【调研问卷模板】健康管理问卷调查
健康调查问卷表
饮食习惯
1荤素搭配2荤为主3素为主4嗜盐5嗜油6嗜糖7粗细搭配□□□□
吸烟
1不吸烟2吸烟3已戒烟4烟龄□
饮
酒
1不饮酒2经常3偶尔4每天□
体检异常结果
体质指数：血压：∕mmHg脉搏：次∕分空腹血糖：尿酸：
胆固醇：甘油三酯：低密度脂蛋白胆固醇： （mmol/L）
其他阳性体征：
身体评定结果
1、健康完好 2、健康受损 3健康堪忧
手术
1无2有名称Байду номын сангаас时间：
外伤
1无2有名称：时间：
家族史
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
残疾情况
1无残疾 2视力残疾 3听力残疾 4言语残疾 5肢体残疾 6智力残疾 7精神残疾 8其他残疾
生
活
方
式
体育锻炼
1、1次∕每天；2、3次∕每周；3偶尔；4从不锻炼；□
健康调查问卷表
床号：记录日期：
姓名
性别
民族
出生
日期
年龄
单位
籍贯
省市县
身份证号
本人电话
联系人电话
护理级别
主诉
现有症状
1头痛2头晕3心悸4胸闷5胸痛6慢性咳嗽7咳痰8呼吸困难9乏力10关节肿痛11便秘12腹泻腹痛13其他：14无
药物过敏史
无□有□1青霉素类2磺胺3其它：
过敏食物：
既往病史
疾病
1无 2高血压 3糖尿病 4冠心病 5慢性阻塞性肺疾病 6恶性肿瘤 7脑卒中 8精神障碍9其他：
健康管理计划
1健康教育 2合理膳食 3适量运动 4康复训练5药事管理6异常指标检测
健康管理调查问卷
健康管理问卷调查随着社会的发展，人们的物质生活越来越富裕，可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增大，再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式，还有环境污染等因素，人们的健康受到了各种威胁。
亚健康状态，肥胖症，“三高”症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点。
人们的健康状态，令人担忧。
如何提高人们的健康意识，改善个人和健康状态，对健康进行实效的管理显得尤为重要。
姓名：性别：□男□女年龄：电话：1、您对自己身体的健康信息有过关注吗？没兴趣 很少关注 生病时才关注 经常关注2、您有定期或不定期做体检吗？没做过 不想做 很少做 定期做3、您认为影响健康的主要因素有哪些？遗传基因 环境影响 生活习惯 其他4、您周围有没有患以下疾病的？（多选题）肥胖症 糖尿病 心血管疾病 高血压 肿瘤5、您认为最有效预防疾病的方法是什么？经常体检 吃保健品 多运动 做基因检测6、您听说过基因检测吗?听说过 没有7、对于基因检测，您最担心的问题是什么？(多选题)准确性 保密性 检测出来的疾病风险 个人隐私 其他8、如果我们提供基因检测这项服务，您是否愿意来做？十分愿意 一般 不愿意 看情况9、如果您来做基因检测，您最希望做什么项目？（多选题）肿瘤易感基因检测 心脑血管疾病检查 产前筛查 常见疾病检查 其他10、您知道怀孕期间叶酸缺乏会导致什么吗？（多选题）神经管缺陷 唇腭裂 先天性心脏病 妊娠期高血压11、如果现在对儿童进行检测，您更想了解哪方面的基因问题？儿童天赋基因检测 儿童安全用药检测 儿童常见遗传病检测 儿童过敏源检测12、防癌基因检测预防癌症中您最想了解哪一种？（多选题)肝癌 肺癌 乳腺癌 宫颈癌 胃癌 结直肠癌 其他13、对于基因检测您觉得带来的好处是什么？（多选题）早发现 早治疗 早预防 早保险 避免误诊14、如果您处于一个肥胖群体，您觉得导致您肥胖的根本原因是什么？（多选题）基础代谢能力差 糖转脂 脂代谢能力不足 脂吸收 其他15、您觉得能做亲子鉴定的合法机构有哪些？医院 基因检测中心 司法鉴定中心 体检中心。
体检问卷调查
健康管理体检问卷调查姓名：性别：年龄：：工作单位：既往病史：1、你有以下亚健康的现象吗（）A体质较弱 B心理压力大 C处世淡漠 D容易疲惫E睡眠质量差 F记忆力减退2、您有以下慢性病的现象吗（）A高血压 B高血脂 C高血糖 D高尿酸E超重或者肥胖 F无 G其他3、您对身体出现不适,首先会想到（）A去医院看医生 B咨询专家 C咨询亲人或朋友D自己买药吃 E上网或查书 F咨询专业的健康顾问4、下列关于健康方面的服务,哪项是您比较需要的（）A体检服务 B医院就诊绿色通道 C专家咨询服务 D专业健康指导服务5、您对自己亚健康或者慢性病一般如何调理（）A饮食调理 B心理调理 C运动调理 D营养品补充剂E依托医院或者健康机构6、您认为体检对您及家人的身体有帮助吗（）A很有帮助 B没有帮助 C每年做一次 D两年做一次E没有规律 F从不做7、体检后您对异常指标会如何处理（）A只要没大病就放心了 B开始关注自己的生活方式C生活很忙,没时间 D需要专业健康指导8、您认为有人定期帮您安排个性化体检、分析评估健康状况有必要吗（）A非常有必要 B有必要 C无所谓 D没必要9、您认为健康可以管理吗A没法管 B可以管理 C可以管理,但不知道怎样管理10、您知道健康管理具体是做什么的吗（）A知道 B不知道 C知道一点点11、当你身体出现不舒服的时候,首先想到做什么（）A上医院看医生 B咨询亲戚朋友 C翻书上网,查资料D咨询健康管理师 E自己估计是什么病,去药店买药12、陪家人到医院就医,最让你头痛的问题是什么（）A人多,排长队,长时间的等候 B医药费昂贵C医生态度不好 D各项程序太过繁琐13、家人看病后,医生制定的治疗计划他能坚持执行吗（）A会坚持 B不会坚持 C开始执行,但不能坚持 D不清楚是否执行14、你的养生保健知识来源是什么（）A网络媒体等 B健康讲座 C朋友讲述 D医生或营养专家介绍15、您经常锻炼身体吗A、经常,一周（）次 B不经常,一周（）次 C不锻炼16、你喜欢的活动项目（）A、健身运动 B垂钓 C游泳 D散步 E球类运动F疗养 G旅游+养生 H其他17、您的三餐饮食情况是（）A三餐按时 B早餐吃的少 C每天在外就餐多余2次D大多在家就餐 E应酬餐偏多18、您的饮食结构喜好是（）A荤菜为主 B素菜为主 C荤素搭配19、您每天吃新鲜水果吗（）A几乎每天吃 B偶尔吃 C不吃20、您抽烟喝酒吗（）A抽一天（）支 B不抽 C经常喝酒D很少喝酒 E不喝酒不抽烟21、您每天的饮水量是（）A2杯以下 B2—4杯 C5—6杯 D6—8杯以上22、您的生活作息情况是（）A、早睡早起 B经常熬夜 C很不规律 D偶尔熬夜 E其他谢谢您的配合。
健康管理服务--调查问卷
老有依健康服务有限公司
调查问卷
1、您的年龄（）
①30-40 ②41-50 ③51-60 ④61岁及以上
2、您的性别（）
①男②女
3、您现在的居住情况（）
①单独居住②与子女一起
4、您有健身的习惯吗？（）
①有②没有
5、您有佩戴手环或其他检测健康用品的习惯吗？（）
①有②没有
6、您多久做一次健康体检（）
①半年②一年一次③两年以上④无特定规律
7、您的健康知识来源于哪（）可多选
①电视广播健康教育节目②网上信息
③社区医院等的健康讲座④读书或一些宣传资料
⑤其他
8、近一年您接受过以下哪些健康管理服务（）
①网络电子档案②体质监测
③健康生活方式干预③健康知识讲座
③网络健康管理服务④就医绿色通道
⑤医疗体检⑥专家健康咨询
⑦疾病管理
9、如果为您提供以上健康管理服务，您愿意付费吗（）
①愿意②无所谓③不愿意
10、如果有机构为您和您的家人提供一个全面的健康管理服务，您是否感兴趣（）
①是②无所谓③不感兴趣。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表
请您花费几分钟时间填写以下问题，以便我们了解您的健康状况。
所有信息将被保密，并仅用于分析统计。
1. 性别:
- 男性
- 女性
2. 年龄:
3. 身高（单位：厘米）:
4. 体重（单位：公斤）:
5. 您是否有以下慢性疾病？（可多选）
- 高血压
- 糖尿病
- 心脏病
- 高血脂
- 中风
- 癌症
- 骨质疏松症
- 哮喘/慢性阻塞性肺疾病
- 消化系统疾病
- 其他（请注明）________
6. 您是否有过手术史？如果有，请简要说明手术类型和日期：
7. 您是否有过敏史？如果有，请简要说明过敏原和反应：
8. 您每天的饮食习惯是什么？（可多选）
- 偏素食
- 偏荤食
- 偏高脂肪食物
- 偏高糖食物
- 偏咸食物
- 均衡饮食
9. 您每周进行的体育锻炼频率是多少？
- 从不运动
- 1-2次
- 3-4次
- 5次及以上
10. 您每次进行体育锻炼的时间是多久？（单位：分钟）
11. 您每天的睡眠时长是多久？（单位：小时）
12. 您是否抽烟？如果是，请填写每天抽烟的数量：
13. 您是否饮酒？如果是，请填写每周饮酒频率和每次饮酒的数量：
14. 您是否有家族疾病史？如果有，请简要说明家族成员患过的疾病类型：
15. 您每年做体检的频率是多少次？
感谢您的参与！您的反馈对我们非常重要，将有助于改善您的健康状况。
健康调查问卷
健康调查问卷
请回答以下问题，以便我们更好地了解您的健康状况和需求。
1. 您的年龄是多少？
2. 您的身高是多少？
3. 您的体重是多少？
4. 您每天的饮食惯如何？请描述一下您通常的饮食内容和比例。
5. 您每天的运动量如何？请描述一下您的运动类型、时长和频率。
6. 您是否经常参加健康体检？如果是，请说明您最近一次体检
的结果。
7. 您是否有任何健康问题或疾病？如果有，请详细描述。
8. 您是否有任何特殊的饮食需求或限制？请说明。
9. 您是否有任何过敏史？如果是，请列举您对哪些物质过敏。
10. 您是否有任何家族病史或遗传性疾病？请说明。
11. 您是否服用任何药物或保健品？请写出药物或保健品的名
称以及用途。
12. 您是否有任何心理或精神健康问题？如果有，请详细描述。
13. 您最近一次测量的血压和血糖水平是多少？
14. 您每天的睡眠时间是多久？
15. 您是否有正确认识到保持健康的重要性？如果是，请简要说明您所采取的健康保持措施。
请您根据实际情况，填写以上问题。
这些信息将有助于我们为您提供更加个性化的健康建议和指导。
谢谢您的配合！。
单位健康查体调查问卷模板
尊敬的员工：您好！为了更好地了解员工的健康状况，提高单位整体健康水平，特制定此健康查体调查问卷。
请您根据实际情况认真填写，所有信息将严格保密。
感谢您的配合与支持！一、基本信息1. 性别：（）A. 男B. 女2. 年龄：（）A. 20-30岁B. 31-40岁C. 41-50岁D. 51-60岁E. 60岁以上3. 学历：（）A. 高中及以下B. 大专C. 本科D. 硕士及以上4. 婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 工作岗位：（）A. 管理岗位B. 技术岗位C. 生产岗位D. 销售岗位E. 其他二、健康状况6. 您认为您的工作压力如何？（）A. 很大B. 较大C. 一般D. 较小E. 很小7. 您每天工作时长约为：（）A. 8小时B. 9-10小时C. 11-12小时D. 12小时以上8. 您每周参加体育锻炼的频率为：（）A. 每天锻炼B. 每周锻炼3-5次C. 每周锻炼1-2次D. 很少锻炼9. 您的饮食习惯如何？（）A. 膳食均衡B. 偏食C. 饮食不规律D. 爱吃油腻、辛辣食物E. 爱吃高糖、高盐食物10. 您是否经常感到疲劳、失眠、头痛等症状？（）A. 经常B. 偶尔C. 很少D. 从不三、生活习惯11. 您的吸烟情况：（）A. 吸烟B. 已戒烟C. 从不吸烟12. 您的饮酒情况：（）A. 饮酒B. 已戒酒C. 从不饮酒13. 您的作息规律如何？（）A. 很规律C. 很不规律14. 您是否有以下不良生活习惯？（）A. 熬夜B. 长时间对着电脑C. 长时间使用手机D. 其他四、健康体检15. 您是否参加过单位组织的健康体检？（）A. 是B. 否16. 您认为单位组织的健康体检对您的帮助有多大？（）A. 非常大B. 较大C. 一般D. 较小E. 没有帮助17. 您对单位组织的健康体检有哪些建议或意见？（）感谢您的参与！祝您身体健康，工作顺利！。
最全的健康调查问卷【范本模板】
最全的健康调查问卷为了您的健康，请如实填写、快速完整作答问卷部分。
该调查不涉及个人隐私，仅作科学研究。
您的个人资料和健康档案我们将为您妥善保管,敬请放心.一、个人基本情况姓名：性别:年龄：身高：体重：文化程度A 研究生B 本科C 大专D 其他最近体检结果有无异常A 有B 无□冠心病□高血压□关节炎□其他因运动而恶化的疾病二、问卷部分A、运动情况调查（第1个问题回答"否"即可跳过此项调查）1、您是否参加体育锻炼?A 是B 否2、您每周参加几次体育锻炼?A 1—2次B 3-4次C 5次以上3、平均每次体育锻炼的时间？A 30分钟以下B 30—60分钟C 60分钟以上4、您参加体育锻炼的主要目的是？A 防病治病B 减肥、健美C 提高运动能力D 减轻压力、调节情绪E 社交F 其他5、您经常参加体育锻炼的项目是?A 跑步B 游泳C 长走D 登山E 自行车F 健身操（舞）G 球类H 武术I 其他J 健美、力量练习6、您参加体育锻炼的主要形式是？A 工作时间组织B 业余时间组织C 业余时间自发7、您参加体育锻炼的场地是?A 免费运动场馆B 收费运动场馆C 公路或街道D 居室E 办公室F 公园G 空地H 其他8、影响您参加体育锻炼的主要原因是？A 无兴趣B 没时间C 无经费D 无场地E 缺乏技术指导F 其他B、亚健康量表（一）躯体感官1．自察健康状态: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自察体力状态： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自察食欲： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自察睡眠： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．二便情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差6．自觉疲劳否： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是7．晨起有倦怠感： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是8．头痛、背痛: A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是9．咽痛、关节痛： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是10、易感冒、发烧： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（二)心理状态1．自觉适应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉记忆力: A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差3．自觉精力集中否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．自觉反应能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉烦躁忧郁： A 没有 B 偶尔 C 有时 D 经常 E 总是（三）社会适应1．自觉工作能力： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差2．自觉工作负担：A很轻松B轻松 C 一般 D 较重 E 很重3．人际关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差4．家庭关系情况： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差5．自觉生活充实否： A 很好 B 好 C 一般 D 较差 E 差C、自测问卷(一）亚健康自测您的亚健康程度，您的饮食习惯，面临各种压力、紧张、疲劳时您的心理变化情况及您个人的保健意识处于怎样的水平，均可通过此套测评反映。
健康管理平台调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解您对健康管理平台的需求和满意度，我们特此开展本次调查问卷。
本问卷旨在收集您在使用健康管理平台过程中的体验和意见，以期为平台优化和改进提供参考。
请您根据自身实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您所在的城市：（1）一线城市（2）二线城市（3）三线城市（4）四线城市及以下4. 您的职业：（1）学生（2）企业员工（3）公务员（4）自由职业者（5）其他二、健康管理平台使用情况5. 您是否使用过健康管理平台？（1）是（2）否6. 您使用健康管理平台的频率是：（1）每天（2）每周（3）每月（4）偶尔7. 您主要通过以下哪种方式了解和选择健康管理平台？（1）搜索引擎（2）朋友推荐（3）广告宣传（4）其他8. 您使用健康管理平台的主要目的是：（1）监测健康状况（2）获取健康知识（3）进行健康咨询（4）购买健康产品（5）其他三、健康管理平台功能评价9. 您对健康管理平台界面设计是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意10. 您对健康管理平台功能模块是否满意？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意11. 您认为健康管理平台在以下方面有哪些优点？（1）功能全面（2）操作简便（3）信息准确（4）服务优质（5）其他12. 您认为健康管理平台在以下方面有哪些不足？（1）功能单一（2）操作复杂（3）信息不准确（4）服务不到位（5）其他四、健康管理平台满意度13. 您对健康管理平台的整体满意度如何？（1）非常满意（2）满意（3）一般（4）不满意（5）非常不满意14. 您是否愿意继续使用该健康管理平台？（1）是（2）否15. 您对健康管理平台改进的建议：（1）（2）（3）感谢您抽出宝贵时间填写本次问卷！您的意见对我们改进平台具有重要意义。
基本健康调查问卷模板
尊敬的参与者：您好！为了更好地了解我国人民的健康状况，提高全民健康水平，我们特开展本次基本健康调查。
本问卷旨在收集您的健康相关信息，所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
请您根据实际情况认真填写，感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写您的真实姓名，我们将为您保密）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 职业：____（请选择以下职业类别或填写其他职业）□ 专业技术人员□ 商业、服务业人员□ 农业生产人员□ 单位负责人□ 办事人员和有关人员□ 生产、运输设备操作人员及有关人员□ 军人□ 离、退休人员□ 学生□ 其他（请填写：____）5. 文化程度：____（请选择以下教育程度或填写其他教育程度）□ 硕士及以上□ 本科□ 专科□ 高中、中专□ 初中及以下6. 婚姻状况：____（请选择以下婚姻状况或填写其他婚姻状况）□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异7. 家庭人均收入：____元（请选择以下收入水平或填写其他收入）□ 2000以下□ 2000～5000□ 5000～8000□ 8000～10000□ 10000以上8. 参加的医疗保险（可多选）：____（请选择以下医疗保险类型或填写其他类型）□ 社会保险（含社保卡、城合卡、农合卡）□ 商业保险（指个人在保险公司购买）□ 公费□ 自费二、健康状况9. 您目前的健康状况如何？____（请选择以下健康状况或填写其他健康状况）□ 非常健康□ 健康不太健康□ 有慢性病□ 有严重疾病□ 其他（请填写：____）10. 您是否有以下慢性病？____（可多选）□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管病□ 呼吸系统疾病□ 消化系统疾病□ 其他（请填写：____）11. 您是否有以下不良生活习惯？____（可多选）□ 吸烟□ 饮酒□ 节食□ 不锻炼□ 其他（请填写：____）12. 您是否有以下健康问题？____（可多选）□ 失眠□ 焦虑□ 脱发□ 食欲不振□ 其他（请填写：____）13. 您是否定期进行健康体检？____（请选择以下选项）□ 是□ 否14. 您对健康知识的了解程度如何？____（请选择以下选项）□ 非常了解□ 了解□ 一般□ 不了解三、生活方式15. 您每天锻炼时间约为多少？____（请选择以下选项）□ 0分钟□ 1-30分钟□ 31-60分钟。
健康管理调查问卷(全面版)
健康管理档案姓名＿＿＿＿日期＿＿＿＿健康管理问卷表一、基本信息姓名:_________ 性别：_____ 出生日期：_____年_____ 月_____日民族：口汉族口少数民族________ 出生地：_____ 省_____ 市_____ 县居住地：_____ 省_____ 市_____ 县工作地：________________________职务：__________身高_______cm 腰围______cm体重_______kg BMI指数(可不填)__________婚姻状况：口未婚口已婚(含同居) 口丧偶口离异口其他________文化程度：口初中口高中/中专口大专口本科口研究生口博士职业类型：口国家公务员口专业技术人员口职员口企业管理人员口工人口农民口学生口现役军人口自由职业者口个体经营者口无业人员口退(离)休人员口其他________医保类别：口城镇职工医保口城镇居民医保口新农合医保口其他口无联系电话：_______________二、健康史一家族史1.您的父母或兄弟姐妹是否患有明确诊断的疾病? A.是 B.否1-1.请选择疾病的名称：(可多选)A.高血压病B.脑卒中C.冠心病D.外周血管病E.心力衰竭F.糖尿病 G肥胖症 H.慢性肾脏疾病 I.慢性阻塞性肺病 J.骨质疏松K.痛风 L恶性肿瘤 M.风湿免疫性疾病 N.精神疾病、 O.其他1-2.请确定所患的恶性肿瘤名称：A.肺癌B.肝癌C.胃癌D.食管癌E.结直肠癌F.白血病H.脑瘤 I.乳腺癌 J.胰腺癌 K.骨癌 L.膀胱癌 M.鼻咽癌。
居民健康管理调查问卷模板
尊敬的居民朋友们：您好！为了更好地了解您的生活习惯、健康状况以及健康管理需求，我们特开展此次调查。
您的宝贵意见将有助于我们改进服务，提升居民健康水平。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 姓名：（请填写真实姓名，以便后续统计）2. 性别：□ 男□ 女3. 年龄：____岁4. 婚姻状况：□ 未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异5. 文化程度：□ 小学及以下□ 初中□ 高中/中专□ 大专及以上6. 职业：____（请具体填写）7. 家庭住址：____8. 联系电话：____二、生活习惯9. 您的作息时间是否规律？□ 是□ 否10. 您每天睡眠时间：____小时11. 您的饮食习惯：□ 偏向清淡□ 偏向油腻□ 其他12. 您每周参加体育锻炼的频率：□ 每天□ 3-5次□ 1-2次□ 几乎不13. 您的主要运动方式：____14. 您吸烟吗？□ 是□ 否15. 您每天吸烟量：____支16. 您饮酒吗？□ 是□ 否17. 您每天饮酒量：____两三、健康状况18. 您是否有以下慢性疾病？请选择所有适用的选项：□ 高血压□ 糖尿病□ 冠心病□ 脑血管疾病□ 慢性阻塞性肺疾病□ 肿瘤□ 其他（请说明）：____19. 您是否有以下传染病？请选择所有适用的选项：□ 乙肝□ 艾滋病□ 疟疾□ 丙肝□ 其他（请说明）：____20. 您是否有以下精神心理问题？请选择所有适用的选项：□ 抑郁症□ 焦虑症□ 睡眠障碍□ 精神分裂症□ 其他（请说明）：____21. 您是否定期进行健康体检？□ 是□ 否22. 您对目前健康状况的满意度：□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意四、健康管理需求23. 您对以下健康管理服务需求程度如何？请选择所有适用的选项：□ 健康教育□ 健康咨询□ 健康评估□ 健康干预□ 其他（请说明）：____24. 您希望通过以下途径获取健康信息？请选择所有适用的选项：□ 社区健康讲座□ 健康宣传册□ 健康咨询热线□ 网络平台□ 其他（请说明）：____25. 您对社区卫生服务中心（站）的服务是否满意？□ 非常满意□ 满意□ 一般□ 不满意□ 非常不满意感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！祝您身体健康，生活愉快！。
国家卫健委医管中心健康体检问卷模版
国家卫健委医管中心健康体检问卷模版尊敬的受检者，感谢您选择参加国家卫生健康委员会医疗管理中心的健康体检。
为了更好地了解您的健康状况，请您填写以下问卷。
所有填写的信息将被保密，并只用于医疗服务和研究目的。
1. 基本信息：姓名：性别：年龄：出生日期：联系电话：电子邮箱：2. 主要健康问题：2.1 您目前是否有任何主要的健康问题？如果有，请详细描述：2.2 是否有家族中有遗传性疾病的成员？如果有，请说明：2.3 过去是否曾经患有重大疾病？如果是，请提供相关细节： 2.4 过去一年您是否接受过手术治疗？如果是，请说明手术类型和日期：2.5 您目前正在使用哪些药物或保健品？请列出：2.6 是否有任何对药物或食物过敏的情况？如果是，请说明种类及严重程度：3. 生活习惯：3.1 您每天的平均睡眠时间是多少小时？3.2 您每天的平均锻炼时间是多少小时？3.3 您是否有吸烟或酗酒习惯？如果是，请说明每天的数量： 3.4 您是否有良好的饮食习惯？请描述您的饮食习惯：3.5 您是否常遭受持续或剧烈的工作压力？如果是，请描述具体情况。
3.6 您的常住城市及居住环境如何？4. 健康指标：4.1 您的身高是多少？4.2 您的体重是多少？4.3 您的腰围是多少？4.4 您的血压是多少？请提供收缩压和舒张压数值。
4.5 过去一年您是否进行过血液或尿液检查？如果是，请提供检查项目和结果：以上是我们的健康体检问卷，请您尽量填写详细和准确的信息。
如果您需要额外的帮助或有任何疑问，请随时联系我们。
感谢您的合作！此致，国家卫生健康委员会医疗管理中心。
健康管理类调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况、生活习惯以及健康意识，我们特制定此健康管理调查问卷。
本问卷旨在收集您的个人信息、健康状况、生活习惯等方面的信息，以期为我国健康管理提供有益参考。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：a. 男b. 女c. 其他2. 年龄：a. 18岁以下b. 18-25岁c. 26-35岁d. 36-45岁e. 46-55岁f. 56岁以上3. 职业：a. 学生b. 公司职员c. 公务员d. 自由职业者e. 其他4. 居住地：a. 城市b. 乡村二、健康状况1. 您是否有以下慢性疾病或症状？a. 高血压b. 高血脂c. 糖尿病d. 心脏病e. 肺部疾病f. 关节炎g. 肥胖h. 睡眠障碍i. 精神疾病j. 其他：（请填写）2. 您是否患有以下急性疾病或症状？a. 流感b. 肠胃炎c. 肺炎d. 肾炎e. 中风f. 脑震荡g. 其他：（请填写）3. 您的平均睡眠时间是多少？b. 6-8小时c. 8-10小时d. 10小时以上4. 您是否有以下不良生活习惯？a. 吸烟b. 饮酒c. 长期熬夜d. 不良饮食习惯e. 缺乏运动f. 其他：（请填写）三、生活习惯1. 您的饮食习惯如何？a. 健康均衡b. 营养不良c. 摄入过多高热量、高脂肪食物d. 其他：（请填写）2. 您每周运动次数是多少？a. 0次b. 1-3次c. 4-7次d. 每天都运动3. 您的平均每天运动时间是多长？b. 30-60分钟c. 1小时以上4. 您是否有以下心理健康问题？a. 抑郁b. 焦虑c. 紧张d. 其他：（请填写）四、健康意识1. 您是否了解以下健康知识？a. 心理健康b. 营养与健康c. 运动与健康d. 疾病预防e. 其他：（请填写）2. 您是否关注以下健康信息？a. 健康资讯b. 医疗知识c. 饮食营养d. 运动锻炼e. 其他：（请填写）3. 您认为以下哪些因素对健康影响最大？a. 饮食b. 运动c. 心理压力d. 环境污染e. 其他：（请填写）请您在适合的答案选项上打勾或根据自己的情况填写具体内容。
健康管理调查问卷模板
尊敬的受访者：您好！为了更好地了解您的健康状况、生活习惯及对健康管理的需求，我们特制定此问卷。
您的宝贵意见将有助于我们改进健康管理服务，提高您的生活质量。
本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）A. 男B. 女2. 您的年龄：（）A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上3. 您的职业：（）A. 学生B. 企业职员C. 公务员D. 自由职业者E. 其他4. 您的婚姻状况：（）A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶二、健康状况5. 您是否患有以下慢性病？（可多选）A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 脑血管病E. 肺病F. 肾病G. 其他6. 您的身高：（）A. 160cm以下B. 160-170cmC. 171-180cmD. 181cm以上7. 您的体重：（）A. 50kg以下B. 50-60kgC. 60-70kgD. 70-80kgE. 80kg以上8. 您的BMI指数是多少？（）A. 低于18.5B. 18.5-23.9C. 24-27.9D. 28以上9. 您是否有以下不良生活习惯？（可多选）A. 吸烟B. 喝酒C. 偏食D. 缺乏运动E. 睡眠不足F. 其他三、健康管理需求10. 您是否关注过自己的健康状况？（）A. 经常关注B. 偶尔关注C. 很少关注D. 从不关注11. 您是否愿意参加健康讲座、体检等活动？（）A. 非常愿意B. 愿意C. 一般D. 不愿意12. 您认为以下哪些健康管理服务对您最有帮助？（可多选）A. 健康咨询B. 体检C. 健康教育D. 营养指导E. 运动指导F. 心理咨询G. 其他13. 您对以下健康管理服务的价格是否满意？（）A. 非常满意B. 满意C. 一般D. 不满意E. 非常不满意14. 您认为以下哪些因素会影响您参加健康管理服务的意愿？（可多选）A. 价格B. 服务质量C. 服务便捷性D. 服务专业性E. 其他感谢您抽出宝贵时间填写此问卷！祝您身体健康、生活愉快！。
健康问卷调查表模板
健康问卷调查表模板一、个人基本信息。
姓名，______________________ 性别，______ 年龄，______ 职业，______________________。
联系电话，______________________ 电子邮箱，______________________。
二、生活习惯调查。
1. 您每天的平均睡眠时间是多久？______小时。
2. 您每天的饮水量是否达到建议标准？（建议每天饮水量为2000ml）□是□否。
3. 您每周进行的体育锻炼次数是多少？______次。
4. 您是否有吸烟的习惯？□是□否。
5. 您是否有酗酒的习惯？□是□否。
6. 您每天的蔬菜水果摄入量是否达到建议标准？（建议每天摄入五份蔬菜水果）□是□否。
三、饮食习惯调查。
1. 您每天的早餐习惯是怎样的？□有规律□无规律□不吃早餐。
2. 您每天的主食摄入量是否合理？□是□否。
3. 您是否有零食的摄入习惯？□是□否。
4. 您是否有规律的三餐作息习惯？□是□否。
四、心理健康调查。
1. 您是否有压力大的工作生活环境？□是□否。
2. 您是否有焦虑、抑郁等心理问题？□是□否。
3. 您是否有良好的心理调节方式？□是□否。
五、体检情况。
1. 您是否定期进行健康体检？□是□否。
2. 您最近一次体检的结果是否正常？□是□否。
3. 您是否有慢性疾病或者遗传性疾病？□是□否。
六、健康意识调查。
1. 您对健康的重视程度如何？□很重视□一般□不太重视。
2. 您是否有定期参加健康知识宣传活动的习惯？□是□否。
3. 您是否有定期关注健康类节目或者阅读健康类书籍的习惯？□是□否。
七、其他。
1. 您对自己当前的健康状况满意吗？□满意□一般□不满意。
2. 您是否有其他需要补充的健康信息？______________________。
以上是健康问卷调查表模板，希望您能如实填写，以便我们更好地了解您的健康状况，为您提供更科学、更贴心的健康建议。
感谢您的配合！。
职工健康调查问卷(通用)
职工健康调查问卷(通用)健康调查问卷欢迎您参加“健康现状”的调查。
本调查旨在了解您的健康情况，通过分析员工的健康现状，为健康管理工作提供指导。
除了第14、15、17题外，所有问题均为单项选择题。
请认真阅读每个问题并在最符合您情况的选项上打“√”。
感谢您的合作！个人信息性别：□男□女年龄：□25岁以下。
25至35岁。
36至44岁。
45岁及以上身高：CM体重：KG学历：□研究生及以上。
□本科。
□大专。
□高中（XXX）及以下一、生活惯1.您是否吸烟？A。
不吸烟或已戒烟。
B。
偶尔吸烟。
C。
有烟瘾2.您是否经常饮酒？A。
经常。
B。
偶尔。
C。
不喝3.您是否重视家庭膳食营养搭配？A。
重视。
B。
一般。
C。
不重视4.您是否有规律地吃早餐？A。
定时定量。
B。
没有规律。
C。
不吃早餐5.您是否吃水果？A。
不吃。
B。
每天吃。
C。
偶尔吃6.您是否吃油炸食品？A。
不吃。
B。
每天吃。
C。
偶尔吃7.如果改变饮食惯有益健康，您是否愿意尝试？A。
愿意。
B。
试试也行。
C。
不愿意8.您的日常作息时间是否规律？A。
规律。
B。
一般。
C。
不规律9.您的睡眠状况如何？A。
好。
B。
一般。
C。
不好10.您每天睡眠时间多少？A。
8小时左右。
B。
6小时左右。
C。
不足4小时11.您是否参加健身运动？A。
经常。
B。
偶尔。
C。
基本不12.您喜欢在什么时间参加健身运动？A。
早上。
B。
下午。
C。
傍晚。
D。
晚上。
E。
不固定13.您通常在哪里进行健身运动？（可多选）A。
学校操场。
B。
公园。
C。
家里。
D。
户外广场。
E。
不固定14.您通常参加哪些健身运动？（可多选）A。
球类（篮球、羽毛球、足球、乒乓球）。
B。
游泳、跳舞、健身操、太极拳。
C。
登山、骑自行车。
D。
跑步、散步、快步走。
E。
其他15.您不经常参加健身运动的原因是什么？（可多选）A。
没时间。
B。
没兴趣。
C。
体育锻炼太累。
D。
没有适合运动的场所二、身体状况16.您认为您现在的身体状况如何？A。
好。
B。
一般。
C。
较差17.目前您是否患有下列疾病？（可多选）A。
居民健康状况调查问卷模板
尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解和掌握本社区居民的健康状况，提高居民健康水平，我们特开展此次居民健康状况调查。
您的参与对我们非常重要，请您根据自己的实际情况认真填写以下问卷。
所有信息仅用于统计分析，我们将严格保密。
感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（）男（）女2. 年龄：（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 婚姻状况：（）未婚（）已婚（）丧偶（）离婚4. 居住情况：（）独居（）与配偶/伴侣居住（）与子女居住（）与父母居住（）与兄弟姐妹居住（）与其他亲属居住（）与非亲属关系的人居住（）养老机构5. 文化程度：（）文盲（）小学（）初中（）高中（）技校（）中专（）大学专科及以上6. 月均收入：（）1000元以下（）1000-2000元（）2000-3000元（）3000-5000元（）5000元以上二、健康状况1. 您是否有以下疾病或症状？（多选）（）高血压（）糖尿病（）心脏病（）中风（）慢性阻塞性肺病（）哮喘（）关节炎（）抑郁症（）焦虑症（）其他：（__________）2. 您是否有以下不良生活习惯？（多选）（）吸烟（）饮酒（）熬夜（）缺乏运动（）饮食不规律（）其他：（__________）3. 您平均每天运动时间：（）少于30分钟（）30-60分钟（）1小时以上4. 您的饮食结构：（）均衡（）偏食（）素食（）其他：（__________）5. 您是否定期进行健康体检？（）是（）否6. 您对以下健康知识了解程度如何？（多选）（）传染病预防（）慢性病防治（）心理健康（）营养知识（）其他：（__________）三、卫生服务需求1. 您是否了解本社区的基本公共卫生服务项目？（）是（）否2. 您是否需要以下公共卫生服务？（多选）（）健康教育（）预防接种（）传染病防治（）慢性病管理（）精神卫生（）其他：（__________）3. 您对社区卫生服务的满意度如何？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意4. 您认为社区卫生服务存在以下问题？（多选）（）服务项目不齐全（）服务质量不高（）服务态度差（）服务价格不合理（）其他：（__________）感谢您填写本问卷！祝您身体健康，生活愉快！。
健康调查问卷报告范文模板
健康调查问卷报告范文模板尊敬的参与者：感谢您抽出时间参与我们的健康调查问卷调查。
您的宝贵意见对我们来说非常重要。
请您根据自己的实际情况如实填写以下问题。
1. 性别：男／女2. 年龄：____岁3. 身高：____cm4. 体重：____kg5. 平均每周进行体育锻炼的时间：____小时6. 您的饮食结构是否均衡，是否有吃零食的习惯？_____7. 您是否每天都有规律的作息时间？_____8. 您的精神状态是否良好？_____9. 您是否经常进行身体检查并及时处理身体异常？_____10. 您是否有慢性病病史，如高血压、糖尿病、心脏病等？_____11. 您是否有吸烟、酗酒等不良习惯？_____12. 您的亲属是否有遗传性疾病史？_____谢谢您的配合！您的反馈将有助于我们更好地了解和关注人们的健康状况，为大家提供更好的健康服务。
根据对健康调查问卷的统计分析，我们得出以下结果：性别方面，参与者中男性占比约60%，女性占比约40%。
年龄分布相对均匀，覆盖了18-60岁的不同年龄段。
身高体重方面，大部分参与者身高体重相对匹配，但也有少部分人存在超重或体重不足的情况。
在体育锻炼方面，大部分参与者每周进行体育锻炼的时间在2-5小时之间，但也有一部分人表示很少进行体育锻炼，甚至没有锻炼的习惯。
在饮食结构和作息规律方面，有超过一半的人表示饮食结构较为均衡，并有规律的作息时间，但也有约30%的人存在饮食和作息不规律的情况。
精神状态和身体检查方面，超过70%的人表示精神状态良好，并定期进行身体检查；但也有一部分人认为自己的精神状态不佳，及时处理身体异常的意识不够强烈。
慢性病史和不良习惯方面，约20%的人有慢性病史，如高血压、糖尿病等；同时，也有一定比例的人有吸烟、酗酒等不良习惯。
最后，关于遗传性疾病史，大部分人表示自己的家族没有遗传性疾病史，但也有一定比例的人认为家族中有遗传性疾病史。
总结来说，调查结果显示大部分参与者在健康方面的意识和行为较为良好，但也有一些人存在不良的生活习惯和身体健康问题，需要引起足够的重视。
- 1、下载文档前请自行甄别文档内容的完整性，平台不提供额外的编辑、内容补充、找答案等附加服务。
- 2、"仅部分预览"的文档,不可在线预览部分如存在完整性等问题,可反馈申请退款(可完整预览的文档不适用该条件!)。
- 3、如文档侵犯您的权益，请联系客服反馈,我们会尽快为您处理(人工客服工作时间：9:00-18:30)。
【调研问卷模板】健康管理问卷调查
随着社会的发展，人们的物质生活越来越富裕，可是生活节奏也在不断加快，工作压力不断增大，再加上不良的饮食习惯，不健康的行为生活方式，还有环境污染等因素，人们的健康受到了各种威胁。
亚健康状态，肥胖症，“三高”症，心脑血管等疾病一些健康问题成了当今社会关注的热点。
人们的健康状态，令人担忧。
如何提高人们的健康意识，改善个人和健康状态，对健康进行实效的管理显得尤为重要。
1. 您的性别
男
女
2. 您的年龄
____________
3. 您目前从事的职业
____________
4. 您经常关注有关健康的资讯吗？
没兴趣
很少关注
生病时才关注
经常关注
5. 您通常关注健康那方面的资讯？（多选题）
营养保健
运动保健
美容瘦身
疾病预防与控制
其他
6. 您是通过哪些途径来关注健康资讯的？（多选题）
电视网络
广告宣传
书籍报纸
咨询医生
其他
7. 现在有一个免费的健康讲座您有兴趣参加吗？
没兴趣
没时间
可能参加
一定参加
8. 您对"健康管理”认识了解吗？
没兴趣
不了解
听说过
很了解
提示. 健康管理是对有健康需要的人群的健康状况、生活方式和居住环境进行评估，为个人和群体提供有针对性的健康指导，并实施干预的全过程。
目的是努力改变人的不健康的行为，创造良好的社会和自然环境，已达到改善个人和社会的健康状态，维持生理，心里和社会的健康状态，维持生理，心里和社会之间的平衡，增强环境适应能力，消除有害因素，促进健康，提高健康水平。
9. 您觉得哪些人群最需要对健康进行管理？（多选题）
病人
正常人
老人
小孩
其他
10. 如果有一家健康管理公司可以为您提供健康资讯服务，您会接受吗？
没兴趣
没时间
可以考虑
会接受
11. 您对自己的健康管理得怎么样？
没管理过
不想管理
管理得不好
管理得很好
12. 影响您做健康管理的因素有哪些？（多选题）没时间
太麻烦
没实效
经济/环境不允许
其他
13. 在健康管理中，您认为什么最重要？
安全
实效
快速
经济
其他
14. 您生病时最先考虑到什么医疗机构咨询或就诊？大型公立医院
民办医院
私人诊所
健康管理公司咨询
其他
15. 您有定期或不定期做体检或打预防针吗？
没做过
不想做
很少做
定期做
16. 您每天都吃早餐吗？
从来不吃
很少吃
有时吃
每天都吃
17. 您平时在哪里吃饭多？
家里
学校/单位食堂
外送快餐
大排档
18. 您经常买一些营养保健品吃吗？
从来不买
很少买
经常买
听医生建议买
19. 您对营养饮食是怎样认识的？
吃饱肚子的就算营养
吃多了就好了，有什么吃什么
能够提供给人所需的能量，使人有活力的
能提供所需的各种物质（如维生素、脂肪等）20. 您每天饮多少毫升水？
250毫升（半斤）以下
250毫升至750毫升（一斤半）
1500毫升（3斤）以上
不喝水
21. 您经常运动吗？
没时间
不运动
很少运动（少于2次/周）
经常运动（3次以上/周
22. 营养和运动，您认为哪个最有利于健康促进？都没有利
营养有利
运动有利
两个都有利
23. 日常生活中有没有尽量去做一些身体活动？（比如. 拖拖地，擦擦桌子，走走楼梯，溜溜狗。
）
经常做
不想做
很少做
从来不做
24. 有经常熬夜或通宵的习惯吗？
很少
有时
经常
从不
25. 您认为影响健康的主要因素有哪些？（多选题）
不良饮食习惯
抽烟饮酒
缺少运动
环境卫生差
其他
26. 您最近三个月有没有出现如下状况？（多选题）
经常发脾气
经常失眠/白天乏力没精神
没胃口/体重下降快
工作效率低
其他
27. 您知道肥胖会引起哪些疾病吗？（多选题）
高血压
脂肪肝
糖尿病
心血管疾病
高血脂症
其他
28. 您周围有没有患以下疾病的？（多选题）亚健康
肥胖症
糖尿病
心血管疾病
高血压
其他。