体格检查操作细则及评分标准(完整资料).doc

【最新整理，下载后即可编辑】一般情况及头颈部检查评分表一、目的通过视诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法的运用，收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、观察头部外形、毛发分布、异常运动等；2、触诊头颅；3、视诊双眼及眉毛；4、分别检查左右眼的近视力（用近视力表）；5、检查下睑结膜、球结膜和巩膜；6、检查泪囊；7、翻转上睑、检查上睑、球结膜和巩膜；8、检查面神经运动功能（皱额、闭目）；9、检查眼球运动（检查六个方位）；10、检查瞳孔直接对光反射；11、检查瞳孔间接对光反射；12、检查集合反射；13、观察双侧外耳及耳后区；14、触诊双侧外耳及耳后区；15、触诊颞颌关节及其运动；16、分别检查双耳听力（摩擦手指）；17、观察外鼻；18、触诊外鼻；19、观察鼻前庭、鼻中隔；20、分别检查左右鼻道通气状态；21、检查上颌窦，有无肿胀、压痛、叩痛等；22、检查额窦，有无肿胀，压痛、叩痛等；23、检查筛窦，有无压痛；24、观察口唇、牙、上腭、舌质和舌苔；25、借助压舌板检查颊粘膜、牙、牙龈、口底。

三、注意事项1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2．检查过程中，应注意避免交叉感染。

3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

一般情况及前侧胸肺部检查评分表一、目的运用望诊、触诊、叩诊、听诊四种基本方法在胸廓及肺部的检查，收集具有重要价值的资料和征象二、实施要点1、暴露胸部；2、观察胸部外形、对称性、皮肤和呼吸运动等；3、触诊左侧乳房（四个象限及乳头）；4、触诊右侧乳房（四个象限及乳头）；5、用右手触诊左侧腋窝淋巴结；6、用左手触诊右侧腋窝淋巴结；7、触诊胸壁弹性、有无压痛；8、检查双侧呼吸动度；9、检查双侧触觉语颤；10、检查有无胸膜摩擦感；11、叩诊双侧肺尖；12、叩诊双侧前胸和侧胸；13、听诊双侧肺尖；14、听诊双侧前胸和侧胸；15、检查双侧语音共振三、注意事项1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2．检查过程中，应注意避免交叉感染。

3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

4．医师应站在病人右侧。

检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。

检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。

6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反腹部体格检查一、目的了解腹部的健康情况，及时发现疾病、趁早医治。

二、实施要点1．观察腹部外形、对称性、皮肤、脐及腹式呼吸等。

2．听诊肠鸣至少1分钟、听诊腹部有无血管杂音。

3．叩诊全腹、叩诊肝上界、肝下界叩诊。

4．检查肝脏有无叩击痛、检查移动性浊音（经脐平面先左后右）。

5．浅触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）、深触诊全腹部（自左下腹开始、逆时针触诊至脐部结束）。

6．在右锁骨中线上单手法触诊肝脏、在右锁骨中线上双手法触诊肝脏、在前正中线上双手法触诊肝脏。

7．检查肝颈静脉回流征、检查胆囊点有否触痛。

8．双手法触诊脾脏；如未能触及脾脏，嘱受检者右侧卧位，再触诊脾脏。

9．双手法触诊双侧肾脏。

10．检查腹部触觉（或痛觉）、检查腹壁反射。

三、注意事项1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2．检查过程中，应注意避免交叉感染。

3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

脊柱及四肢检查一、目的通过运用视、触和叩诊了解弯曲度、有无畸形、活动范围、有无压痛及叩击痛。

二、实施要点（一）脊柱检查1.脊柱弯曲度（1）生理性弯曲（2）病理性弯曲①颈椎变形：先天性斜颈，患侧胸锁乳突肌隆起。

②脊柱后凸：佝偻病、结核病、强直性脊柱炎、脊柱退行性变、脊髓压缩性骨折等③脊柱前凸：晚期妊娠、大量腹水、腹腔巨大肿瘤等④脊柱侧凸：姿势性侧凸、器质性侧凸。

2.脊柱活动度（1）检查方法：让病人作前屈、后伸、侧弯、旋转等动作，观察其活动情况。

（2）活动受限：脊柱活动度障碍见于软组织损伤、脊椎脱位、椎间盘脱出、脊椎骨折、骨质增生与破坏、结核等。

3.脊柱压痛与叩击痛（1）压痛：以右手拇指自上而下逐个按压棘突及锥旁肌肉，观察有无疼痛。

（2）叩击痛：①直接叩击，用叩诊锤或手指直接叩击各脊椎棘突；②间接叩击，左手置于病人头上，右手半握拳以小鱼际部叩左手背，如有病变，相应部位有疼痛，称为传导痛，见于脊柱结核、脊柱骨折及椎间盘突出等。

4.记住检查的几种特殊试验（1）颈椎特殊试验①Jackson压头试验：阳性多见于颈椎病及颈椎间盘突出症。

②前屈旋颈试验：阳性多提示颈椎小关节的退行改变。

③颈静脉加压试验：脑脊液回流不畅致蛛网膜下腔压力增高，也用于下肢坐骨神经痛（腰椎管内病变）④旋颈试验：椎动脉型颈椎病。

（2）腰骶椎的特殊试验①摇摆试验：②拾物试验：阳性为腰椎间盘突出，腰肌外伤及炎症。

③直腿抬高试验：抬高不足70，且伴有下肢后侧的放射性疼痛，则为阳性，见于腰椎间盘突出症，单纯性坐骨神经痛。

④屈颈试验：见于腰椎间盘突出症的“根肩型”患者，屈颈时，硬脊膜上移，脊神经根被动牵扯压迫，下肢放射痛。

（二）、四肢与关节检查1.上肢（1）长度（2）肩关节：①外形：肩关节弧形轮廓消失肩峰突出，呈“方肩”---肩关节脱位或三角肌萎缩。

两侧肩关节一高一低，颈短耸肩---先天性肩胛高耸症及脊柱侧弯。

锁骨骨折，远端下垂，使该侧肩下垂，肩部突出畸形如戴肩章状---外伤性肩锁关节脱位，锁骨外端过度上翘所致。

②运动：冻结肩---肩关节周围炎。

肩肱关节或肩锁骨关节脱位搭肩试验常为阳性。

③压痛点（3）肘关节①形态：携物角>15°为肘外翻，<15°为肘内翻。

②运动③触诊（4）腕关节及手1）外形：功能位置—握茶杯姿势。

休息姿势—半握拳状。

2）局部肿胀与隆起：手指关节出现梭形肿胀见于类风湿性关节炎，骨性关节炎（特征性的Heberden’s结节）。

3）畸形：①腕垂症：桡神经损伤。

②猿掌：正中神经损伤。

③爪形手：尺神经损伤，进行性肌萎缩；骨髓空洞症和麻风等。

④餐叉样畸形：colles骨折。

4）杵状指：指手指或足趾末端增生、肥厚，呈杵状膨大，指甲从根部到末端呈弧形隆起。

可能与肢端慢性缺氧、代谢障碍、中毒性损害有关（缺氧时末端肢体毛细血管增生扩张，因血流丰富软组织增生，末端膨大。

常见于支气管肺癌、支气管扩张、慢性肺脓肿、发绀型先天性心脏病、感染性心内膜炎、肝硬化等。

5）匙状指（反甲）：指甲中部凹陷，边缘翘起，指甲变薄，表面有条纹呈匙状。

常见于缺铁性贫血和高原疾病，偶见于分湿热和甲藓。

6）运动2、下肢（1）髋关节：步态视诊：①跛行：髋关节结核，暂时性滑膜炎，股骨头无菌性坏死等②鸭步：先天性双侧髋关节拖尾，髋内翻和小儿麻痹症所致的双侧臀中、小肌麻痹。

③呆步：髋关节强直，化脓性髋关节炎。

三、注意事项：1．应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养。

2．检查过程中，应注意避免交叉感染。

3．医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。

4．医师应站在病人右侧。

检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。

检查结束应对病人的配合与协作表示感谢。

5．检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。

6．全身体格检查时应全面、有序、重点、规范和正确。

7．体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。

通常首先进行生命征和一般检查，然后按头、颈、胸、腹、脊柱、四肢和神经系统的顺序进行检查，必要时进行生殖器、肛门和直肠检查。

根据病情轻重、避免影响检查结果等因素，可调整检查顺序，利于及时抢救和处理病人。

8．在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。

9．应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。

四、评分表：神经系统检查评分表一、目的判断神经系统有无损害及损害的部位和程度，即解决病变的“定位”诊断。

二、实施要点生理反射1.浅反射：刺激皮肤或粘膜引起反应称为浅反射。

临床常用下几种：（1）角膜反射检查方法：嘱被检查者向内上方注视，医师用细棉签毛由角膜外轻触病人的角膜。

正常时可见被检查者眼睑迅速闭合，称为直接角膜反射。

如刺激一侧角膜，对侧也出现眼睑闭合反应，称为间接角膜反射。

直接角膜反射消失见于患侧面瘫，直接及间接反射皆消失，见于患侧三叉神经（眼支）病变及深昏迷病人。

（2）腹壁反射检查方法：嘱病人仰卧，两下肢稍屈以使腹壁放松，然后用火柴杆或钝头竹签按上、中、下三个部位轻划腹壁皮肤。

正常人在受刺激的部位可见腹壁肌收缩。

（3）提睾反射检查方法：用火柴杆或钝头竹签由下向上轻划股内侧上方皮肤，在正常人可引起同侧提睾肌收缩，使睾丸上提。

（4）跖反射检查时：嘱病人仰卧，髋及膝关节伸直，医师以手持病人踝部，用钝头竹签由后向前划足底外侧至小趾掌关节处再转向趾侧，正常表现为足跖向足跖面屈曲，反射中枢在骶髓1～2节。

（5）肛门反射、咽反射等。

2.深反射：刺激骨膜、肌腱引起的反应是通过深部感觉器完成的，故称深部反射。

临床常用的深反射的检查如下：（1）肱二头肌反射：病人前臂曲肘90度，手掌朝下，检查者以左手托住该臂肘部，左拇提置于肱二头肌肌腱上，右手持叩诊锤叩击左手拇指，正常反应为肱二头肌收缩，前臂快速屈曲。

反射中枢在颈髓5～6节。

（2）肱三头肌反射：病人上臂外展，前臂半屈，检查者左手托住病人肘关节，然后叩诊锤直接叩击鹰嘴上方的肱三头肌肌腱，反应为肱三头肌收缩，前臂稍伸展。

反射中枢在颈髓6～7节。

（3）桡骨膜反射：病人的前臂半屈半旋前位，检查者用叩诊锤轻叩其桡骨茎突。

正常反应为屈肘、前臂的旋前。

反射中枢在颈髓5～6节。

病理反射只有中枢神经系统损害时才出现的异常反射称为病理反射。

病理反射的出现是锥体束损害的确证，说明锥体束失去了对脑干和脊髓的抑制功能。

1岁半以内的婴幼儿因锥体束尚未发育完善，可以出现上述反射现象，且多侧对称。

成年人若出现上述反射现象则为病理反射。

临床常用的病理征有：1.巴彬斯基征：检查方法同跖反射。

阳性表现为拇趾背屈，其余四趾呈扇形散开。

2.奥本汉姆征：检查者用拇、示两指沿病人胫骨前缘由下向下加压推移，阳性表现同巴彬斯基征。

3.戈登征：用拇指和其他四指分置于腓肠肌部位，然后以适度的力量捏压，阳性表现同巴彬斯基征。

4.查多克征：用钝头竹签在外踝下方向后向前划至趾跖关节处炎上。

阳性表现同巴彬斯征。

以上4种测试方法不同，但阳性结果表现及临床意义相同，一般情况下，在锥体束疾患时较易引出巴彬斯基征，但在表现可疑时应测试其余几种以协助诊断。