(医疗版)医务科医疗质量管理与持续改进记录考核内容

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富源县人民医院

医疗质量管理与持续改进记录表

主要检查内容

一、医疗制度（以核心制度为主线）执行情况

医务人员在临床诊疗活动中应严格遵守医疗规章制度和诊疗操作规范

1、首诊负责制：是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊的病人特别是急危重病人的检查、诊疗、治疗、转科和转院工作负责到底。

2、会诊制度：合理会诊是充分利用某个学科专家的资源，集中力量解决疑难、危重病例诊疗问题的方法。要求：对急危重症患者的会诊被邀科室必须主任或主治医师及以上职称人员出诊，并在接到会诊通知后5-10分钟内赶到邀请科室，有记录，会诊后需转科治疗的病人必须有责任护士或主管医生护送，并有完善的病情与资料交接。

3、门诊病历：是门诊医疗工作的原始记录，，凡门诊病人不论初诊、复诊都应填写。对有可能引起纠纷的情况，检查治疗要全面，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。

4、临床路径：是医疗规范化管理中一项有效的质量效益型模式，实施临床路径的科室，对符合进入临床路径标准的患者力求达到入组率不低于80%，入组后完成率不低于70%。

二、台账

诊疗指南操作规范术前讨论

会诊记录

会诊登记

业务学习

交接班记录本入、出院登记双向转诊登记危重病例抢救记录

检验检查危急值登记本

医疗安全不良事件登记及分析本

疑难病例讨论（要求每月至少一次）

死亡病例讨论（病人死亡后一周内完成）科室质量与安全管理小组工作记录

住院时间超过30天的患者评价分析记录

医疗质量管理与持续改进记录表