介入手术室相关管理管理制度

介入手术室相关管理制度

介入手术室布局

一、位置

介入手术室设在影像中心、介入科或放射科内。一些医院心内科也设有介入手术室，专供心内科使用。

二、布局

介入手术室在建筑布局上应成为独立的单元系统，其内应严格区分为三区：即一般工作区、清洁区、无菌区，或称为非限制区、半限制区、限制区，三区应以门隔开。

（1）一般工作区：包括患者休息室、换鞋更衣室、淋浴室、办公室、值班室、储藏室。

（2）清洁区：包括器械室、敷料室、器械洗涤室、消毒灭菌室、麻醉复苏室。

（3）无菌区：包括介入手术间（DSA 机房）、DSA 遥控操作间、X 线观片间、暗室、洗手间、无菌器械、双料间。

在平面布置时，无菌区（限制区）放在内侧；清洁区（半限制区）在中间；一般工作区（非限制区）放在外侧。

（4）介入手术间：分血管性介入手术间与非血管性介入手术间。有条件者应设隔离手术间。

三、一般规则

（1）入室处有专人管理，凡进入介入手术室的工作人员必须换鞋、更衣、戴帽子，进入无菌区或施行无菌操作时必须戴口罩。外出时，更换外出衣和鞋。注意保持室内整洁、安静。

（2）患者人室应在清洁区更换推车。步行者应换鞋，由患者通道进入手术间。

（3）室内各种物品要定量、定位放置，用后物归原处。

（4）介入手术室的工作人员应以患者为中心，在工作中必须做到动作敏捷、认真、细致、精力集中、团结协作，严格遵守无菌原则，熟练掌握无菌操作技术，防止院内感染发生。

（5）对所施行介入治疗的患者应详细登记，逐月统计上报。

介入手术室消毒灭菌

一、介入放射操作室清洁消毒概述

介入放射操作室同外科手术室一样，要有严格的无菌消毒制度，定期清扫消毒，保证无菌操作，预防感染。一般每次穿刺插管结束后要及时清扫。插管多时每天应清洁消毒一次，插管少时，每次插管前应消毒操作室。血管插管与胸腹腔脓肿穿刺应分开进行，若只有一个操作间时，应先行血管插管诊疗再行脓肿穿刺。

二、介入放射室消毒的方法

（1）紫外线照射法：紫外线适用于空气和物体表面的消毒，能使细菌体蛋白质光解、变性、破坏核酸、降低酶的活性，引起细菌死亡或失去繁殖力。室内空气消毒按每10 ～15 m 2 安装30 W 紫外线灯管1 只，一般照射30 ～40 min ，必要时可延长。但紫外线穿透力很差，不能穿过纸片、布片甚至灰尘，因此消毒很

（2）过氧乙酸（过醋酸）：室内消毒用20 ％溶液，每0．75g／m 2 ，密闭房间，用电炉加热蒸发1h ；或用2 ％溶液8 ml／m 3 ，经电动喷雾后密闭房间30 min 。喷雾后工作人员应撤离房间。

（3）氯己定（洗必泰）：为难溶于水的白色粉末，毒性及刺激性小，能杀灭除结核杆菌和芽胞菌以外的细菌和真菌。方法是术前用0．1 ％的溶液喷雾1 ～2 次，每次数分钟。

（4）甲酚皂溶液（来苏儿）：本品能杀灭多种细菌，包括绿脓杆菌和结核杆菌，但对芽胞菌作用弱。常用2 ％～5 ％的溶液擦拭消毒手术间的门窗和地面。

（5）甲醛（福尔马林）消毒法：消毒作用较强，能杀灭细菌、病毒、真菌和芽胞菌，用36 ％～40 ％的甲醛，按18 ～20 ml／m 3 加热水10 ml ，再加入氧化剂高锰酸钾9 ～10g或漂白粉12 ～16g ，使其气化，密闭手术间4 ～6h 后，通风换气。

三、器械消毒方法

器械包及敷料，一般采用高压蒸气消毒法。

导管、导丝、穿刺针、导管鞘、扩张器等不耐高温的器械可用浸泡法乃熏蒸法消毒。

1．浸泡法

（1）10 ％甲醛溶液浸泡法：将导丝、导管等器械在使用前浸入10 ％的甲醛溶液中10 ～15 min 之后取出，用生理盐水冲洗3 遍，再用肝素溶液冲洗后即可使用。

（2）75 ％酒精浸泡法：将导管等物浸泡于75 ％的酒精中，一小时后，取出用生理盐水及肝素溶液

（3）过氧乙酸（PP A）浸泡法：取20 ％或40 ％的过氧乙酸原液加水稀释成0．04 ％～0．2 ％溶液浸泡器械20 ～30 min ，亦可用0．2 ％～0．4 ％的溶液浸泡10 min ，取出用生理盐水和肝素溶液冲洗干净即可。

（4）1 ：1000 苯扎溴铵（新洁尔灭）浸泡法：导管等器械在1 ：1000 新洁尔灭溶液中浸泡6 ～8h ，即可达到消毒目的，使用前用生理盐水和肝素溶液冲洗干净。

2．熏蒸法

（1）甲醛熏蒸法：在能够密闭的较大溶器内，盛40 ％的甲醛50 ～100 m L ，其上置一有孔隔板，将导管等消毒物散放在有孔隔板上，熏蒸24h ，即可达到消毒目的。消毒时，室温不能低于18 ℃，过低时甲醛不易挥发成气体。

（2）环氧乙烷熏蒸法：将导丝、导管、穿刺针等物品装人纸套内封好后置入环氧乙烷气体消毒锅内4 ～6h 即可保持一个月无菌，或将消毒物装入专用消毒塑料袋内，挤出袋内空气，用胶管接通消毒袋和环氧乙烷药罐，把药罐置于温水中，打开通气阀，气化的环氧乙烷即进入消毒袋，消毒袋充满气体后，关闭通气阀，取下药罐，塞紧胶管口，在20 ℃室温下8h 后取出消毒物，通风1h 即可使用。

四、皮肤消毒

（一）术者手和前臂皮肤的消毒

消毒范围包括双手、前臂和肘关节以上10cm 的皮肤。步骤及要求如下：

（1）修剪指甲。

（2）用肥皂和温水洗净双手和前臂。

（3）机械刷洗：用软硬适度的消毒毛刷，沾10 ％～20 ％肥皂水刷洗，自手指开始逐步向上直至肘上10cm 。双手刷完后用流动清水冲洗，如此反复2 ～3 遍。刷洗完毕，双手向上，滴干余水，用无菌小毛巾从手开始向上顺序将肘以下范围的皮肤擦干。

（4）化学药品消毒法：

1）浸泡法：将双手及前臂置于消毒溶液中浸泡，范围应超过肘关节。浸泡时间根据所用消毒溶液而定（表1）。浸泡后手、臂应待自干。

表1 手和前臂皮肤消毒时间

药品名称浓度（％）

浸泡时间

（min）浸泡前刷洗时间（min）

酒精70 （重量计）310

新洁尔灭0．1 ～0．0553

洗必泰0．0233

图1 备皮及消毒范围1．股动、静脉穿刺备皮及消毒范围2．颈、锁骨下静脉穿刺备皮及消毒范围

5．经皮肝穿刺备皮及消毒范围6．经皮脾穿刺备皮及消毒范围

7．经皮颈椎间盘抽吸术备皮及消毒范围

8．经皮肾穿、腰椎间盘抽吸术备皮及消毒范围

2）碘伏快速擦手法：取无菌纱布1 块蘸含0．1 ％～0．2 ％碘伏溶液适量，顺序擦手和前臂2 ～3 次，待2 ～3 min 后自干（碘色消失）。

（5）注意事项：

1）刷时应注意甲沟和皮肤皱折处。

2）最好用温水冲洗，使毛孔扩张。

3）严格遵守刷洗、浸泡和擦手要求。

4）未戴手套前，不得接触已灭菌的物品。

（二）患者穿刺区皮肤消毒

（1）备皮：皮肤的准备简称为备皮，它包括：

1）去除局部毛发和汗毛。

2）用肥皂和清水清洁皮肤，去除污垢。

（3）消毒方法：皮肤用2．5 ％碘酊擦拭之后用75 ％乙醇擦拭脱碘。薄膜部位用0．1 ％～0．2 ％碘伏溶液擦拭2 遍。

介入手术室安全管理

一、安全管理

1．防止接错患者

接患者时做到十查，即查病室床号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称、是否备皮、术前用药执行情况、碘过敏试验结果及随带药品。

2．防止用错药

（1）严格执行“三查”、“七对”。

（2）特殊药品用药前请术者核对安瓿上药物名称及剂量。

（3）注意保留安源备查。

3．避免因物品准备不妥而延误介入手术时间

术前1 日根据申请单所申请术式内容准备物品，其中应准备常用导管和因血管变异所需要的特殊导管。

4．防止导管、导丝或钳头等物遗留于血管或体内

（1）在使用导管、导丝、鞘管前，应仔细检查，如有折裂现象即弃之，避免损伤血管或断裂在血管内。

（2）金属器械尤其是心肌活检钳、髓核钳、取异物钳打包消毒前应仔细检查其前端细小轴承部分有无松动或脱落迹象。

5．防止管理不善而造成医疗缺陷

（1）各种急救药品（含毒、麻、限剧药）应有明显标志，用后及时补充，定点放置，专人负责保管。

（2）介入手术过程中因特殊情况必须离岗时，应对本岗中的一切治疗及有关工作进行全面交待。

（3）各项精密、贵重仪器在交接过程中，必须填卡登记并签名。

（4）送患者回病房时，应向值班人员详细交待注意事项。

（5）术中取出的血气分析标本即作检查。

6．防止意外和并发症

（1）在接送过程中防止撞伤、摔伤患者。

（2）神经外科血管内介入治疗时，注意手脚束缚带勿过紧。

（3）造影前，协助检查高压注射器设定程序，以避免压力过大损伤血管。

7．防止火灾和爆炸

（1）杜绝室内一切火源，严禁使用明火。

（3）下班（离室）前，关闭所有电源。

二、防止发生院内感染

（1）严格限制进入手术间的人员。进入人员戴口罩、帽子，换鞋、更衣。

（2）术中减少不必要的人员流动和谈话，外出必须换外出鞋。

（3）术中医护人员加强协作配合，尽量缩短手术时间。

（4）医护人员术中应随时注意自己和他人有无违反无菌操作行为，并应及时纠正。

（5）每月对医护人员的双手进行1 次细菌检测。

（6）连台手术时，医护人员应更换手术衣，地面及器械台应用消毒液擦拭，并行空气消毒。

（7）定期检查高压蒸汽灭菌器的灭菌效能。设立无菌物品专柜。

（8）浸泡消毒的容器上应标明消毒液更换时间。

（9）对各类消毒灭菌物品和消毒液，每月做1 次细菌培养。

（10）坚持执行清洁卫生制度，介入手术室定期进行空气消毒，每月做空气培养1次。其他房间如控制室、暗室、洗手间、更衣室、储藏室、杂物间、观察室、清洁间均应定期打扫，保持清洁卫生。

（11）乙肝、丙肝、庚肝病毒携带者术中、术后注意事项：

2）敷料、器械应使用一次性用品，用后放入专用袋中，送往焚烧炉焚烧。

3）术后，污水桶中按比例加入消毒液，达到消毒目的之后倾倒人下水道中。室内设备如器械台、导管床

和地面用消毒液擦拭。

4）手术间通风，再次进行空气消毒。

5）工作人员离开前，用消毒液洗手。

四、介入放射学的防护

（一）介入操作者的防护措施

介入放射学的防护措施是：

（1）提高操作熟练程度，缩短操作时间；

（2）采用合乎要求的X 线机和必备的防护设施；

（3）设法增大操作者与辐射源之间的距离。

使用个人防护用品和防护设施后，操作者各个部位接受的辐射剂量明显降低，远期防护效果较好。

（二）介入放射学防护用品设计的基本要求

介入放射学的个人防护用品要能满足介入操作工作的性质，灵巧、方便、耐用、对人体无害。防护设施要针对上、下球管两类X 线机的不同进行设计，使介入操作者受到的辐射尽可能低而又不影响正常操作。对它们的设计有以下几个基本要求：

1．方便、适用性

防护的目的是在不影响手术操作的前提下保护手术者免受辐射危害。因此，所设计的防护装置和个人防护用品要做到使用灵活方便，不影响手术操作。

2．安全、封闭性

在医生手术区与患者照射区之间用适当的屏障隔开，隔离得越完善，即封闭放射源的性能越好，防护效果越佳。

3．广泛通用性

介入手术类型多样，各单位使用的X 线机型号、结构不同，又有床上球管与床下球管之分。因此，我们在设计防护装置时，考虑到能与单C 形臂、双C 形臂以及普通X线机相匹配，才具有较广泛的应用价值。

4．易消毒处理

介入设备经常会有病人血液的污染，需要定期消毒处理，所以防护用品和设施要有一定耐酸、耐氧化剂的要求，减少污染和疾病的传播。

5．美观耐久性

介入防护装置乃万元以上的固定设备，因此在选材及其结构设计上充分考虑到是否经久耐用，如机械部分不易出故障，久用不变形，表面不锈蚀等。例如铅吊帘采用优质铅橡胶板和高强度防水面料等，而且要求做工精致，整体美观，能与高级X 线机匹配协调。

6．最优的性能价格比值

对射线防护并非一味追求屏蔽效率越高越好，而是要综合考虑防护效果、适用性能与经济代价三者之最佳结合，即最优化设计方案。为此，要求设计上要根据实际测量和科学计算，对不同防护部件分别采用0．6 、0．7 、1．0 和1．4 m m 铅当量的防护厚度，既使屏蔽效率均达到90 ％以上，又尽可能减轻重量，降低造价，符合最优化的设计原则。

（三）介入操作的个人防护用品和设施

1．个人常用防护用品

铅围裙、铅围脖、铅帽、铅眼镜和铅手套等是介入操作者常用的个人防护用品。防护手套是一种铅橡胶手套，防护厚度约为0．05 m m 铅当量，操作者戴上后，在其外可再戴消毒乳胶手套。但是目前含铅服装重量大、硬度高，个别品种在设计上有不尽合理之处，影响了操作的灵活性，个别介入操作人员不愿使用，使操作者接受的剂量增大。

据报道利用纳米技术将更小颗粒的抗辐射物质掺入到纤维中制成的抗辐射服已经问世，有待于今后介入人员的使用和考核。

2．常用的防护设施

常用的防护设施主要有床侧立地防护屏、悬带铅胶帘、悬吊铅玻璃、床下吊帘、床上盖板、活动防护盾和多功能铅屏等。

（四）影响介入放射学辐射剂量的主要因素

1．介入操作的仪器设备

介入操作的仪器设备在不同的医院差别较大，不同的仪器设备防护性能不同。大型专用设备如多功能血管造影机、数字减影设备等，影像清晰度高，获取图像快、影像易储存和修改、防护条件较好，可缩短操作时间是首选。上球管X 线机对

操作者的辐射危害较大，在资金不足时可考虑选用下球管X 线机，配影像增强器和电视系统。介入操作附属部分的机械性能、几何条件、过滤片厚度、监视系统的灵敏度等都与辐射的安全性有一定的关系，在选择设备时应考虑这些因素的影响。

2．工作场所和防护条件

介入操作的工作场所应按照国家《医用诊断X 线卫生防护标准》的规定执行。介入操作室内面积的大小与X 线机的额定管电流有关，200 m A 以上的X 线机室内面积不得小于36 m 2 ，室内墙壁要有足够的厚度，防止X 射线的穿透。室内布局要合理，不得堆放与本次诊疗无关的杂物，减少散射线的影响。建筑物内要有有效的通风设备以减少有害气体对人体的损害。

3．医师的素质和工作责任心

X 射线造成的辐射损害具有累积的性质，照射时间越长累积的损害越大。介入医师的理论水平和操作熟练程度决定了荧光照射的时间。有报道指出在某一检测部位有人用30 min 导管未能通过，而由一名熟练医师替换后数秒钟就将导管穿过的事例。因此，介入操作者必须牢记人体各部位的血管解剖，熟练掌握各项技术和技巧，增强工作责任心，术前认真检查病人，复习病历资料，阅读CT 及X 光片，了解血供及解剖部位的特征。对于操作者所用的器械，手术前要全面检查，要核实X 线机处于正常工作状态，控制台和床边监视器亮度调至合适位置，其他器械都准备就绪，做好快、稳、准的手术准备工作，才能将病人放在操作位进行诊治。

4．操作量与疾病类型

由于受照的剂量与曝光的时间成正比，因此，操作人员的年（日）诊治病人的数量和他持续参加这项工作的工龄决定了他们接受辐射剂量不得大于50 mSv ，IC R P 规定5 年累积的平均值每年不得大于20 m Sv 。目前我国一些地区统计的介入操作者年平均病人约为80 人次左右，大型医院介入专科的频数也低于国外发达国家水平。

患病类型、病人的体型、胖瘦和手术的复杂程度与辐射的剂量有关，肥胖型病人要更高的照射强度，进入皮肤处的剂量就大些，对床边操作者的辐射量也大。不同的疾病诊治手段和照射持续的时间不同，所受到的剂量差别较大。有报道射频心导管剥离术病人最大的照射时间达到190 min ，病人局部皮肤剂量为8．4 Gy ，而一般的栓塞治疗仅需要24 min ，局部皮肤剂量仅为1．1 Gy 。

5．监测方法

不同的监测得出的结果不同。对操作者的评价应当全面、客观，一个部位的监测值无法准确反映受照者的全身有效剂量。不同照射野内的辐射剂量互不相等，据统计介入放射学对工作人员各部位辐射剂量的大小依次为：胸＞手＞头＞腹；左手＞右手；操作者＞助手。累积测量的结果优于瞬时测量的结果。

6．其他

介入放射学科对防护的重视程度与能否得到上级领导的支持有关。配备必要的防护用品和设施，医患两者的辐射剂量都有降低。对于病人的非暴露部位采用屏蔽、设法增大医患之间的间距等都可使操作者的辐射剂量降低。

五、介入放射学中的规范化管理

（一）介入放射学科室的组成

介入放射科室应由放射科室人员和临床专业人员组成，以放射科人员为主，而不是时组织或按需待配组合。介入放射学科室的人员应是一个相对稳定的群体，他们的专业属介入放射学，不应将他们归类于普通放射科室或其他学科。

（二）介入放射学工作者的基本要求

介入放射学要求放射科医师必须从以前的单纯放射诊断技术操作转向对病人诊治相结合的技术操作。放射科医师要从传统的观念中解放出来，努力学习、充实和提高自己的临床医疗技能，熟练掌握介入放射学的基本原理、操作技能和防护知识；建立严格的无菌观念，熟悉常用的药物，懂得手术意外情况及其并发症的处理。介入放射学工作者上岗前必须经过放射防护的培训和体格检查，建立健康档案和剂量档案，取得《放射性工作人员证》才可从事该项工作。

介入放射学操作者必须严格按照国家辐射防护标准的基本要求，使用防护服等防护用品，设置必要的操作防护设备。介入放射学的硬件条件和人员素质决定了病人接受辐射剂量的大小，因此，介入放射科医师必须努力提高自己的业务技术水平，使病人在达到诊治目的前提下接受的辐射剂量尽可能降低。

（三）介入放射操作室的布局和基本条件

介入放射学除了特殊的穿刺针、导丝、导管、扩张器、导管鞘、栓塞材料、高压注射器等常用设备外，X 线机是介入操作最重要的大型设备之一。从目前介入放射学的发展来看，配有电视透视装置的X 线机是开展介入操作的最低要求。C 型臂架、双相摄影和配有数字减影等装置的X 线机，更方便于操作，缩短诊疗时间，可以减少医患两者接受的X 射线剂量，是较为理想的介入透视设备。没有电视监视系统的X 线机，从防护的安全性上考虑应加以限制。

介入放射操作室的布局不同于一般的外科手术室，也有别于医院放射科室。介入操作室应有严格的无菌消毒制度，配备设备器材要考虑其消毒方便与否，保证无菌性操作，预防病人感染并发症。介入放射操作室除了有安放导管造影床、电视监视器及高压注射器等附属设备的空间外，还应有放置手术的器械台、无菌物品柜、心电监护设备的位置和3 ～5 个介入操作者的活动空间。介入科室应配备有专用暗室、更衣室、专用通风口、专用卫生间、敷料器械准备室和观察室。

介入操作室的机房面积，周围环境，墙壁厚度等要符合国家医用诊断X 线机防护设施的要求。

（四）介入放射学诊疗质量保证的主要内容

介入放射学是在计算机应用和生物工程材料基础上建立起来的新技术。一些无法手术的疾病如动脉瘤等，介入治疗是最为有效的疗法。介入治疗给人类带来巨大的利益，但介入放射也是目前除肿瘤放射治疗以外病人接受辐射剂量最大的辐射来源。对于介入操作者，病人床边剂量是关健性因素。已有介入操作者受到放射损伤的报导。为了保证介入放射学中病人和医务人员的健康，介入放射学的质量保证应包括如下几个方面的内容：

1．科室的定位及要求

介入放射学是硬件技术条件高，对医务人员理论和实践水平要求严格的特殊科室。介入放射学科室的设立应由卫生行政部门审核批准，级别较低的医院不宜设立介入科室。不能把按脏器分类的临床学科临时拼凑起来与放射科医师搭配开展该项工作。对介入科室的设备要提出具体的要求，条件太差、技术不过硬、操作时间长等都使医患两者的辐射危害增大。要

具备带电视的大型X 线机或DSA 、CT 或N M R 和B 超等，高压注射器、导管、支架等必须符合要求。“土法”上马的医院难保介入诊疗的质量，必须下马。条件较好者可以独立成立介入科室，一般不应隶属于放射科，它属于临床学科。

2．介入操作规范化和病房建设正规化

介入放射学是具有一定创伤的诊疗技术，这种创伤包括辐射对人体的危害。需要进行介入治疗的病人要做正当化和最优化分析。介入操作者诊疗过程必须规范化，医务人员要实行资格制度，达不到技术水准者不得从事这项工作。医院应建立《介入诊疗操作规范》，经常进行考核并作为医疗纠纷评判的依据。

介入病房必须按正规病房进行建设。它的医疗、护理、行政管理直至经济核算都应独立进行，不应将介入病房设在急诊科、康复病房或与别的临床科合办等。

3．介入放射学法规化管理

介入放射学法规化管理应包含诊疗和安全两个方面的内容。其中组织建制、仪器设备要求、科室规章制度、管理办法、人员职责及定位由医院独立完成。建筑设计的要求、安全防护考核与评价和影像学设备的质量控制则主要由卫生行政部门指定的放射卫生管理机构来协助完成。

4．介入操作者业务培训和安全培训

介入放射学工作者应属于放射性职业人员，应进行岗前放射防护的培训，取得放射性工作人员证方可进行放射性操作。操作人员业务素质的培训与减轻病人的剂量有一定的关系，所以必须进行业务培训。培训必须有教学计划、有教材，以专题讲座形式、短期办班或专科进修的形式进行。

对于介入操作人员，影像学知识是基本功。姻熟的介入操作技术是必备的条件，丰富的临床知识是介入技术顺利开展的保证。介入放射学已逐步向临床学科过渡，因此，各层次的医院应尽快培养学科带头人，对介入诊治进行科学有效的管理。医学院校可考虑设立介入放射学专业，培养专家型业务人员。

5．介入放射学科室的安全防护

介入放射学科室必须有专门负责放射安全的安全员，负责全科人员的剂量监督管理工作。介入操作者要尽可能的缩短曝光时间、优化曝光条件，减少医患两者的辐射剂量，在不影响诊疗的情况下可考虑给病人采用半屏蔽防护。建立介入放射学病人的指导守则，每次介入诊疗应记录病人荧光累积时间，并写入病历，操作前应告知病人此项检查可能带来的危害，诊疗后应询问病人受照射区域的情况。对于常规操作，科室应有参考剂量；复杂类型的操作，病人有安全剂量监测。