2020年护理质量护理文书书写质量考核评分标准
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护理文书书写质量考核评分标准
3.ADL评分与患者实际情况相符，分值准确，护理级别制定依病情等级和自理能力等级进行综合评定，级别正确 （1分）
4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方 （1分）
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“ ”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“ ”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 （1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
1Байду номын сангаас．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；
10.有可行的防范措施并落实 （1分）
11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” (1分)
查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表
转科病人交接单
10分
1.转科病人交接单包括：①手术患者转交接单；②急诊住院患者转交接单；③病危重患者转交接单。转科未使用者不得分
4.Braden评分与患者实际情况相符，分值准确，总分≤12分者每日评估1次，13~14分者每3天评估1次，15～18分者每周评估1次，病情变化及皮肤完整性发生变化随时评估记录。每次复评应同时对前一时期护理措施效果进行评价。≤12分可填写难免压疮申请报告表（1分）
⑤呼吸记录；在呼吸栏目内以红色阿拉伯数字表示每分钟呼吸次数。录呼吸2次以上，应当在相应的栏目内上下交错记录，第1次呼吸应当记录在上方 （1分）
⑥呼吸机患者的呼吸记录：以“ ”表示，在体温单相应时间栏内顶格画黑色“ ”。
⑦一般住院（含新入院）患者每天测量体温、脉搏、呼吸1次 （1分）
⑧高热患者每4小时测量体温、脉搏、呼吸1次，体温正常1天后改每天1次（1分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
1Байду номын сангаас．压疮防范记录；①不能白行翻身的病危、病重患右每班评估记录患者皮肤情况；（1分）；
10.有可行的防范措施并落实 （1分）
11.如痊愈在相应编号下方分期栏内填写“治愈” (1分)
查看1份护理记录无压疮者，增查一份入院患者评估表
转科病人交接单
10分
1.转科病人交接单包括：①手术患者转交接单；②急诊住院患者转交接单；③病危重患者转交接单。转科未使用者不得分
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核标准
1 分/项
体温单绘制规范、无间断、无漏项。
4 分
1 分/项
有长期医嘱和临时医嘱单。
单项否决（丙）
长期医嘱和临时医嘱单完整。
单项否决（乙）
医
长期医嘱处理正确、及时。
嘱
单
临时医嘱执行正确、及时。
查长期医嘱本，无医嘱开立开始日期、时间， 6
无签字，无停止时间，停止人未签字，扣 2 分/ 分
项。
查临时医嘱本，医嘱处理不正确扣 6 分， 6
医嘱处理不及时扣 3 分，临时医嘱未及时执行 分
扣 3 分。
医嘱处理、执行时间具体，字迹清楚、签名正规。
6 分
1 分/项；
药敏试验结果标记及时、正确。
2 分
2 分/项
病危病人有护理记录。 输血病人有输血护理记录。
单项否决(丙)
输血记录单上的输血开始时间在取血后半小时内输
上，输血核对者为两名有证人员签字，执行者和输血结束
需要记录。
3
1 分/项
1 分/项 6
6
1 分/项
4
4 分/无记录；2 分/不及时
4
2 分/项
4
1 分/不及时不规范
检查科室：
检查日期 ：
检查者：
总分：
护 理记录 单、
临 床输血 护理记 录单
时间均记录完整。 输血护理记录单上记录有输血前用药，血型、血液的
种类、剂量、输血开始和结束的滴速和时间。 记录真实、客观、连续，反应动态变化，首次护理记
录单体现专科特点，医学术语规范。 入院病人有首次护理记录，记录在 4 小时内完成。
记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符合。 体温、脉搏、呼吸、血压等病情观察根据医嘱和病情
护理文书书写质量考核评分标准
注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点 （4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书书写质量检查考评标准
3
5
2
3
查看 4份 病历
3 2
一项不符合 要求扣1 分，计量错 误扣2分， 其余按规定 分值扣分； 涂改、粘、 刮一处不得 分。
2
首 次 护 理 评 价 单
5பைடு நூலகம்
5
5
注：考评分≥90分为合格。
护理文书书写质量检查考评标准
检查日期： 项 目 检 查 内 科室： 容 标准 分值 5 考核 方法 质控员： 扣分标准 扣分原因
1、用蓝黑墨水笔填写楣栏，页码，填 写正确、完整、无漏项。 2、在40℃—42℃之间相应栏内填写 （入院、出院、死亡、转科、手术时间 、分娩时间），时间具体到分，一格一 字，杠两格。 3、绘制要求：分别用红、蓝笔绘制体 温、脉搏曲线，点线清晰。入院、术后 体温≥37.5℃，连续3天每6小时记录体 温一次；体温≥39℃，连续3天每4小时 记录体温1次；体温恢复正常每天记录1 次；物理降温，脉搏短绌按要求记录。 体 温 单 4、在呼吸栏内用蓝黑墨水笔填写呼吸 次数，相邻两次上下交替填写。 5、血压、体重、大小便次数、入量、 出量、尿量按规定和医嘱要求用蓝黑墨 水笔填写。 6、5岁以下小儿无特殊情况不需要测量 血压。 7、7岁以下小儿无特殊情况不需要测量 血压。 8、第二次手术者，在手术当日的日期 栏用蓝黑墨水笔填写“Ⅱ—0”，在术 后第一天填写天数1；2；3„„以此类 推。 1、用蓝黑墨水笔填写，字迹清楚。用 医学术语，不得涂改，评论准确、真 实，无漏项目。病人入院4小时内完成 。 2、专科，其他情况记录准确，具体， 顺序正确。 3、儿科或新生儿记录单要求填写病情 叙述者姓名及关系，有当班护士填写， 叙述者签名。
医院护理文件书写质量评价标准
要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间 和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行 查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理 记录单 （35 分）
1.记录客观、 真实、准 确、及时 、完整， 能动态反 映出病人 病 情变化。严禁 提前或推 后记录， 严禁涂改 ，签名符 合要求 （手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按 特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗 于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单 双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、 滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分） 日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告 （8 分）
2. 其 他 护 理 治 疗 执 行 单 均 由 电 脑 打 印 （ 如口 服 药 、肌 肉 注 射 、 雾化 吸 入 等）， 执 行后 签 名 。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信 息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得 分
扣分标准
得 扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、 分娩
体温单 等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分） 按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范
护理文书书写质量评定标准
护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
标准分
扣分标准
得分
书写总体要求20分
外观整治、无破损
2
1处不符合要求扣1分
字迹清楚可辩、无涂改
3
1处不符要求扣1分
使用医学术语
3
1处不符合要求扣1分
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写
3
1处不符合要求扣1分
楣栏及尾栏填写完整
3
1处不符合要求扣1分
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
6
1处不符合要求扣1分
按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
6
1处不符合要求扣1分
药物过敏栏内填写符合要求
6
1处不符合要求扣1分
医嘱单20分
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
5
1处不符合要求扣1分
医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
5
1处不符合要求扣1分
3
1处不符合要求扣1分
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3
1处不符合要求扣1分
体温单30分
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
6
1处不符合要求扣1分
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
6
1处不符合要求扣1分
高热采取降温措施后有体温变化的标志
评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分
用医学术语，语句简练，书写格式符合要求
2
未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分
检查项目
标准分
扣分标准
得分
书写总体要求20分
外观整治、无破损
2
1处不符合要求扣1分
字迹清楚可辩、无涂改
3
1处不符要求扣1分
使用医学术语
3
1处不符合要求扣1分
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写
3
1处不符合要求扣1分
楣栏及尾栏填写完整
3
1处不符合要求扣1分
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
6
1处不符合要求扣1分
按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
6
1处不符合要求扣1分
药物过敏栏内填写符合要求
6
1处不符合要求扣1分
医嘱单20分
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
5
1处不符合要求扣1分
医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
5
1处不符合要求扣1分
3
1处不符合要求扣1分
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
3
1处不符合要求扣1分
体温单30分
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
6
1处不符合要求扣1分
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
6
1处不符合要求扣1分
高热采取降温措施后有体温变化的标志
评估不准确每次扣2-5分，病情变化未及时记录扣5分，主要护理措施未记录每项扣2分，主要病情未记录每次扣10分，转单记录未写原因每次扣1分，记录单遗失不得分
用医学术语，语句简练，书写格式符合要求
2
未用医学术语每次扣1分，语句不简练扣1分，错别字每次扣1分，书写格式不规范每处扣1分
护理文书书写检查评分标准
3、记录内容:特殊治疗﹝吸氧、心电监护等
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7:00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。
4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。
2、在40-42℃间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，一字一格，杠两格。
3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P，“●”、“×”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天4次连续3天；体温≥37.5oC，每天4次体温正常连续3天后改每天一次；危重病人每天4次至医嘱停止；体温≥39 oC，或≤35oC，每天4小时测量1次，体温恢复正常连续3天后改每天测量1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。
施
单
10
1入院宣教应在病人入院2小时内实施(特殊病人除外)；出院指导应在出院前1—2天内实施，内容合理，正确，指导具体。
查2名新入院病人及出院病人；查病历。未完成扣2分，宣教内容与实际不符1处扣1分，未按要求宣教每项扣2分。其他一处不符扣1分
2、阶段性宣教及时、有效（入院、术前、术后、检查、出院）。
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣1分，一处涂改不得分
2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情相符。
3、应用医学术语，内容准确，字迹清晰。
4、儿科/评估单要求病情叙述者姓名及关系由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人填写；其他要求同成人。
护 理 记 录 单
30
1、根据专科特点和病情需要选择手术科室或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写齐全、字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名；首次记录有年、月、日，转页转钟有日期，每次记录有时间。
﹞、时间用药与医嘱时间一致；护理措施；观察内容；记录24小时出入量者，由夜班护士7:00总结并划双线填写，计量准确无误，护士长检查后签字；两路输液、留置针要记录注射部位、封管时间。
每页改错三次上，每多1次扣1分；符号、数字改错一处扣5分，涂改、粘、刮不得分。
4、转科病人有专科评估记录，有相应的健康宣教。
2、在40-42℃间相应栏内用黑色中性笔填纵向写入院、出院、死亡、转科、手术分娩时间。记录入院、死亡时间应当具体到分钟，一字一格，杠两格。
3、绘制要求：分别用红、蓝铅笔绘制T、P，“●”、“×”及联线大小、粗细均匀。新入院、术后病人每天4次连续3天；体温≥37.5oC，每天4次体温正常连续3天后改每天一次；危重病人每天4次至医嘱停止；体温≥39 oC，或≤35oC，每天4小时测量1次，体温恢复正常连续3天后改每天测量1次，物理降温，脉搏短拙按要求绘制。
施
单
10
1入院宣教应在病人入院2小时内实施(特殊病人除外)；出院指导应在出院前1—2天内实施，内容合理，正确，指导具体。
查2名新入院病人及出院病人；查病历。未完成扣2分，宣教内容与实际不符1处扣1分，未按要求宣教每项扣2分。其他一处不符扣1分
2、阶段性宣教及时、有效（入院、术前、术后、检查、出院）。
抽查5份近期住院病历一处不符合要求扣1分，一处涂改不得分
2、疾病知识介绍具体，与评估资料及病情相符。
3、应用医学术语，内容准确，字迹清晰。
4、儿科/评估单要求病情叙述者姓名及关系由评估护士填写，叙述者签名由叙述者本人填写；其他要求同成人。
护 理 记 录 单
30
1、根据专科特点和病情需要选择手术科室或非手术科室护理记录单；楣栏、页码填写齐全、字迹清楚，用医学术语，不得涂改，按规定修改，签全名；首次记录有年、月、日，转页转钟有日期，每次记录有时间。
护理文书书写质量评定标准
护理文书书写质量考核评分标准
检查项目
外观整治、无破损
字迹清楚可辩、无涂改
使用医学术语
体
按《护理文书书写内容扩要求》用蓝色笔书写要
求
20
分楣栏及尾栏填写完整
记录内容客观、真实、及时、准确，完整
书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
入院日期、住院日期、手术（分娩）日数按要33
336
61处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分233标准分扣分标准得分1处不符合要求扣1分书1处不符合要求扣1分写1处不符合要求扣1分总求填写、书写正确
按要求填写40℃以上及35℃以下的项目，表体
温
单格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
高热采取降温措施后有体温变化的标志6分按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
药物过敏栏内填写符合要求
及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、
医签时间、准确到分钟
嘱医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无1处不符合要求扣1分306
651处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分1处不符合要求扣1分。
护理文件书写质量评价标准
6、页面整洁，无遗漏及破损
4
涂改，破损一处扣2分
护
理
记
录
单
（40）
1、眉栏、页码填写完整、正确
2
涂改，破损一处扣2分
2、入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价
6
一处不符合扣2分
3、记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点
6
4、有生理、心理方面的观察记录
3
5、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记录内容与医嘱一致
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损
4
合计
100
注：每次现场至少查看5份病历，每份病历满分100分，80分合格，合格率≥90%。
4
填写错误、缺少一处扣2分
4、一般病人每日测1次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分）
4
5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2
缺少一项扣1分
7、呼吸线以下栏目填写正确
4
填写错误,缺少一处扣2分
8、点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项1分）
护理文件书写质量评分标准
内容
项目
检查内容
分值
考核标准
体
温
单
（24）
1、眉栏、页码填写完整、正确
2
一处不符扣2分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确
2
一处不符扣2分
3、新入院病人每日至少测3次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分）
3
一处不符合扣3分
4
涂改，破损一处扣2分
护
理
记
录
单
（40）
1、眉栏、页码填写完整、正确
2
涂改，破损一处扣2分
2、入院评估全面，有护理计划、实施措施及效果评价
6
一处不符合扣2分
3、记录反映病情动态变化和护理的连续，体现专科特点
6
4、有生理、心理方面的观察记录
3
5、有特殊检查、治疗、用药、输血、高热病人等记录及时，记录内容与医嘱一致
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、刮痕、破损
4
合计
100
注：每次现场至少查看5份病历，每份病历满分100分，80分合格，合格率≥90%。
4
填写错误、缺少一处扣2分
4、一般病人每日测1次体温（2分）；高热病人每日至少测体温6次（2分），体温正常后连续测3天（1分）
4
5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2
缺少一项扣1分
7、呼吸线以下栏目填写正确
4
填写错误,缺少一处扣2分
8、点圆线直、无间断、无漏项、无超格（每项1分）
护理文件书写质量评分标准
内容
项目
检查内容
分值
考核标准
体
温
单
（24）
1、眉栏、页码填写完整、正确
2
一处不符扣2分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、请假、拒测填写正确
2
一处不符扣2分
3、新入院病人每日至少测3次体温（2分），发热、危重及手术后病人每日至少测4次（2分），连续测量3天（1分）
3
一处不符合扣3分
护理文件书写质量考核标准
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
(完整版)护理文书质量考核标准
5
一项不符合要求扣1分/次
3、住院期间如转入、转出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术、分娩、死亡、出院等内容，在40℃－42℃之间，以24小时制记录
5
一项不符合要求扣1分/次
4、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医嘱每周记录1次；并按要求执行发热患者的体温监测
5
一项不符合要求1分/次
10
一项不符合要求不得分
8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施
10
未督查扣5分，未总结分析扣5分
体温单25分
1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内
10
一项不符合要求扣1分
2、每页第1日填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日
5、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名
5
一项不符合要求扣1分
6、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录
5
一项不符合要求扣2分/项
7、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行
(完整版)护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准（合格率≥95%）
项目
考核内容
分值
扣分标准
护理记录单25分
1、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线(注明日期、时间、签名）
5
不符合要求扣2分/次
2、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化
一项不符合要求扣1分/次
3、住院期间如转入、转出ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ手术、分娩、死亡、出院等内容，在40℃－42℃之间，以24小时制记录
5
一项不符合要求扣1分/次
4、入院后测量血压和体重的频率按医嘱开具时间执行，无医嘱每周记录1次；并按要求执行发热患者的体温监测
5
一项不符合要求1分/次
10
一项不符合要求不得分
8、科室每月对医嘱执行情况，定期检查、总结分析、对存在问题及时反馈并提出整改措施
10
未督查扣5分，未总结分析扣5分
体温单25分
1、楣栏项目齐全，页面整齐、清洁无涂改刮擦；绘制点圆线直、粗细适中；结果绘制在相应时间格内
10
一项不符合要求扣1分
2、每页第1日填写月、日，其余6天只填写日；跨越新年度应有年月日
5、医嘱查对登记本、输血登记本、输血标本采集双人核对记录本护士登记签名
5
一项不符合要求扣1分
6、有静脉用药调配与使用操作规范及输液反应应急预案，并严格执行，护士及时观察、了解患者用药及治疗反应，并记录
5
一项不符合要求扣2分/项
7、非抢救情况下严禁执行口头医嘱，在抢救患者执行口头医嘱时、对模糊不清、有疑问的医嘱须反复核对无误后方可执行
(完整版)护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准（合格率≥95%）
项目
考核内容
分值
扣分标准
护理记录单25分
1、楣栏项目填写齐全，记录使用蓝黑墨水笔签名，字迹清晰、不潦草，不代签名，严禁涂改刮擦；书写过程中出现错字，用同色笔在错字上划双横线(注明日期、时间、签名）
5
不符合要求扣2分/次
2、记录内容客观、真实、完整，按照分级护理要求，根据患者病情及医嘱要求及时准确、动态的反应病情变化
护理文书质量评分标准
护理文书质量评分标准护理文书质量评分标准科室：检查日期：检查者：序号检查及扣分情况质量标准值1 填写准确、无漏项、绘制清晰、点圆线直、粗细均匀 22 体温、脉搏、呼吸、血压、体重、大便按常规测量并填写(入院、术后、发热常规)；特殊病人入院测腹围,或根据病情需要或医嘱测量并记录 33 每日普测一次体温，绘在12时；新入病人监测体温四次正常后改为每日一次；发热病人按规定监测，体温正常三天后改为每日一次 44 高热患者有降温标识或记录；体温不升有标识；脉搏短绌按要求记录 55 皮试结果填写正确 26 XXX在原科室/床后加“→”并写上转至的科室/床医嘱单27 出院病历医嘱单整理符合要求，签名用蓝黑笔；划线直，签名清晰，易于辨认。
18 眉栏填写完整、准确、记录应用医学术语、国际计量单位 29 字迹清晰，易于辨认，页面整洁、无涂改 310 护理记录单突出专科特点，每班书写时间不超过30分钟 611 入院评估当班完成，首次护理记录内容完整，无缺项；特殊告知有签字 412 XXX病人：危重病人每小时记录一次，一级护理连续护理三班，二级及三级护理当班记录一次，转入病人和转出病人按要求记录转入和转出小结，病情变化时随时记录 513 手术病人：术前1天记三个班(白、晚、夜)，主要记录对病情的观察，术前准备情况；手术后根据麻醉方式及护理级别按时监测生命体征及病情观察记录。
614 病危、病重病人护理记录按要求书写：每小时监测T、P、R、BP一次，及时观察病情并记录；需记录出入量的，每24小时总结一次 715 患者病情有变化通知医生有全名、有时间记录 416 抢救记录在6小时内据实补记 417 出院小结：按要求书写 218 危重病人有护理计划单，病危病重医嘱开出后30分钟内建立危重护理记录单 419 有健康教育计划单、安全告知、压疮、跌倒、坠床的评估及告知，并按要求填写记录。
420 高危患者入院时压疮、跌倒、坠床的评估风险评估率达到100% 321 手术室：术前术后访视单、手术安全核查单、手术病人护理记录单、手术病人交接护理记录单，并填写齐全 422 对实施高危诊疗操作或不配合实施护理操作时履行书面知情告知。
临床科室护理文书书写质量考核评分标准
15
抽查5份
一项不符合要求扣1分
体温单
1、在40℃-42℃之间的相应栏内填写规定内容（入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间）。
2、绘制要求：分别用红、兰笔绘制体温，脉搏曲线，点线清晰。入院后3天内，体温正常，每6小时记录体温1次，后改为qd，37.5℃≤体温<39℃每6小时记录体温1次，体温正常后改为qd，体温≥39℃，连续3天每4小时记录体温1次，体温正常后改为qd，物理降温，脉搏短绌按要求绘制。
20
抽查5份
一项不符合要求扣1分
护理记录单（一）
（二）
1、根据病情选择护理记录单（一）和（二）。
2、根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态记录。危重患者应根据病情变化随时记录，一般患者病情稳定3天记录1次，病情稳定的慢性病患者7天记1次。
3、生命体征、病情观察及护理栏应动态记录，及时、准确、客观，记录与病情相符，体现专科特点。
4、抢救记录应及时进行，补记应在抢救结束6小时内完成。
5、无护士执业资格者书写的病历应由上级护理人员审阅并签全名，
6、护理记录（一）和（二）统一连续顺页。
30
抽查5份
一项不符合要求扣1分
医嘱单
1、医嘱签名规范。
2、临时医嘱必须由执行者签名且字迹清晰。
3、ST临时医嘱必须在15分钟内完成。
4、药物过敏者医嘱单标记正确，床头挂阳性标记牌。
10
抽查5份
一项不合格扣1分
临床科室护理文书书写质量考核评分标准
总分100分合格90分优秀95分
项目
考核内容
分值
考核方法
Байду номын сангаас扣分标准
书写规范
1、内容客观、真实、准确、及时、完整，医护记录保持一致。
抽查5份
一项不符合要求扣1分
体温单
1、在40℃-42℃之间的相应栏内填写规定内容（入院、手术、分娩、转科、出院或死亡时间）。
2、绘制要求：分别用红、兰笔绘制体温，脉搏曲线，点线清晰。入院后3天内，体温正常，每6小时记录体温1次，后改为qd，37.5℃≤体温<39℃每6小时记录体温1次，体温正常后改为qd，体温≥39℃，连续3天每4小时记录体温1次，体温正常后改为qd，物理降温，脉搏短绌按要求绘制。
20
抽查5份
一项不符合要求扣1分
护理记录单（一）
（二）
1、根据病情选择护理记录单（一）和（二）。
2、根据医嘱、疾病护理常规和病情变化动态记录。危重患者应根据病情变化随时记录，一般患者病情稳定3天记录1次，病情稳定的慢性病患者7天记1次。
3、生命体征、病情观察及护理栏应动态记录，及时、准确、客观，记录与病情相符，体现专科特点。
4、抢救记录应及时进行，补记应在抢救结束6小时内完成。
5、无护士执业资格者书写的病历应由上级护理人员审阅并签全名，
6、护理记录（一）和（二）统一连续顺页。
30
抽查5份
一项不符合要求扣1分
医嘱单
1、医嘱签名规范。
2、临时医嘱必须由执行者签名且字迹清晰。
3、ST临时医嘱必须在15分钟内完成。
4、药物过敏者医嘱单标记正确，床头挂阳性标记牌。
10
抽查5份
一项不合格扣1分
临床科室护理文书书写质量考核评分标准
总分100分合格90分优秀95分
项目
考核内容
分值
考核方法
Байду номын сангаас扣分标准
书写规范
1、内容客观、真实、准确、及时、完整，医护记录保持一致。
护理文书书写质量考核细则
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高记录，以后每周至少有一次血压，体重记录。
5分，一项不符合要求扣1分
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
5分，一项不符合要求扣1分
医嘱单及
执行单
（20分）
1.页面整洁、无漏项。
5分，一项不符合要求扣1分
2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
5分，一项不符合要求扣1分
3.特殊标记正确，如皮试，皮肤标识等。
护理文书书写质量考核细则
项目
分值
考核内容
评分细则
存在问题
体温单
（25分）
1.页面整洁、无皱折、破损、修改方法正确。
5分，一项不符合要求扣1分
2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。
5分，一项不符合要求扣1分
3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
5分，一项不符合要求扣1分
4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。
5分，一项不符合要求扣1分
5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。
5分，一项不符合要求扣1分
6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液量记录规范。
5分，一项不符合要求扣1分
7.因抢救原因，未能及补记，并加以注明。
3分，一项不符合要求扣1分
合计得分
检查者：
5分，一项不符合要求扣1分
4.医嘱执行规范，抗生素执行时间准确。
5分，一项不符合要求扣1分
护理记录
（35分）
1.页面整洁、项目齐全、字体工整。
5分，一项不符合要求扣1分
2.医学术语、通用英文缩写准确，无错别字，修改正确。
4分，一项不符合要求扣1分
5分，一项不符合要求扣1分
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
5分，一项不符合要求扣1分
医嘱单及
执行单
（20分）
1.页面整洁、无漏项。
5分，一项不符合要求扣1分
2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
5分，一项不符合要求扣1分
3.特殊标记正确，如皮试，皮肤标识等。
护理文书书写质量考核细则
项目
分值
考核内容
评分细则
存在问题
体温单
（25分）
1.页面整洁、无皱折、破损、修改方法正确。
5分，一项不符合要求扣1分
2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。
5分，一项不符合要求扣1分
3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
5分，一项不符合要求扣1分
4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。
5分，一项不符合要求扣1分
5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。
5分，一项不符合要求扣1分
6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液量记录规范。
5分，一项不符合要求扣1分
7.因抢救原因，未能及补记，并加以注明。
3分，一项不符合要求扣1分
合计得分
检查者：
5分，一项不符合要求扣1分
4.医嘱执行规范，抗生素执行时间准确。
5分，一项不符合要求扣1分
护理记录
（35分）
1.页面整洁、项目齐全、字体工整。
5分，一项不符合要求扣1分
2.医学术语、通用英文缩写准确，无错别字，修改正确。
4分，一项不符合要求扣1分
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9．出院当天有出院记录
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分
手术护理记录
100
分
100
查病历
1．手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺
1处不符合要求扣1分
2．填写器械敷料数字后无修改
3．无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
1处不符合要求扣1分
体
温
单
30
分
30
查病历
1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
3．高热采取降温措施后有体温变化的标志
4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
5．药物过敏栏内填写符合要求
1处不符合要求扣1分
医
嘱
单
20
分
20
查病历
1．及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
1处不符合要求扣1分
一般患者护理记录
30
分
30
查病历，并到患者床前了解病情
1．用中文、医学术语，通用的外文缩写
2．按规范书写日期、时间
3．按时按要求完成记录
4．病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行
5．根据医嘱要求及时、详细记录出入量
6．护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
7．患者不在病房或外出回院有护理记录
8．发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录
护理质量护理文书书写质量考核评分标准
项目
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
书写总要求20
分
20
查病历
1．外观整洁、无破损
2．字迹清楚可辨、无涂改
3．使用医学术语
4．按《护理文书书写内容及要求》用蓝色笔书写
5．楣确，完整
7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
4．清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名
5．记录术中出现的特殊情况及处理经过
6．器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名
1处不符合要求扣5分
1处不符合要求扣1分；
记录频次未按要求，记录少1次扣5分；
有措施无效果描述1次扣1分
手术护理记录
100
分
100
查病历
1．手术护理记录单即时记录，项目填写完整无缺
1处不符合要求扣1分
2．填写器械敷料数字后无修改
3．无菌包灭菌指示卡粘贴于手术护理记录单粘贴处。植入体内医疗器具的标识粘贴在手术同意书背面
1处不符合要求扣1分
体
温
单
30
分
30
查病历
1．入院日期、住院日数、手术（分娩）日数按要求填写、书写正确
2．按要求填写400C以上及35℃以下的项目，表格内各项连线、各种表示方法书写正确，线条清晰
3．高热采取降温措施后有体温变化的标志
4．按要求记录血压、大便、小便、出入量、体重等项目，无错漏
5．药物过敏栏内填写符合要求
1处不符合要求扣1分
医
嘱
单
20
分
20
查病历
1．及时执行临时医嘱，有执业资格的护士签名、签时间、准确到分钟
2．医嘱有皮试者，填写过敏试验的结果正确，无漏填写
1处不符合要求扣1分
一般患者护理记录
30
分
30
查病历，并到患者床前了解病情
1．用中文、医学术语，通用的外文缩写
2．按规范书写日期、时间
3．按时按要求完成记录
4．病情、措施及效果栏书写能准确反映病情，体现整体护理观念和护理程序的运用及专科特点，有健康教育内容，护理措施全面，具体可行
5．根据医嘱要求及时、详细记录出入量
6．护理记录与医疗相关内容一致，患者诊断、病情变化时间、抢救时间、死亡时间、记录治疗时间与医嘱相符
7．患者不在病房或外出回院有护理记录
8．发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）时有记录
护理质量护理文书书写质量考核评分标准
项目
分值
检查
方法
基本要求
评分标准
书写总要求20
分
20
查病历
1．外观整洁、无破损
2．字迹清楚可辨、无涂改
3．使用医学术语
4．按《护理文书书写内容及要求》用蓝色笔书写
5．楣确，完整
7．书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处
4．清点时如发现器械、敷料的数量与术前不符，及时要求手术医师共同查找，如手术医师拒绝，请手术医师在手术护理记录单上签名
5．记录术中出现的特殊情况及处理经过
6．器械护士、巡回护士在手术护理记录上签全名
1处不符合要求扣5分