废用性骨质疏松的诊断与治疗教学案例

40
risedronate
30
(36% V, 27% NV)
降钙素(21% V, 20% NV)
20
维生素D (37% V, 23% NV)
10
钙剂
HRT (34% V, 13% NV)
(23% V, 14% NV)
雷洛昔芬 (40% V, 9% NV)
0 0
etidronate (37% V, 1% NV)
10
20
30
40
50
60
椎骨骨折的相对危险减少情况
ORAG=骨折疏松症研究顾问组； V=椎骨; NV=非椎骨
43
摘自Cranney A et al Endocr Rev 2002;23(4):570-578.
“心内科医生治疗心脏病不会等到严重心衰时 才开始，我们对骨质疏松的治疗也不应该等到发 生骨折时才开始。”
--- Dr. Campbell
44
2.Xi-he Zhao,et al 9th Int. Symposium of Wo&Ch Nutrition p71 Guangzhuo China 1994
1.常用钙制剂含钙量成分
•钙尔奇D:碳酸钙加维生素D3,每片含元素钙600mg、维生素D3 125U •健骨钙片:每片含碳酸钙750mg, 元素钙300mg •葡萄糖酸钙:每片0.5g,含元素钙45mg,口服液1g/10mL含元素钙90 mg 1g=11支 •巨能钙(L-苏糖酸钙):是由抗坏血酸、过氧化氢、碳酸钙为原料合成的 钙剂,含钙量为80mg/片 •乐力胶囊(氨基酸螯合钙):,1000mg/粒,含元素钙275mg •肾骨胶囊（深海野生牡蛎）：100mg/粒
易引起高钙血症， 用药期间需监测血
钙浓度 用法：70mg/1片，1/周
清晨空腹服用，200ml 白水送服，保持直立体 位至少30分钟方可进食
38
降钙素治疗髋部骨折
目的：
评价鲑鱼降钙素治疗老年性髋部骨折骨痛、 骨丢失、功能恢复的疗效，以及对住院时间的影响
方法：
随机、双盲、安慰剂对照、为期3个月
对象：
降钙素对髋部骨折愈合的影响
100
骨 90
折 80
愈 合
70
百 60
分 比
50
（ ％
40
） 30
20
10
0
P＝0.43 6周
P＝0.029 3月
鲑鱼降钙素组(n=52) 安慰剂组(n=47)
鲑鱼降钙素有效促进髋部骨折愈合
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Huusko TM, Karppi P et al. Calcif Tissue Int. 2002 Dec;71(6):478-484
Biomechanics）
0 ~ 100 µ 骨量减少 100 ~ 1 000 µ 骨量保持 1 000 ~ 3 000 µ 骨量增加（塑性变形） 3 000 ~ 25 000 µ 骨微损伤
> 25 000 µ 骨折
骨骼废用 ：骨量丢失 锻炼或肌肉用力收缩 ：增加骨量及骨强度 较大的力 ：骨痛或骨损伤 过大的力 ：骨折
18
肌力
长期卧床或外伤病人，肌力下降速度 快于骨量的下降；恢复阶段（骨折愈 合）肌力增加速度快于骨量的升高
宇航飞行员在微重力环境下，肌力下 降速度快于骨量的下降，下肢尤为明 显；返回地面重力环境后， 肌力的恢 复早于骨量的恢复
19
急性制动后骨丢失
疼痛 骨折
骨折或手术后 急性制动
病情 加重
骨质疏松 恶性循环
37
3.抗骨吸收及促成骨药物
降钙素
破骨细胞 雷诺昔芬，他莫昔芬
福善美
成骨细胞 甲状旁腺素
抑制破骨细胞活性 缓解骨质疏松性骨痛 降低椎体骨折危险性，但 对非椎体骨折？
降低椎体骨折风险 降低乳腺癌发生风险 无降低髋部骨折风险降 低的证据
特异性定位于骨重吸收 表面被破骨细胞摄取，
抑制破骨细胞褶皱边缘 的形成，抑制细胞活性
34
无机钙和无机酸钙 含钙高，溶解度低，吸收差，生物利用度低， <40%，胃肠刺激大
有机钙 配位键螯合，溶解度高，生物利用度高， >90%,血钙水平稳定
35
2.维生素D及其衍生物
——帮助肠钙的吸收 ——协调肌肉紧张，防止跌倒
骨化三醇
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骨化三醇
长期大量同时服用活性VD3和钙剂，可能导致 高血钙、全身钙化及钙在脏器中的沉积 ，我们需 要定期监测血钙和尿钙，酌情调整剂量。
• Delmas PD, et al. J Clin Endocrinol Metab 87:3609-3617, 2002
• Charles H.Chesnut III et al. Am J Med. 2000;109:267-276
• HG et al N Engl J Med 2004;350:1189– 1199
8
瘫痪
脊髓损伤后，第3、4、16个月股骨近端骨丢失分 别为对照的22%、27% 和37%，1～2年后稳定于 低骨量水平状态
脑血管疾患偏瘫病人从发病至 2月，OP 发生率为 6.7%； 3～6月为46.9%；6～10月后稳定于低骨 量水平状态
9
骨折
OP 发病高危阶段为伤后 4～6月 腕部伤后固定 5周，尺、桡骨 骨密度↓2.4%～4%，
作用于成骨细胞的 药物，美国三期临 床，中国在实验室 阶段。
1.最适用于骨质疏松合并 主要用于绝经后妇女 明显疼痛者短期镇痛
2.第一次注射需留院观察 半小时 3.针剂止痛较鼻喷剂强
增加静脉血栓危险 少数发生血管舒缩症
具有循证医学一切证据 治疗时间不宜超过2
骨质疏松治疗一线药物 年，需肌肉注射，
最长期临床观察10余年
366天后，第 1～3 腰椎骨矿分别↓8%、10%、 12%
12
急性制动后骨丢失的机制
运动及肢体负荷减少 骨重建系统破坏
钙内环境调节紊乱
骨生物力学调控系统 13
最大应力 极限强度
屈服点强度
屈服点
弹性阶段
塑性阶段
应力- 应变曲线
骨生物力学调控系统
14
骨生物力学调控系统 （The Mechanostat of Bone
活动减 少，卧床
骨吸收 增加
Ringe J: Non bone related effects of calcitonin. Bone Matters. The hightlights of a meeting held at Sintra, Portugal. Februray 192088
废用性骨质疏松的预防
大量的文献研究表明抗骨吸收、促成骨药物：
• 对BMD有益 • 预防椎体骨折 • 预防非椎体骨折
• Maricic M et al. Arch Intern Med 162:1140-1143, 2002
• Ettinger B et al. JAMA 282:637-45, 1999
• Cummings SR et al. JAMA 281:2189-97, 1999
鲑鱼降钙素对转子骨折愈合的影响
90
80
骨 70
折 愈
60
合 50 率 40
30
20
10
0
87%
P=0.026
63%
鲑鱼降钙素有效促进转子骨折愈合
Huusko TM, Karppi P et al. Calcif Tissue Int. 2002 Dec;71(6):478-484 41
抗骨吸收、促成骨药物与骨质疏松
260位65岁以上髋部骨折患者
病人分组及用药剂量：
随机分为降钙素组和安慰剂两组
Huusko TM, Karppi P et al. Calcif Tissue Int. 2002 Dec;71(6):478-484
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Huusko TM, Karppi P et al. Calcif Tissue Int. 2002 Dec;71(6):478-484
持续到恢复训练后 4 周 髋部伤后最初 4～6 月骨丢失 2%/d, 以后 1%/d
10
长期卧床
卧床第 1、2、3 个月，跟骨骨丢失达2.6%、 7.0% 和 11.2%, 个别达 40%
卧床 17 周，椎骨、股骨颈、胫骨近端均有明显 骨丢失，但头部骨密度稍增加
11
太空飞行
131～312 d 后，股骨颈和大转子骨矿分别 ↓5.0%±2.2% 和 9.1%±2.8%
缓解症状 减少骨量丢失 提高骨密度
最终目的－－－
运动 防治骨折发生 药物
21
运动
脊柱屈伸运动 •增加骨量的峰值
散步 游泳
•增加肌肉的协调性和力量，
太极
防止摔倒
源自文库
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腰
背
肌
锻
炼
可
有
效
预
防
锥
体
骨
折
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腰背肌锻炼可有效预防椎体压缩骨折
20秒 5秒 10个 X2/日
24
药物治疗
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正常骨的改建过程
17
肌力
青少年时代肌力渐增，30 岁后，肌力逐渐 下降，80 岁时只是年轻时一半左右
生长发育期，骨强度相对弱于肌力，骨负 荷相对过载，骨以塑建（骨增加）为主； 成年时骨强度与肌力相平衡，骨以保护性 重建（骨保持）为主；在老年期，骨强度 稍大于肌力，骨处于相对废用状态，骨以 废用性重建（骨丢失）为主
吸收的平衡，补再多的钙也会流失！！！
Ca++
5 0 0
骨量
骨量
骨量
31
正常人每天摄入多少钙合适？
19 ~ 50岁 女性妊娠哺乳期 绝经后妇女 >50岁男性和妇女
1000mg 1200mg 1000mg 1200mg
32
摘自：美国国立卫生研究院(NIH)
中国人钙摄入量的调查结果
作者 时间 地区 性别 摄入量 人数 Ca(mg/d)
废用性骨质疏松症的防治
1
2
NIH定义
骨质疏松: 低骨量及骨组织微结构退变为特征、一种全身性
骨骼疾病，骨的脆性增加，骨折风险性增高。
正常骨
骨质疏松骨
NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis. JAMA 285 (2001): 785-95 3
骨微结构是影响骨强度的决定因素
15
肌力
肌力决定骨结构和骨量，使骨强度适 应运动负荷
股骨受到的肌力负荷比体重大 5 倍左 右
举重运动员的肌力最大，骨量最高。 马拉松、游泳等耐力性运动员的骨量 较高
肌肉萎缩病人的骨强度较低
16
肌力
肌力的变化先于骨强度（抗骨折能力） 的变化，又引起骨强度的变化
废用或雌激素缺乏时，肌力下降的速 度快于骨强度下降的速度；高强度运 动或补充雌激素后，肌力的增加先于 骨强度的提高
Keyou Gu(1) 1992~ 30cities﹠ F/M
405
1994 provinces
Yinfeng Hu(2) 1992~
Beijing
F
368
1993
Xihe Zhao(2) 1993~
Beijing
F
320
1994
94749 250 391
1.Keyou Ge,et al ACTA Nutrimenta Sinica 17(2):123 !995 33
5
骨质疏松症严重后果 - 骨折
脊柱（椎体压缩性骨折） 常见骨折部位 髋部（股骨转子间骨折）
腕部 (Colles‘骨折)
6
废用性骨质疏松？
各种原因 急性制动及废用 骨质疏松
7
骨量丢失
脊髓损伤病人髂嵴组织计量学检查： 第25周前，小梁骨体积↓33%。之后保持低水平 破骨细胞活性在头16周↑，40周恢复正常 成骨细胞明显↓，8～10周恢复正常
• HG et al N Engl J Med 2004;350:1189– 1199.
• N Engl J Med. 2001 May
10;344(19):1434-41
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ORAG荟萃分析
几种骨质疏松治疗药物对骨折危险的影响
非椎骨骨折的相对危险减少情况
福善美* (48% V, 49% NV) 50
26
成骨细胞
嗜银蛋白染色
四环素荧光
27
成熟破骨细胞扫描电镜观察
28
骨质疏松发病机理
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骨质疏松发病机理
➢ 骨质疏松是由多种因素引起的破骨细胞调
节异常，导致骨吸收大于骨形成。
➢ 骨形态和力学特性的维持依赖于骨形成和骨吸 收之间的动态平衡
骨吸收
骨形成
30
补充钙和维生素D只是防治骨质疏松症 的“基础措施”，如果不能维持骨形成和骨