临床科室医疗质量考核标准表格.docx

临床科室医疗质量与安全管理评价考核表（非手术科室）

【科】

总分：

考核项目

科室医疗质量与安全组织、管理

依法执业管理规范诊疗

行为

医疗制度知

晓情况

会诊制

度

医

疗

检查人员：

分

主要考核内容

值

科室有由符合资质的人员组成的医

疗质量与安全管理小组，定期开展

质量评价活动（医务科不定期参加

3科室科室质控会议）。各项制度、

预案健全。相关人员按时参加各类

质量管理工作会议，按要求完成指

令性任务。

各级医师完成医师执业注册、并在

本院获得处方权授权方可独立行

2医。各类诊疗行为不得违反诊疗规范

和操作指南。及时修订 / 更新本科

诊疗指南 / 操作规范，及时培训。

医务人员人人知晓核心制度，熟悉

1

医院主要医疗管理规定。

严格执行会诊制度，急会诊、术前

会诊、普通会诊、全院会诊及时到

位；院内普通会诊申请单需有主治

4

医师以上审核签字，会诊医嘱按时

开具，会诊记录规范并体现会诊意

见执行情况。

检查时间：

评价方法

得

扣分原因

分

质管小组未按要求认真履行职责，质管工作

未按时执行或工作记录未按时完成扣 1 分 /

项（连续 3 个月未按时完成记录该项不得

分）；质管工作记录有缺陷扣分/ 项；各类

质量管理工作会议缺会 1 次扣分；临时指令

性任务未按时按质完成扣分 / 次，超过规定

时间完成的，超过 1 周加倍扣分（该项考核

结果同时计入科主任年度绩效考核中）

发现 1 例违规执业或超范围执业扣 2 分； 1 例

违反诊疗指南 / 操作规范，扣 1 分；未及

时修订 /更新本科诊疗指南 / 操作规范或修

订后未在 1 周内及时进行科内培训 1 次扣 1

分。

现场抽考2-3 条应知的医疗制度或规定，不

知晓制度 / 规定的核心内容扣分 / 题/ 人，掌握

不全扣分 / 题/ 人

会诊未及时到位扣 1 分 / 次（全院会诊迟到

≥10 分钟扣 2 分 / 次）；会诊制度其他要求

执行不到位扣分 / 项

三级医规

师负责章

制制

查房制度

度30

病例讨分

论制度

值班、

交接班

制度

危急值

报告制

度

医疗技

术应用

医患沟

通及知

情告知

制度

实行三级医师负责制，诊疗工作应

有三级医师框架，逐级请示、逐级

3把关、逐级反馈、逐级负责。各级

医师按规范查房、按时规范完成记

录，落实查房医嘱。

疑难、术前及死亡病例讨论及时进

4

行，做好记录。

科室排班应符合规定要求，值班人

员坚守岗位，执行床边交接及交接

3

班后巡视病房规定，规范完成交接

班记录。

严格执行危急值报告制度，不得瞒

3报、漏报、延迟报告或延误处置，

病程记录按要求书写，有相应分析

严格执行医疗技术临床应用管理规

3定，经准入后才能进行相应资质的

操作。

在病情、诊疗（手术）方案、风险、

费用、临床实验等方面执行患者知

3

情同意，做好医患沟通，维护患者

合法权益。

三级医师负责制未落实扣1分/ 次；上级医

师查房次数不符合要求扣1分/ 例；查房制

度其他要求执行不到位扣分/ 项

无讨论扣 2 分 / 例，执行不到位扣 1 分/ 例

值班人员不符合资质扣 2 分 / 人；脱岗扣 2 分 /

人；交接班记录缺陷扣分 / 项；本制度其他要求

执行不到位扣 1 分 / 项

无危急值登记每例扣1 分，登记缺陷扣分/ 项；

执行不到位扣 1 分 / 例；未及时采取措施导致

不良后果者本项不得分

发现 1 例违规者此项不得分

未告知每例扣 2 分；执行不到位扣 1 分 / 例

病情评

3执行患者病情评估管理制度。未按要求评估扣 1 分/ 例，执行不到位扣分 /

估制度例急诊重

症患者

2严格执行医院急诊重症患者转入转转入转出会诊后 3 天内完成转科，未按规定

转出转出相关规定。及时转科，每例扣 1 分入

其他医

按要求执行本考核表未列举的其他未按制度或规定执行扣1分 / 例，执行不到疗制度 /2

医疗管理制度或规定。位扣分/例

规定

临床输血管

严格掌握输血适应症和禁忌症，进

无适应症输血扣 2 分 / 例；未进行评估扣1 2行临床用血前评估和用血后效果评

理分 / 例；制度执行不到位扣分 / 例价，执行临床输血管理相关制度。

按照《广西壮族自治区医疗机构病未按时整改缺陷每项扣分；凡出现丙级病历

住院病历书或质量追踪被评为不合格病历者此项不得5历书写与管理规定》及医院相关规

写分；病历质量追踪后无整改措施或持续改进定要求规范书写病历。

者扣 2分/例

单病种或急按照单病种或急诊重点病种质量指未规范开展单病种或急诊重点病种质量管标进行管理，并按时、按质完成填理扣分 / 例，未按时或按质完成单病种填报

诊重点病种2

报，并能按期进行统计、分析和总每例扣分；未能按期进行统计、分析和总结管理

结。扣1分/次。

按照临床路径实施方案进行科室临床入组率或完成率每降低1%扣分；无表单扣 1

临床路径管

路径病种管理，规范完成临床路径表分 / 例，表单填写缺陷扣分/ 例；无告知书扣3单及患者告知，定期对相关数据进 1 分 / 例，告知书缺陷扣分/ 例；未对数据进

理

行汇总分析。并在病程记录中记录行汇总分析扣 2分，分析不全扣分 / 项，病

患者入径、退出、变异的情况。程记录相关内容不完善扣分/ 例

医疗安全4医务科、投诉管理部门等根据纠纷、确认为医方过错者扣 2分 / 例；, 服务态度差投诉等情况共同评价。等导致的纠纷扣1分/例

医德医风6党办根据科室医德医风情况评价。评价结果每月由党办报医务科

科室成立考核领导小组，有培训计无组织或无计划或无登记表此项不得分，违培训学习2划，完善培训考核登记，每月定期反医院相关培训制度、每次扣 1 分，业务学

组织业务学习。习缺 1 次扣分

质量指标40按要求完成主要医疗质量指标。评价主要医疗质量指标完成情况（见附件）

注： 1、根据考核评分标准，每月进行一次大检查，其评分结果与绩效挂钩，并作为年终科室各项先进工作评比的主要依据，对存在的问题在周会或科主任会议上通报。

2、如有重大差错或医疗事故年度评先一票否决。

3、“医疗安全制度”项目可以扣至负分，其余项目扣完为止。

4、如考核评分项目内容缺项的，按应检项目分数折算：考评得分/ 实际开展项目得分× 100＝最终实际得

分。