗护理。
下面我们就来详细介绍一下妇科护理病历的相关内容。
妇科护理病历书写
归档护理病历种类
（三）护理记录单 护理记录以表格式护理记录单的形式记录，按护理病历基本原则与要求书写。 表格设计要简化、实用，栏目要突出重点内容，避免繁琐，并留有空白项目，记录未设定的项目。 设立病情观察记录栏，在设定项目不能表述清楚病情时用文字记录。 目前部分地区根据病人病情需要和医嘱种类，打破危重、一般病人的界限，只要病情明显变化都要 及时记录。 除重症监护病房外，把病重（病危）病人护理记录统一修订为护理记录单，简化护理记录时应以法 律责任和病人安全为底线，要遵照一定原则，书写内容应当与其他病历资料有机结合，相互统一， 避免重复和矛盾。
基本原则与要求
1.护理病历记录应当客观、真实、准确、及时、完整。 2.护理人员对住院病人实行分级护理，按护理级别执行各项护理措施，根据病人病情需要记录。 3.护理病历基本采用表格式，眉栏共同项目包括：病人姓名、科别、床号和住院病案号。 4.护理病历书写记录者须签全名。试用期护士书写的护理文书，由注册护士及时审阅并签名。 5.护理病历应当文字工整，图表、字迹清晰，语句表述准确、通顺，符号、标点应用正确。 6.书写护理病历时使用规范汉字，简体字，语句中数字可使用汉字，双位数以上则一律使用阿拉伯 数字。 7.护理病历一律采用中华人民共和国法定计量单位，护理病历中日期为单位数时，前面加零占位。 8.因抢救急危病人，未能及时书写护理病历，要在小时6之内及时根据实际情况补充完善记录。 9.各医疗机构对归档前的护理病历，由专人按《护理文书质量评定标准》进行认真审核后归档。
归档护理病历种类
妇科归档护理病历，通常包括以下几部分：首次入院护理评估单和出院小结及护理指导（大部分医 院都在书写）、体温单、医嘱单、手术清点记录、三方核查单、病人护理记录单。护理文书均已采 用表格式，目前国内医院以信息系统为平台，开发和研制符合本院需求电子病历系统，绝大部分地 区采取医疗、护理病历电子记录。 （一）首次入院护理评估单 首次入院护理评估单是对新入院病人进行初步评估，并通过评估找出病人的健康问题，确立护理诊 断。 1.记录对象 所有新入院病人。
妇科护理病历
于检查前2天内禁止性交；阴道检查及阴道内放药， 输卵管通畅检查要求术前3天禁止性交；诊断性刮宫 要求受检者刮宫前5天禁止性交。了解卵巢功能时， 术前至少1个月停用激素，以免得出错误结果。
妇科护理病历
2.护理配合
（2）协助病人按各项检查要求及根据月经周期选择好检 查时间。
如判断病人有无排卵及黄体功能是否健全，应选择月 经来潮前或来潮后12h内刮宫；判断黄体萎缩不全应在 月经来潮第5天刮宫；输卵管通畅检查宜在月经干净后 3～7天进行；宫腔镜检查在月经干净后一周内为宜。
妇科护理病历
2.护理配合 （7）基础体温检查时应指导患者连续测量，不能停顿 或中断；在体温单上正确标记，并将性生活、月经期、 失眠、感冒及药物治疗等影响体温的因素随时记录， 以便分析病情时参考。 （8）嘱病人按时复诊。术后2周内（宫颈活组织检查者
要求1个月）内禁性生活及盆浴，保持外阴清洁，提
醒病人有腹痛或出血多时及时就诊。
查。配合医生做好外阴、阴道严格消毒。
妇科护理病历
3.盆腔检查 （1）护理配合与注意事项
每检查1人，更换臀下垫单、无菌手套和检查器械， 以防交叉感染。检查使用过的物品应及时消毒处理。 未婚妇女禁做阴道检查，如确有检查必要，应向家属 及本人讲明情况，征得同意后只用食指伸入阴道扪诊。
妇科护理病历
妇科护理病历
（二）护理病史内容
1.一般项目 2.主诉 常见主诉（症状有）阴道流血、外阴瘙
痒、白带异常、下腹痛、下腹部包块、 闭经、不孕等 。
3.现病史 疾病发生的原因、时间、主要临床表现
及发展变化和治疗经过
妇科护理病历
4.月经史
询问初潮年龄、月经周期及经期持续时间、经量、
妇科护理病历的书写
护理措施与记录
护理评估
患者病情状况：评 估患者的病情状况， 包括症状、体征、 实验室检查结果等。
护理问题：根据患 者病情状况，确定 护理问题，如疼痛、 发热、感染等。
护理措施：针对护 理问题，制定相应 的护理措施，如药 物治疗、病情观察 、生活护理等。
护理效果评价：对 护理措施的实施效 果进行评价，包括 患者病情变化、症 状改善情况等。
妇科护理病历书写
汇报人：
汇报时间：20XX/XX/XX
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目录
CONTENTS
1 单击添加目录项标题 2 妇科护理病历概述 3 患者基本信息 4 病史记录 5 体格检查 6 妇科专科检查
单击此处添加章节标题
妇科护理病历概述
定义与作用
定义：妇科护理病历是记录患者妇科疾病护理过程的文件，包括患者基本 信息、病史、诊断、治疗方案及护理措施等。
体格检查
生命体征
体温：正常值为36-37摄氏度 脉搏：正常值为60-100次/分钟 呼吸：正常值为12-20次/分钟 血压：正常值为收缩压90-140mmHg，舒张压60-90mmHg
皮肤、淋巴结
皮肤：观察颜色、湿度、弹性等，记录异常情况 淋巴结：检查淋巴结大小、质地、活动度等，记录异常情况
头、颈、胸、腹检查
鉴别诊断：列 举可能的相似 疾病或并发症， 并说明其与该 疾病的不同之
处
治疗方案：根 据诊断结果， 制定相应的治 疗方案，包括 药物治疗、手
术治疗等
注意事项：在 治疗过程中需 要注意的事项， 如用治疗方案：根 据病情制定个 性化的治疗方
案
治疗手段：药 物治疗、手术 治疗、物理治
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妇科实习报告护理病历
一、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日二、实习地点xx医院妇产科三、实习目的1. 掌握妇科护理的基本知识和技能；2. 培养临床护理思维和操作能力；3. 提高与患者沟通、护理评估和护理记录能力。
四、实习内容一、患者基本信息患者姓名：张女士年龄：30岁性别：女入院日期：20xx年x月x日出院日期：20xx年x月x日诊断：子宫肌瘤二、护理病历记录1. 入院评估（1）患者主诉：下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血。
（2）现病史：患者自诉近1年来出现下腹部疼痛，伴月经不规律，阴道不规则出血，曾在当地医院就诊，诊断为子宫肌瘤。
（3）既往史：无特殊病史。
（4）家族史：无家族遗传病史。
（5）体格检查：生命体征正常，子宫增大，表面不平，质硬，无压痛，双附件区无异常。
2. 护理措施（1）心理护理：向患者讲解疾病相关知识，帮助患者树立信心，积极配合治疗。
（2）饮食护理：给予高蛋白、高维生素、易消化饮食，保持大便通畅。
（3）病情观察：监测患者生命体征、腹痛程度、阴道出血情况等。
（4）药物护理：遵医嘱给予患者药物治疗，如止血、抗感染等。
（5）术前护理：术前进行皮肤准备、肠道准备等，告知患者手术注意事项。
3. 术后护理（1）生命体征监测：术后密切监测患者生命体征，如有异常及时处理。
（2）伤口护理：保持伤口干燥，防止感染。
（3）引流管护理：观察引流液的颜色、性质、量，保持引流管通畅。
（4）疼痛护理：给予患者镇痛药物，减轻疼痛。
（5）并发症护理：观察患者有无并发症发生，如尿潴留、便秘等，及时处理。
4. 出院指导（1）休息：适当休息，避免过度劳累。
（2）饮食：保持营养均衡，多吃蔬菜水果。
（3）复查：定期复查，了解病情恢复情况。
（4）避孕：术后需避孕，防止再次妊娠。
五、实习总结通过本次实习，我深刻体会到妇科护理工作的重要性和特殊性。
在实习过程中，我学到了以下几方面：1. 妇科护理知识：掌握了妇科常见疾病的护理措施，如子宫肌瘤、卵巢囊肿等。
妇科护理病历的书写
既往史、家族史等记录
询问并记录患者的既往病史、手术史、过敏史等相关信息，评估患者健康状况和 潜在风险。
了解并记录患者的家族史，包括家族成员中是否有类似疾病或遗传性疾病等，为 疾病诊断和治疗提供参考依据。
药物反应及副作用
密切观察并记录患者用药后的反应及副作用，如恶心、呕吐、皮疹 等。
调整药物情况
根据患者病情变化及药物反应，及时调整药物种类理措施
详细记录患者所接受的护 理措施，如心理护理、生 活护理、疼痛护理等。
病情观察
密切观察并记录患者的病 情变化，如症状缓解、体 征改善等。
反馈机制建立
与患者和家属保持密切沟通，及时反 馈治疗效果和病情变化，并根据反馈 情况调整治疗方案和护理措施。
06
出院指导与随访计划制定
出院前教育指导内容
01
02
03
04
日常生活注意事项
指导患者出院后如何保持个人 卫生、避免感染、合理饮食、
规律作息等。
用药指导
详细告知患者出院后所需药物 的名称、剂量、用法、注意事 项及可能出现的不良反应。
妇科护理病历的书写
汇报人：
2024-01-08
目录
• 病历书写基本概念与重要性 • 患者基本信息采集与记录 • 妇科检查及评估结果呈现 • 护理诊断与计划制定过程展示 • 治疗过程中观察记录及效果评价 • 出院指导与随访计划制定
01
病历书写基本概念与重要性
病历定义及功能
病历定义
病历是医务人员对患者疾病的发生、 发展、转归，进行检查、诊断、治疗 等医疗活动过程的记录。
随访记录
妇科护理病历
2．盆腔检查注意事项 （1）检查者要关心病人，态度要严肃认真，语言亲
切，动作要轻柔，检查仔细，检查部位准确，并 及时向病人作好解释工作。 （2）检查前嘱病人排空膀胱，不能自解小便者应导 尿，大便充盈者应排空。 （3）病人取膀胱截石位，臀部置检查床边缘，臀下 垫棉垫或治疗巾，两手放于身体两侧或放于胸部， 使腹肌放松便于检查。每人使用一套检查器械， 如窥阴器、镊子、手套等。
宫体前位，稍大、软，似有浮漂感，右附件触及 界限不清的包快，压痛明显。 1、为确诊可选做的主要辅助检查有哪些？ 2、请写出盆腔记录结果。 3、写出两个护理诊断 并制定相应的护理措施。
The end,thank you!
4．双合诊检查 5．三合诊检查 6．直肠-腹部诊检查
7．盆腔检查结果记录
（1）外阴：发育情况及婚产式，发现异常应详细描 述。
（2）阴道：是否通畅、粘膜情况、分泌物量、色、 形状、气味。
（3）宫颈：大小、硬度、有无糜烂、撕裂、息肉、 腺囊肿、有无接触性出血，举痛及其他赘生物。
（4）子宫：位置、大小、硬度、活动度、形态、有 无压痛。
[实验内容及方法 ] 1．采集妇科病人的病史 （1）收集资料方法：采用询问、听取、阅读、观察
及检查等方法。 （2）病史内容：
①一般内容：姓名、性别、年龄、民族、住址等。 ②主诉：列举主要症状及病程。 ③现病史：包括疾病的发生发展及变化全过程。
④月经史：书写初潮年龄、经期、周期。例14岁
5 - 6 表示14岁第一次来月经，月经周期28-30天 28-30，
（4）月经期、阴道出血时一般不做阴道检查。如必 须检查时，检查者应给病人外阴消毒，检查时使 用无菌手套。
（5）未婚者限做直肠-腹部诊检查，禁做双合诊， 禁用窥阴器。确需检查者，应与病人家属说明并 经同意后方可检查。
妇科方面 护理病历
妇科护理病历一、病人基本情况科别：妇科姓名：刘志玲性别：女年龄：45岁婚姻：已婚职业：干部文化程度：大专民族：汉入院日期：2013-11-10收集资料日期：2013-12-1 医疗诊断：异位妊娠既往身体状况：1.个人史：生于原籍，久居成都市彭州，无放射性物质及毒物接触史，无烟酒等不良嗜好。
2.家族史：父母体健，无遗传病史。
心理社会状况：1.精神状态：着装得体，无异常行为，思维、语言均正常，能够准确表达自身感觉，与医护沟通顺畅，情绪稍焦虑。
2.对健康与疾病的认识：对健康与疾病均无明确认识，难以承受疾病的痛苦，对疾病存在恐惧，渴望健康，积极接受治疗。
3.人际关系：①平素与同事及家人关系融洽；②与医护人员关系良好，沟通正常；③与陪护人员及同室患者相处融洽。
4.应对能力：反应正常，能认清自己的角色，对治疗及护理无顾虑，积极配合治疗。
5.价值观、信仰：价值观正确，无宗教信仰。
6.人格类型：开放自然、独立、依赖。
二、病史既往病史：患者有慢性妇科炎症2年，无高血压，糖尿病病史，无药物过敏史，无毒物药及疫区接触史。
三、体格检查体温：36.8℃心率：92次/分血压：135/80mmhg身高：1.56m体重：55Kg1.皮肤、黏膜：全身皮肤黏膜无黄染，无出血点及皮疹，未见肝掌，蜘蛛痣淤点，淤斑。
2.淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。
3.头部及其器官：头颅及五官无畸形，颜面无浮肿，双侧眼睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径2.5mm，对光反射灵敏，鼻腔无异常分泌物。
外耳道无异常分泌物，两侧鼻唇沟对称，唇无发绀，伸舌居中，口腔无溃疡，咽无充血，扁桃体无肿大，无脓性分泌物。
4.颈部：气管居中，甲状腺无肿大，无颈部静脉充盈、未闻及血管杂音。
5.胸部：对称，未见皮疹，未见皮下气肿，胸骨无压痛，未触及皮下捻雪感，呼吸平顺，双侧胸廓扩张对称，双侧语颤对称。
6.肺：双肺叩诊是清音，双呼吸音清，未闻及干湿罗音。
7.腹部：输尿管行程无压痛，右肾区叩痛（+），移动性浊音（-），腹部叩诊肠鸣音正常，约5次/分。
妇产科护理学第十二章妇科肿瘤病人的护理
【护理评估】
辅助检查
3、 氮激光肿瘤固有荧光诊断仪检查 4、 阴道镜检查
5、 宫颈和宫颈管活体组织检查
是确诊最可靠方法
取材部位：宫颈鳞-柱状细胞交界部。 多点取材：在3、6、9和12点处
取4点活体组织送检
(1)镜检
正常上皮
宫颈不典
型增生
宫颈原位癌
镜下早期 浸润癌
浸润癌
宫颈上皮内瘤变
（cervical intraepithelial neoplasia，CIN）
第三节 子子宫宫肌肌瘤瘤
病例导入
女，32岁，婚后四年未孕，月经周期正常，量多。 妇检：子宫稍大，前壁稍突出，有鸡蛋大的质硬隆 突区，双附件（-）。怀疑妇科肿瘤。
提出思问考题
1.妇科肿瘤有哪些？怎样判断良恶 性？怎样确诊？
2．能为妇科肿瘤病人制定健康计划？
课前复习
1.子宫壁分几层？ 2.讨论子宫壁特点与子宫出血关系
晚期病例以体外照射为主,腔内照射为辅。
【处理与护理措施】
3. 手术及放射综合疗法： 适用于宫颈病灶较大，术前放疗使癌 灶缩小，术后有转移者，再补充治疗
4. 化疗： 用于晚期或复发转移患者
（二）护理措施
【处理与护理措施】
1．一般护理 鼓励摄入足够营养 维持个人卫生 提供预防保健知识
每1～2年普查1次，>30 岁已婚妇女门诊常规宫颈
【术后常见并发症及护理】
1．腹胀
早下床，多活动
腹部热敷（伤口无渗血）
生理盐水低位灌肠；1、2、3灌肠
肛管排气
针刺足三里
皮下注射新斯的明 2．泌尿系统感染
足三里
预防尿潴留：鼓励定期排尿，增加液体入量，环境准 备，导尿
妇科护理病历书写
体征表现
A
发热：体温升高，伴有寒 战、头痛、乏力等症状
B
腹痛：下腹部疼痛，可伴 有恶心、呕吐等症状
C 阴道分泌物异常：如增多、 异味、颜色改变等
D 外阴瘙痒：外阴皮肤瘙痒、 红肿、疼痛等症状
E
月经异常：如月经周期紊 乱、经量过多或过少等
F
腹部包块：下腹部可触及 包块，伴有压痛等症状
实验室检查
01
生活习惯：不良生活习惯， 如吸烟、酗酒等
心理因素：焦虑、抑郁等 心理问题
发病机制
01
病原体感染：细菌、 病毒、真菌等感染
引起妇科疾病
02
内分泌失调：激 素水平异常导致
妇科疾病
03
免疫功能异常：自 身免疫性疾病引起
妇科疾病
04
环境因素：生活环 境、生活习惯等影 响妇科疾病的发生
临床表现
症状表现
腹痛：下腹部疼痛，可能伴有恶心、
其他检查：包括过敏原 检测、免疫功能检测等
处理要点
询问病史：了解患者的症状、 病程、用药情况等
体格检查：观察患者的身体状 况，如体温、脉搏、呼吸等
辅助检查：进行必要的实验室 检查、影像学检查等，以明确 诊断
制定治疗方案：根据检查结果， 制定相应的治疗方案，如药物 治疗、手术治疗等
护理措施：根据患者的病情和 治疗方案，制定相应的护理措 施，如生活护理、饮食护理等
04
操作中注意：动作轻柔，避 免损伤患者
05
操作后处理：及时清理现场， 做好记录
06
特殊情况处理：如遇到紧急 情况，应立即采取相应措施
应急处理技巧
出血处理：压迫止血、抬高 患肢、冷敷等
休克处理：保持呼吸道通畅、 保暖、平卧等
妇产科实习报告护理病历
一、实习背景随着我国医疗卫生事业的不断发展，妇产科作为一门涉及多个学科领域的综合性学科，其护理工作越来越受到重视。
为了更好地掌握妇产科护理知识，提高护理技能，我在实习期间选择了妇产科作为实习科室。
以下是我实习期间的护理病历报告。
二、实习时间20xx年x月x日至20xx年x月x日三、实习地点xx医院妇产科四、实习内容1. 妇产科护理理论知识的掌握在实习期间，我认真学习妇产科护理理论，包括妇产科常见病、多发病的护理、妊娠、分娩、产后的护理、妇科手术的护理等。
通过学习，我对妇产科护理知识有了更加深入的了解。
2. 护理操作技能的实践在带教老师的指导下，我熟练掌握了妇产科护理操作技能，如静脉输液、口腔护理、皮肤护理、会阴冲洗、新生儿护理等。
同时，我还参与了妇科手术的术前准备和术后护理工作。
3. 护理病历的书写在实习期间，我认真书写护理病历，详细记录患者的病情变化、治疗措施、护理措施等。
以下是我实习期间的一篇护理病历报告。
五、护理病历报告患者信息：姓名：李某某性别：女年龄：28岁住院号：123456入院日期：20xx年x月x日出院日期：20xx年x月x日主诉：停经40天，阴道少量出血5天。
现病史：患者停经40天，于5天前出现阴道少量出血，色暗红，无腹痛、腰酸等症状。
在当地诊所就诊，给予药物治疗，症状未见明显改善。
为进一步治疗，前来我院就诊。
既往史：无特殊病史。
个人史：否认烟酒史，无药物过敏史。
婚育史：已婚，未孕。
体格检查：体温：36.5℃，脉搏：80次/分，呼吸：20次/分，血压：120/80mmHg。
妇科检查：外阴：已婚式，阴道：通畅，宫颈：光滑，子宫：正常大小，活动可，无压痛。
双侧附件：（-）。
辅助检查：血常规：白细胞5.0×10^9/L，红细胞3.8×10^12/L，血红蛋白120g/L。
尿妊娠试验：阳性。
B超：宫内早孕。
诊断：1. 宫内早孕2. 先兆流产治疗措施：1. 静脉输液：补充营养，改善微循环。
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初潮年龄= —————— 绝经年龄
月经周期 生育史的表示方法
足月产、早产、流产及现存子女数
足-早-流-存
孕2产1
妇科护理病历 （三）生理评估内容
1、全身检查 2、腹部检查 3、盆腔检查 外阴检查 阴道窥器检查 双合诊、三合诊 直肠-腹部检查
妇科护理病历
妇科检查
妇科护理病历
妇科护理病历
妇科护理病历
7、阴道后穹窿穿刺术
目的：可协助了解子宫直肠陷凹积液性质，如血 液或脓液，以诊断宫外孕、盆腔脓肿等。
妇科护理病历
8、超声检查
1、目的 子宫大小、形态。 诊断子宫病变。 了解胎心、胎动。 能迅速有效地进行早孕、葡萄胎、死胎等的诊断
和鉴别诊断。 测量胎头双顶径、股骨长等指标， 了解胎儿宫内生长发育情况， 胎盘功能及位置、结构异常，诊断胎儿畸形等。
四、护理措施 1、依赖性护理措施 2、协作性护理措施 3、独立性护理措施
妇科护理病历
五、护理评价
1、停止 2、修订 3、排除 4、增加
妇科护理病历 妇科常用的特殊检查
1、白带镜检
方法：用窥阴器或湿棉签取阴道分泌物作涂片， 立即在显微镜下检查滴虫、霉菌与淋球菌。
目的：将白带涂于玻片上，革兰氏染色后镜检， 查阴道致病菌及阴道清洁度。
第十二章 妇科护理病历
妇科护理病历 一、护理评估
（一）病史采集 （二）病史内容
1、一般项目 2、主诉 3、现病史 4、月经史 5、婚姻史、既往史、个人史、家族史
妇科护理病历 妇产科常见主诉
1、阴道流血 2、外阴瘙痒 3、白带异常 4、闭经 5、下腹痛 6、下腹包块 7、不孕
妇科护理病历
月经周期的表示方法 月经期
妇科护理病历
4、诊断性刮宫及分段刮宫
方法：以1：1000新洁尔灭液消毒外阴，碘酒
和酒精消毒阴道与宫颈，用子宫探针测定宫腔的 深度，然后用小刮匙沿宫腔四壁、宫底及两侧角 有秩序地刮除全部内膜，刮出物均送病检。
妇科护理病历
5、卵巢功能检查
⑴基础体温
方法：早晨醒后用口表测体温，记录并绘成基础 体温曲线图，以了解卵巢功能，有无排卵、排卵
1.初诊格式：
×科、×年×月×日
主诉:
现病史
既往史、个人史、家庭史等（要求简要记录与本次发病有 关的病史或其他有意义的病史）
体格检查：（主要记录阳性体征及有意义的阴性体征）
实验室检查结果
特殊检查结果
初步诊断
处理与建议：
（1）
（2）
医师签字
妇科护理病历
2.复诊格式：
×科、×年×月×日
妇科护理病历
11、腹腔镜检查
主要用于妇科临床不能确诊的病例，如内生
殖器发育异常、肿瘤、炎症、宫外孕、子宫内膜 异位症、不孕症及原因不明的腹痛等，利用腹腔 镜经腹壁插入腹腔内，直接观察盆、腹腔内病变， 也可取活检或腹腔液作病检，还可行粘连分离、 输卵管绝育及吸取成熟卵子等。
妇科护理病历
12、输卵管通气、通液术及子宫输卵管造影 术
症状
例数 有抑郁（轻） 症状（重） 发生率％
日期及卵巢黄体功能。一般连续测三个月以上。
妇科护理病历
⑵宫颈粘液检查
目的：对诊断不孕症、早孕、闭经及功能性子宫 出血等方面有一定应用价值。
妇科护理病历
⑶子宫内膜检查
方法：于经前1～3天或行经初12小时内取内膜， 送病检。
意义：如病检结果为分泌期子宫内膜说明有排卵， 增殖期宫内膜则无排卵。
妇科护理病历
双合诊
妇科护理病历
三合诊
妇科护理病历
记录
外阴：发育、阴毛分布、婚产类型、有无异常； 阴道：是否通常、粘膜、分泌物量、性状、气味 子宫颈：大小、硬度、有无糜烂、裂伤、细肉、
囊肿、接触性出血、举痛等。 子宫：位置、大小、硬度、活动度、有无压痛等 附件：有无块状物、增厚、压痛等
妇科护理病历
妇科护理病历
二、护理诊断
（North American Nursing Diagnoses Association NANDA）
现存的护理诊断 潜在的护理诊断
妇科护理病历
三、预期目标
长期目标（远期目标）：数月、数周达到 的目标
短期目标（近期目标）：1周、1天或更短 的时间内
妇科护理病历
妇科护理病历
对盆腔肿块的诊断，B超具有不可取缔的作 用，除能反映肿块大小、形态、囊实性及 与周围脏器位置关系，进行诊断和鉴别诊 断外，一定程度上还可进行病理诊断。
妇科护理病历
探测宫内节育器了解其位置，排除异常。 进行卵泡发育的监测、穿刺取卵。 宫腔手术监视指引，在定位吸胚、取绒毛、
人工流产、清宫术、节育器异位的取器术 及羊膜腔、胎儿脐带穿刺等手术中，具有 十分重要的应用价值。
妇科护理病历
2、宫颈刮片
方法：用刮板沿宫颈糜烂面及宫颈管口内刮一周， 轻涂于破片上，须薄而均匀，放入固定液中，经 巴氏染色，查瘤细胞。
目的：是发现早期宫颈癌的重要方法，适用于门 诊常规检查或防癌普查。
妇科护理病历
3、宫颈活体组织检查
在鳞柱状上皮交界处取材，一般宜作多点活检， 即在3、6、9、12点处取材。
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9、宫腔镜检查
目的：观察宫腔与颈管内病变，必要时取 活检诊断与治疗。
妇科护理病历
10、阴道镜检查
阴道镜可将子宫颈阴道部粘膜放大10～40倍，可 观察到肉眼看不到的子宫颈表皮层较微小的病变， 发现子宫颈部与癌有关的异型上皮、异型血管及 早期癌变的部位，以便准确地选择可疑部位作活 检，以提高阳性检出率，是诊断早期宫颈癌的有 效辅助诊断方法。
⑷阴道脱落细胞检查（阴道涂片）
由阴道侧壁取材涂片、固定、巴氏染色 雌激素轻度影：镜检角化细胞＜20％。 中度影响：镜检角化细胞20～60％。 高度影响：镜检角化细胞＞60％。
妇科护理病历
6、探测宫腔
术前准备同前，将子宫探针徐徐进入宫腔至宫 底，以了解宫腔深度、宫腔内壁光滑与否，以及 鉴别卵巢肿块与子宫肌瘤。
病史：（1）上次诊治后的情况
（2）上次建议检查的结果
体格检查：（主要记录阳性体征变化和新阳性体征发现）
实验室检查及其他特殊检查结果
初步诊断：（诊断无改变者，不必再写诊断，诊断有改变 者，应再写诊断。）
处理与建议： （1）
（2）
医师签名：×××
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（四）心理社会评估 1、病人对健康问题和医院环境的感知 2、病人对疾病的反应 3、病人的精神心理状态