泌尿系统(执业医师医考笔记)

泌尿系统

总论：1、血尿>3/HP

2、肾小球源性：RBC大小不一（变异RBC），>50%，肾小球基底膜断裂，常见于肾小球肾炎。

非肾小球源性：变异RBC <50%，

3、血尿的重要特点：无痛全程瘤终末刺激核疼痛血尿石

4、尿蛋白：正常人<150mg，

分类：生理学：一过性，功能性，体位性（青春期）

病理性：○1、肾小球性→a.电荷屏障：白蛋白→选择性蛋白尿→肾病综合征

b.分子屏障：大分子IgG→非选择行蛋白尿→糖尿病肾病

○2肾小管性：间质性肾炎（B2微球蛋白/B2MG 直接诊断）

○3溢出性：小分子为主（本周蛋白）→多发性骨髓瘤

5、管型：>5000个/12小时为正常

A．透明管型：正常人可见 B.红细胞管型：急性肾炎、急进型肾炎（有炎症）

C．白细胞：肾盂肾炎 D.蜡样管型：肾衰，慢性肾炎

肾小球疾病

临床分型：急性肾炎、急进型肾炎、慢性肾炎、隐性肾炎、肾病综合征

为免疫介导炎症疾病

急性肾小球肾炎

（又叫：急性弥漫增生性肾炎、毛细血管内皮增生性肾炎、急性肾炎）

上感+血尿+水肿+高血压+c3补体↓→急性肾炎 100%病人有血尿，80%水肿（水钠潴留）高血压一过性治疗：休息+对症（只要上感出现血尿为急性肾炎，只要在急性肾炎的基础上出现少尿，无尿，肾功能↓就是急进型肾炎）

急进型肾炎

分型：Ⅰ型：抗基底膜型：原位免疫复合型,抗GDM，可见线条样沉积

Ⅱ型：循环免疫复合型颗粒状沉积

Ⅲ型：无免疫复合物，安卡抗体+（抗中性粒细胞包浆抗体）

（型抗膜线条样，Ⅱ型复合颗粒状，Ⅲ型安卡无免疫，好帕血浆13来）

诊断：大量壁层细胞增生（新月体）

治疗：1、3血浆置换，2型→大剂量激素

慢性肾炎

15%由急性而来，85%没有急性感染

1、水肿、血尿、少尿1年以上

2、蛋白尿1~3g

治疗：低蛋白饮食，原则：挽救肾功能为主要目标

AECI，血压：血尿>1 →125/75 <1g →138/80(大2575 小38)

不用激素

肾病综合征

标准：尿蛋白>3.5g 血浆白蛋白<30g

病历分型：儿童<18岁→微小病变型非甾体药物可致该病

成人（18-40岁）→细（喜）膜（膜）增生型

中老年→膜型肾病

并发症：上感低钠血症肾V栓塞（肾病综合征突然腰痛、血尿就是肾V栓塞）

治疗：激素原则：起量足、时间长、患减药、长维持

起量：1mg/kg 8-12周（期间不甲减量）

减量：8-12周后每2周减量10%

维持量：10mg/日，维持半年

①肾病综合征无须预防使用抗生素，②白蛋白<20g，必须预防抗凝（低分子肝素）

肾小球源性血尿最常见：IgA肾病→只有血尿，无其他症状

无论肾源性还是肾病性，检查的最佳方法是肾活检

无论肾源性还是肾病性，治疗的最佳方法是透析

尿路感染

上尿路感染：肾盂肾炎（有白细胞管型）

下尿路感染：膀胱炎（无白细胞管型）

所有尿路感染的病原菌常见：大肠杆菌治疗药物：喹诺酮类药物

亚硝酸盐阳性，强烈提示尿路感染，上尿路感染有管型

急性肾盂肾炎

都有膀胱刺激征，尿频最先出现，肾盂肾炎有发热，腰痛

疗程：肾盂肾炎2周，膀胱炎3天

慢性肾盂肾炎

6月以上，三大表现：①確診靠V肾盂造影：肾盂变形，变窄。②B超：肾外形凹凸不平，大小不等。③持续肾小管功能损害：尿比重↓，渗透压↓

治疗：敏感抗生素分组轮流使用

泌尿系统有感染，但无症状→无症状细菌尿

学龄期儿童，妊娠期妇女无症状细菌尿必须治疗，其它的不必治疗

前列腺炎

病菌为大肠杆菌

前列腺炎：上行感染发热+膀胱刺激征会阴部肿痛

附睾炎：发热+膀胱刺激征阴囊肿痛

膀胱刺激征+发热+女=肾盂肾炎

膀胱刺激征+发热 =膀胱炎

治疗都用喹诺酮类药物

肾结核

表现：滴白①终末血尿+刺激性。②来源于肺结核，→肾→附睾。③肾自截：肾有结核杆菌，但结核杆菌的下排刺激输尿管，长期作用导致输尿管梗阻，而无膀胱刺激征。

实验室：金标准→尿查结核杆菌，银标准：V尿路造影，（但作为治疗的主要标志）

治疗：①用药抗结核6-9月，②手术： A.一侧肾严重，另一侧正常→切病肾

B.一侧肾严重，另一侧轻→先用药后再切

C.两侧重→先早瘘

尿路结石

上尿路结石：肾、输尿管下尿路结石：膀胱、尿道

上尿路结石：最常见的结石→草酸钙结石（桑葚状），最容易引起狭窄，感染、尿毒症的是硫酸钙磷酸酶结石（鹿角样结石）。胱氨酸结石（蜡样结石）。X线不显影：尿酸盐结石，别嘌呤可治疗（不用手术）临床表现：疼痛血尿石。疼痛特点→○1肾脏肾区疼痛，肋脊角叩痛。○2输尿管肾绞痛

血尿特点：活动后血尿。

实验室：尿路结石首选B超，次选X线，确诊：腹平片+V尿路路造影（KVP）。评价尿路结石肾功能首选放射性核素肾显下，次选KVB(腹平片)+IVP。

治疗：＜0.6cm保守治疗 0.6~2cm:○1肾、输尿管上段结石体外碎石（前提是输尿管通畅，无狭窄）。○20.6~2的中下段输尿管结石：输尿管镜取石。○3＞2cm肾结石，输尿管结石：皮肾镜取石。

膀胱结石

特点：小儿多见，排尿突然中断，变换体位后恢复。金标准：膀胱镜。

泌尿系统肿瘤

特点：无痛性全程血尿

肾癌、肾盂癌、膀胱癌、前列腺癌、肾母细胞瘤。

肾癌：1、来源于肾小管上皮细胞，2、主要是透明细胞癌（好发50-70岁），3、三大表现：血尿（侵犯到肾盂、肾盏），肿块，腰部疼痛，4、实验室：最可靠的影像学方法是CT，鉴别诊断是CT。5、治疗：根治性肾切除