护理文书质量评价标准.doc

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护理文书质量考评标准

18、出入量记录不准确或计算有误
护理 19、有病情变化无及时的客观病情记录；护理措施及效果与实际不符记录单 20、未体现专科特点，护理评估不全面
25分 21、未使用医学术语或用词不当，出现错别字
22、有病危医嘱，但无记录
23、护士长对危重、手术患者观察无记录
24、输血单、输血记录不完善
25、临床路径表楣栏缺项；执行医嘱、护理措施落实未签名及执行时临床间；有变异未注明原因及未及时退出路径路径单 10分 26、未及时进入护理临床路径；病历无路径标识、无月总结
27、临床路径登记本缺项、漏项
质控 5分
28、质控小组未及时进行质控活动、评价、记录
备注 5分
29、用笔颜色错误，楣栏缺项、错误 30、有涂改、刀刮、胶粘、涂黑等 31、未签全名或字迹潦草
不及格科室：
合格率：
医嘱单 5、未正确签署执行日期、时间、执行者；执行不及时 10分 6、皮试无结果，无执行时间、无双人核对签名
入院护 7、填写不全、遗漏、各种风险评估单评估不全面
理评估记录单
8、各种风险评估单动态评价不及时、漏项
20分 9、护理计划制定不及时、不完整；未满足患者的个性化需求
10、清点过程无二人核对、围手术记录单交接时间不相符、漏记
护理文书质量考评结果统计
项目分值
质量标准
问题统计（频次）
1、漏记录体温、脉搏、呼吸、大便次数，药物过敏名称转页未记录；入院当日及其后缺血压、体重记录
体温单 2、每页、物理降温无降温标志，连线不正确
4、“请假”、“外出”病人无记录或记录不正确
术前护 11、麻醉、手术、病人离室前无三方核对单（含术中输血核对）理评估单、手 12、术毕患者生命体征记录与麻醉记录单末次数值不一致术护理 13、手术标本送检无记录记录单

护理文书书写质量考核评分标准

注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长：年月日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长：年月日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查：年月日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。

护理文书质量评价标准

4、输液卡一式二联，带左孔一联挂于病人床边，右孔一联置于治疗室，以便核对。临时医嘱执行时间与电脑相符
5、输液卡需经二人核对，并在二联上均签核对者全名及核对时间
6、需做皮试的药物，在输液卡上签做皮试的时间和全名及看皮试结果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日复核并在输液卡上双签名
3.未执行中医护理方案，每个病种扣10分；未体现辩证施护，每个病种扣8分。
4.未开展4项以上适宜的中医护理技术，每少一项扣10分；不掌Байду номын сангаас相关技术，每人扣5分。
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
15
一项符合要求扣0.5分
患者入院评估及护理记录单
1、眉栏应齐全，无漏项
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
4、药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与特别指导和专科评估，体现专科特色。
7、手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确，并正确记录引流液的颜色性状、引流量
8、患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理记录单做记录，并记录返回时间
护理文书质量评价标准（100分）
项目
标准要求
分值
扣分标准
危重患者护理文书
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字
3、详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量

护理文书评价标准

10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。

护理文书质量评价标准100分

19.内容与病情相符，分数统计正确。
5
时间格式不正确，漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录，监护项目评估准确，与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评，出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确，签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分，监护项目评估不准确，与病情相符。每一扣0.5分，停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评，总评不合扣0.5分，处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分，未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计：
合格项目占比：
不合格项目合计：
不合格项目占比：
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时，记录到特别观察单上，记录规范。
未记录时，扣0.5分，需要12及24小时出入量统计者，每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应，护理措施选择正确，表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确，记录完善、准确（包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估）。
5
未按医嘱执行，每一次扣0.5分
评估频不正确，每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点，开与患者病情、症状相符，有合理措施，实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录，医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。

护理文书质量考核标准

5.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处。
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。

护理文书质控

50评分准确ຫໍສະໝຸດ 51措施与分值相符52
ADL
按要求不漏评分
53
评分准确
54
特殊告知
约束、PICC等有告知书
55
有护理措施及签名
应得项
实得项
得分百分比
备注：合格“A”，不合格“B”，未涉及“C”
27
输血单核对、执行人至少1人为同一人
28
输血时间及执行人与医嘱单、护理记录单相符
29
评
估
记
录
单
项目完整、准确
30
入院评估单本班内完成
31
评估准确，与患者实际情况相符
32
有问题必需有护理计划
33
签名及时、规范
34
护
理
记
录
项目填写完整、时间记录准确、字迹清晰
35
用医学术语，语句简炼
36
病情变化及时记录，主要病情（症状或体征）有记录，主要护理措施有记录，按PIO记录
9
医嘱qd、bid、g6d、g8d测血压上下午血压，体温单有记录
10
每周测体重1次
11
每周测血压1次
12
每天记录大便次数（包括入院当日）
13
“卧床”标志与实际病情相符
14
出入量记录准确
15
医
嘱
单
临时医嘱需立即执行的在15-30分钟内执行，有规范的执行时间及签名
16
用药前皮试有结果，并签做皮试的时间
17
每项医嘱只能包含一个内容
18
用药医嘱无漏执行
19
用药合理规范
20
有降温须有降温措施
21
临时医嘱不能有计费项目
22
临时医嘱整合开药，用法不能为口服交病人

护理文书质量评分标准

5
5 5 5 5 5 10
医嘱单 (25分)
5 5
护理文书质量评价标准
项目标准要求 1、卷面清洁，填写完整，无错别字，无涂改，错字修改方式正确，每页不超过三处。记录单排列有序，记录者签全名 2、楣栏填写完整，无漏项。病情栏“ 危”“重”记录规范，与医嘱一致。 3、记录的内容客观、真实、及时准确，体现病情的动态变化、要有连续性和完整性。病情记录与医疗记录保持一致。护理记录 4、首次护理记录内容完整，包括入院单(40分) 时间、方式、主要病情、治疗、护理、饮食。 5、危重患者需详细记录生命体征、病情变化、护理措施和效果。病危患者至少每班记录1次，病重至少每日记录一次。病情变化随时记录。出入量记录及总结符合要求。准确记录各种管道及引流液情况。 6、记录体现专科护理特点、中医辨证施护措施及效果各科得分检查者检查日期标分评分方法扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据
10
5
10
5
5
不符合要求每处扣1分
Байду номын сангаас
5
漏项、错项每处扣1分记录不及时，有主观判断，未体现病情的动态变化，无连续性和完整性每次扣1分。与医疗记录不一致扣2分。记录不及时扣2分，记录不完整或错误每项扣1分未按规定时间测量及记录生命体征每次扣1分，病危病重患者未按规定书写护理记录，每次扣2 分，记录内容与病情不符或自相矛盾每处扣2分。出入量及管道记录不准确，每处扣1分未体现专科护理特点、辨证施护内容一项扣2分
护理文书质量评价标准
项目标准要求 1、三测单的绘制规范，卷面清洁，无涂改、用笔颜色正确 2、楣栏、住院日期、住院天数、术后天数填写准确、规范 3、40度以上体温栏内容填写准确、规范体温单 (35分) 4、体温测量符合要求。高热降温、体温不升、外出未测者标示正确。 5、脉搏绘制规范，脉搏短绌绘制正确 6、使用呼吸机及呼吸记录准确，无漏项 7、底栏各项内容填写准确、无漏项 1、卷面整洁，无涂改、字迹工整 2、执行时间准确，执行者、转抄者、核对者签全名。输血及血液制品双签名。 3、及时准确记录各种药敏试验结果。 4、“st”“sos”医嘱及因故未执行医嘱记录正确标分 5 5 评分方法绘制不符合标准每处扣0.5分，用笔颜色错误每处扣1分。漏项、错项每处扣1分错或漏项每项扣1分，记录内容与同一时间段的其他记录不一致，每项扣1分漏或错记录每处扣1分，物理降温、外出病人标示错误每项扣1 分。错、漏记录或连线错误每项扣1 分使用呼吸机表示错误及漏项每项扣1分错或漏记录每项扣1分不符合要求每处扣0.5分多签、少签、错签每次扣1分。药敏实验结果未及时标记，或标记不正确，时间相冲突每处扣1 分记录错误或未记录每项扣1分。扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据扣分扣分依据

护理文书书写质量评价标准

药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医签名符合护理文件书写要求嘱单长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护理记录记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）

护理文书质量评价标准

3、手术、新入院病人测体温２次/日，连测3日;发热病人按要求测体温(ｑ4h)，体温降至正常改1次/日;体温不升者在3５℃的相应时间内顶格填写“不升”,顶端与相邻体温连线．物理降温后体温用红虚线与降温前体温相连。脉搏＞150次/分用红笔纵写具体数字,与前后脉搏连线,呼吸＞５0次/分或＜１0次/分,用蓝笔纵写具体数字，与前后呼吸均不连线。
５、新入院护理记录须交待入院时间、方式、主诉、入院后采取的主要护理措施、健康教育及效果;术后病人交待返回病房时间,返回时的生命体征,伤口敷料情况，引流管是否通畅，引流液颜色、量,病人体位、皮肤情况等。
６、出入量记录正确、符合要求，记录在体温单上。
手术
护理
记录单
楣栏各项及页数按要求填全,每栏均顶格填写,记录正确、清晰,无涂、粘、刮现象。洗手护士和巡回护士签全名,不空项。
2、长期医嘱:主班护士应签全名和时间。
项目
检查内容
护重患者护理记录单。
2、楣栏各项及页数按要求填全.
3、记录及时、准确、实事求是，不加主观分析判断,不抄袭医生病历,记录注明日期、时间,病危患者记录要具体到分钟,护士签全名。
4、字迹清楚,无刮、粘、涂现象.当时书写错误用原色笔在错字上划双横线,并连续书写。之后发现错误用红笔在错字上划双横线,并用红笔在其上方修改,在签名的右侧注明修改时间.谁修改谁签名。
８、灌肠后正确记录。
９、三天不解大便要给予处理,出入量要准确统计.
医嘱单
1、临时医嘱：执行后及时填写执行时间及签全名。同组液体在第一行签时间和姓名,之后可打点，测餐前餐后血糖可上下签执行时间和执行护士姓名，测三餐血糖及血糖谱则只签第一次执行时间和执行护士姓名，之后抽血在护理记录单中注明,谁执行谁签字,采用24小时制,字迹清晰。

护理文书书写考核评分标准

5 分
不符合 0.2分/处
5
分 )
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录，以后每周至少有一次体重记录。
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
医
嘱 1.页面整洁、无漏项，无污迹。
5 分
不符合 0.5分/处
5 分
不符合 0.2分/处
5 分
漏、污 0.2分/处
单及 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
护理文书书写质量考核评分标准
年
项
评
月份
目Байду номын сангаас分
考核内容
分缺陷细内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 #
值
则
1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。
体
5 分
漏、污 0.2分/处
温 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。单
5 分
不符合
1分/处
(2 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
2 分
不符合 0.2分/处
3 分
不符合 0.2分/处
2 分
不符合 0.2分/处
7.患者翻身记录单：记录内容准确、齐全、真实 8.巡视单：与护理级别相符、填写齐全、无涂改
1 分
不符合 0.2分/处
1 分
不符合 0.2分/处
合计
护理 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。记录 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 (3 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液 5 量记录规范。分 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束 ) 后 6小时内(本班)据实补记，并加以注明。

护理文书书写质量控制考核评分标准

护理文书书写质量控制考核评分标准
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考评标准
分值
评分方法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。

住院病历护理文书质量考核评分标准

1
入
出Hale Waihona Puke 院评估单
10%
4.按规范要求及时、准确评估病情并记录
5
查看评估是否及时，内容是否完整、准确，签名是否规范
(1) 本班内无评估记录
2
(2) 评估缺项
0.5
(3) 评估不准确
0.5
(4) 签名不规范
0.5
5.健康宣教及时，符合病情要求
5
查看健康宣教是否与病情、医嘱相符，及时实施
(1) 宣教时间漏填写
住院病历护理文书质量考核评分标准
项目
质量标准
分值
考核办法
扣分原因
扣分
得分
体
温
单
8%
1.入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录准确规范
2
查看入院、转入、分娩、死亡时间及手术日期记录是否准确，规范
(1) 有漏项
0.5
(2) 记录格式错误
0.5
(3) 时间记录错误
0.5
2.按常规或医嘱测试T、P、R，绘制准确、规范
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
22.防坠床/跌倒评估单
2
查看记录单是否准确、完整
(1) 漏评估
2
(2) 无预防措施
1
检查者：
年月日
0.5
(2) 宣教漏项
0.5
(3) 漏签名
0.5
护理记录单
45%
6. 护理记录使用医学术语，符合规范要求
3
查看记录单是否文字工整、字迹清晰、语句通顺、标点符号正确、记录签名清晰可辨认
(1) 签名不规范或漏签
0.5

护理文书质量标准评分标准(100分)

护理文书质量标准（100分）体温单评分标准（25分）
说明：1.每份总分25分，222.5分为甲级病历；220分为乙级病历；＜20分为丙级病历;2.评分时，每项按标准扣完为止。

医嘱单评分标准（25分）说明：1 .每份总分25分，，22.5分为甲级病历；，20分为乙级病历；＜20为丙级病历;
病重（病危）患者护理记录评分标准（25分）
说明：1.每份总分25分，222.5分为甲级病历；220分为乙级病历；＜20分为丙级病历;2.评分时，每项按标准扣完为止。

护理记录单（25分）说明：1.每份总分25分，222.5
分为乙级病历；＜20为丙级病历;
2.评分时，每项按标准扣完为止
护理质量管理标准——护理文书质量标准。

护理文书评价标准

2
4.术毕，由巡回护士及时将手术清点记录单归入患者住院病历。
5．无器械护士参加的手术，由巡回护士和主刀医生共同清点并签名。
病
区
护
理
交
班
志
（5分）
1.交班志填写时间应在各班下班前完成。
1
一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）
2.各项填写完全。一律用蓝黑墨水笔书写，不得涂改，签名者签全名。
3
6.因故（如缺药、拒绝执行等）未执行的医嘱，应在执行时间栏内用红墨水笔标明“未执行”，在签名栏内签名，其原因应在护理记录单中注明。
2
7.输血及血液制品需两人核对后方可执行，两名核对者均在签名栏内签名。
2
8．各种医嘱执行后应签名，谁执行谁签名。
1
护理记录单
（20分）
1.楣栏填写应完整。
1
一处未按要求扣0.5分（建议改为：扣除项目对应分值）
1
9.生命体征按医嘱要求记录，病情变化随时记录，记录及时、准确。
1
10.入量、出量栏：成形大便用“g”计算，其他用“ml”计量，在入量的项目栏注明“日间小结”或“24小时总结”。前者为7:00-19:00的出入液量。后者为7:00-次日7:00的出入液量，在总数下用红墨水笔双横线标识，并记录于三测单相应栏。
2.药名、用法书写准确。
1
3.执行后签执行时间和执行人姓名。
1
4.因故未执行的医嘱，要在护理记录单上注明原因并签名。
1
5.签名清楚。
1
1
4.手术后日数记录：手术当日用红笔在40-42℃相应栏内填写手术（不写时间）手术次日开始计数，连续填写7日。如在7日内患者行第二次手术，则将第一次手术天数做分母，第二次手术天数做分子填写。

护理文书书写质量考核评分标准

3．提前书写记录（扣1分）
4．表格内的清点数必须用数字说明，不得用“√”表示，表格内的清点数目必须清晰，数字书写错误时应由当事人即时重新书写，不得采用刮、粘、涂等方法涂改，空格处可以填写其他手术物品．（有修改扣100分）
5．无菌包包外灭菌指示卡、植入体内医疗器具的相关标识、条形码粘贴于手术清点记录单背面指定处 (10分)
3．眉栏及尾栏项目填写完整，多个诊断时记录专科第一诊断。诊断改变时与当天在病情栏内有记录，换页后才写上新诊断（1分）
4．记录内容客观、真实、准确、及时、完整、规范．使用中文、医学术语及通用的外文缩写，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确（1分）
5. 书写错误的修改：书写过程中发现错误，应当用双线划在错字上，接着书写病情，修改人在上方前面，并注明修改时间；书写过后检查发现错误，应当用双划线划在错字上，在上方书写修改内容，修改人前面和注明修改时间；上级护理人员检查发现错误，用红色钢笔修改，并签名和注明修改日期；保留原纪录清楚、可辨，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。按医嘱或专科要求及时观察病房变化、准确测量各项并纪录。
④脉搏、心率：以红点“●”表示，每小格为4次／分，相邻的脉搏以红直线相连。心率用红“O”表示，两次心率之间也用红直线相连：脉搏与体温重叠时，体温符号外红“O”表示脉搏；与肛温重叠时，蓝“O”内红点“●”表示脉搏；与口温重叠时，蓝“●”外红“0”表示脉椁：短绌脉以红图表示心率，红点表示脉搏，二者之间划红色连线填满（遗漏1处扣1分）
2.每天评估记录一次 (1分)
3.标注的编号与压疮部位相符（1分）
4.分期判断准确（1分）
5.压疮皮肤情况描述符合实际（1分）
6.皮肤完整或有伤口的压疮，其范围大小、外观颜色、有无渗出描述正确，与实际相符 (1分)