石家庄市妇产医院授权委托书出生医学证明授权委托书
合集下载
相关主题
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
石家庄市妇产医院石家庄市第四医院
办理《出生医学证明》授权委托书
JL-YL-252
（注：请用黑色\蓝色水笔填写!!!）
委托人姓名（新生儿母亲）：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
受委托人姓名：性别：
有效身份证件类别：有效身份证件号码：
联系电话：
委托人于年月日在（新生儿出生地点）分娩，特授权委托（受委托人姓名）办理（新生儿姓名）的《出生医学证明》。
凡由受委托人在上述委托权利内，代理委托人行为所造成的法律结果，委托人均予以承认。
委托期限从年月日起至年月日止。
委托人签字：（按手印）受委托人签字：：（按手印）年月日年月日