护理文件书写质量检查标准

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护理文件书写质量评价标准

1
结果
（6分）
护理文件书写合格率（三级医院≥95%；二级医院≥90%）
3
出院病历按顺序装订保存，无缺损、漏项
3
总分
(100分)
应得总分；
实得总分；
得分百分比；
接受检查者签名：
注：1、能正确执行者在检查结果栏内用“√”表示；不符合要求在检查结果栏内用“×”表示；不涉及该项目，在检查结果栏内用“NA”表示；
3
根据患者病情、用药变化进行动态评估并记录
3
跌倒/坠床高风险患者有预防措施
5
高危患者入院当天内进行压疮风险评估并记录
3
项目
质量标准
分值
说明及异常处理措施
过程
（93分）
护
理
记
录
单
压疮高风险患者有预防措施
5
疼痛患者入院有疼痛评估并记录
1
疼痛患者有处理措施及药物治疗后的追踪记录
1
转诊/转科前对患者进行病情及风险评估并记录
1
根据病情或医嘱记录出入量
1
医嘱单
页面整洁，无遗漏、无破损
1
患者信息填写完整、准确
1
医嘱处理及时
3
医嘱执行正确
5
签名符合病历要求
1
药敏试验结果标记及时、正确
3
护理记录单
患者入院2小时进行自理能力等级（Barthel指数）评分，并记录
3
住院患者有病情评估并记录
3
高危患者入院当班内进行跌倒/坠床风险评估并记录
2、应的总分=总分-未涉及项目分；实得总分=涉及项目得分总和；
得分百分率=实得总分/应得总分×100%。
3、护理文件书写合格率=护理文件书写合格份数/检查总份数×100%

护理文件书写质量考核标准

序号
检查内容
存在问题
3.1实际输血时间与专项护理记录单不符
3.2未记录输血开始时间
3.3未签字或（和）盖章
3.4输血记录未记单位、量专项
3
护理 3.5输血记录未记血型记录单 3.6未记录输血结束时间
1.0
3.7记录与医嘱不符
3.8记录与实际病情不符
3.9未根据病情与医嘱记录
3.10有刮、粘、涂等现象，未签字盖章
5.9未及时收回
5.10滴速填写与实际不符合
6.1无日间小结
6.2总结无文字描述
6.3总结格式不对
6.4护士印章不清楚
重症护 6.5签字模糊、字迹潦草，无法确认
6
记录单
6.6未签字或（和)盖章
1.5 6.7记录与实际病情不符
6.8液体出入量总结不及时
6.9页码不连续、未填
6.10眉栏填写不全
6.11频次未按每半小时（白班）、每小时（夜班）记录
4.1术后返回病人未填写对接单
4.2提前书写
4
对接单 1.0
4.3眉栏填写不全、错误
4.4内容填写不全、错误
4.5未签字或（和）盖章
5.1签字模糊字迹潦草，无法确认
5.2无输液巡视卡
5.3无患者家属签字
5.4护士未签滴速
输液巡视 5.5护士未签时间
5
卡
1.0 5.6护士未签姓名
5.7提前写滴速
5.8提前收回
分值
0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.04 0.04 0.04 0.04 0.04 0.1 0.1 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05 0.05

护理文件书写考核评分标准

年月日
1.护理人员正确、及时、有效执行长期或临时医嘱，签全名字迹清晰
医嘱签名空项一处扣2分
6分
2.严格执行输血操作规范，严格执行双签名制度、做好输血记录，知晓输血反应应急处理流程及上报流程，皮试双签名
1.输血操作不规范扣5分
2.无输血双签名扣6分
3.护士不知晓输血相关制度扣5分
4.无皮试双签名扣6分
22分
1.记录频次不规范扣4分
2.提前记录扣10分
10分
4.输血信息核对正确
不符合要求
3分
手术病人护理交接记录单
记录真实、准确、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名。
记录不规范每项扣2分
7分
评估表、有创同意书
1.正确评估患者，并填写规范
填写不规范一处扣2分
护理记录单及巡视单、输血检测记录单
1.记录单记录客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，严禁涂改，书写错误时，应用双划线在错字上，用同色笔书写正确内容，并签全名
不符合一项扣2分
6分
2.对患者住院期间病情变化、护理措施和效果等进行及时客观记录、病情变化随时记录
记录不客观、及时一次扣3分
9分
3.记录频次符合要求，严禁提前记录
4分
2.评估频次符合要求
记录频次不符合要求扣4分
4分
3.眉栏填写பைடு நூலகம்范、齐全、无空项、家属签字无空项
楣栏空项一处扣2分
4分
护理首页
录入准确、及时
3分
入院告知书
填写规范、齐全
2分
合计
100
护理女名名与桧在老修僭次（年月）
科室：检查人员：
合格率：平均分：

HIS护理文件书写质量考核标准(护理记录单)

⑵病程记录应客观反映护理工作的连续性，并记录患者在住院期间的治疗、护理、病情变化、护理措施和效果等。（5分）
4.根据患者护理级别、病情变化、特殊治疗与护理措施等，及时完善护理记录：
⑴特级护理患者：按照相关要求每小时至少记录一次。（2分）
⑵一级护理患者：除写首次记录和出院小结之外，病情稳定者每周至少记录一次。患者病情发生变化和需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。记录内容原则只记录病情观察、专科护理措施、健康指导等。（2分）
2.凡医嘱开具“病危”者，护士应严密观察患者病情变化、治疗、护理及效果等，并根据专科护理特点做好相关记录，体现时效性，做什么记什么。（每班至少记录一次），病情发生变化时随时记录。（5分）
3.有管路的患者记录时，管路名称必须书写规范，并写明置管时间及置管深度。（2分）
4.输血的患者，在输血前要记录患者的生命体征，同时记录输入的血型、血量及输血过程是否顺利。（4分）
HLZL-08HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
制度名称：HIS护理文件书写质量考核标准（护理记录单）
修改版次：第一版
下发时间:2020年12月
编制部门：护理部
编号：HLZL-08
项目
内容及要求
分值
检查方法
检查情况
扣分
基本
原则
1.护理文书应按照卫生部颁发的《病历书写基本规范》要求书写。(4分)
⑶二级护理、三级护理患者：书写首次记录和出院小结。患者病情发生变化和/或需要进行特殊检查、治疗时，随时记录。（1分）
5.根据医嘱记录出入量，并进行小结、总结，将总结量记录于体温单的相应栏内。（5分）
6.夜班除上述各项要求外，还应记录患者夜间睡眠情况。（5分）
7.出院记录应记录患者出院时的病情、出院诊断、出院指导等。（5分）

护理文件书写质量标准

护理文件书写质量标准
护理文件书写是反映护理工作质量、护理人员工作态度及专业水平的重要标志之一。

内容包括体温单、交班本、医嘱单、医嘱本、特护记录单、护理病历等的书写。

为规范护理文件的书写工作，特制定本质量标准。

一、总的标准为：
1、字迹端正、清晰，无错别字。

2、内容详实，记录及时，病情描述确切简要，重点突出，层次分明，运用医学术语。

3、体温绘制要求点圆、线直、不间断、无漏项。

4、医嘱抄写正确，字迹合乎规范，时间准确，并签全名。

护理文件书写合格率为90％～95％。

计算公式为：
护理文件书写合格率＝书写合格份数/抽查护理文件份数×100%
二、具体要求：
1、体温单
（1）TPR绘制：要求点圆、线直，粗细均匀，不间断、无漏项。

（2）对42℃以上项目要逐项填写齐全，对40～42℃之间的要写入院、出院、转科、转院、手术、分娩、死亡等情况，对34℃以下的在专栏内填写大小便、尿量、输入量、出量、血压、体重等。

2、医嘱单、医嘱本
医嘱本要求书写完整，转抄、执行、核对及时，签名正规。

3、护理记录单
（1）要求准确、及时、完整，各项记录无遗漏。

（2）病情小结简单扼要，记录观察的症状和病人的主述，总结24小时出入量。

（3）日间用蓝笔，夜间用红笔正确记录。

4、病室交班本
（1）各种记录按规定用有色笔记录（日间蓝色，夜间红色）。

（2）对栏内各项填写准确，按顺序书写各项内容，正确使用各种标记。

（3）交班内容简要，字迹清晰，使用医学术语。

（4）记录病情前后连贯，特殊用药及特殊检查须交代清楚。

医院护理文件书写质量评价标准

要求记录）
医嘱单
1.执行长期医嘱或临时医嘱正确，及时签署执行日期、时间和姓名；时间位点准确；签名符合要求。
6 一项不合格扣 2 分
（12 分） 2.按要求认真核对并执行医嘱；有纸质医嘱科室按要求执行查对，记录符合要求。
6 一项不合格扣２分
护理记录单（35 分）
1.记录客观、真实、准确、及时、完整，能动态反映出病人病情变化。严禁提前或推后记录，严禁涂改，签名符合要求（手签）。 2.出入量记录及病情总结、小结符合要求。注：癌痛病房按特殊文书规范要求记录。
一项不合格扣 3 分，床
护理治疗于输液架上。病房内输液治疗执行单日期、时间项目齐全，
11 旁未挂输液卡、提前或
执行单双人核对后双签名，真实、客观记录每组输液开始时间、滴速及每
推后记录一项不合格扣
（14 分）日输液结束时间，严禁提前或推后记录。
11 分
交班报告（8 分）
2. 其他护理治疗执行单均由电脑打印（如口服药、肌肉注射、雾化吸入等），执行后签名。 1.电子交班完整、规范；准确填写病区动态小黑板内容；信息准确、及时更新。
昆明医科大学第一附属医院护理部
护理文件书写质量评价标准（总分100 分，合格分≥90 分）
评价内容
பைடு நூலகம்
应得分
扣分标准
得扣分
分
1.按时、准确填写；病人在住院期间各项活动如转科、手术、分娩
体温单等均在体温单 40℃-42℃之间纵向相应时间内注明；划线以下 5 一项不合格扣 2 分
（5 分）按要求填写出入量记录等。（癌痛病房按特殊文书规范

护理文书评价标准

10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。

手术室护理文件书写质量考核标准(表格版)

手术室护理文件书写质量考核标准
分数：100
项目
检查内容
分值
说明
存在问题
术前、术后
访视
单
（Hale Waihona Puke 5分）术前访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
术前宣教内容到位，全面，特殊问题注意事项交代清楚。
5
①未做宣教（－3）
②患者对宣教内容知晓率低（－2）
术后访试项目填写齐全，清楚，无漏项。
5
遗漏一项或有书写错误（－0.5）
用蓝黑中性笔书写，字迹工整，签全名。
5
①书写未用蓝黑笔（－1）
②字迹不工整（－1）
③未签全名（－2）
效果评价应真实准确。病人反馈意见能够及时记录，并传达到科室。
5
①评价不准确（－2）
②意见未反馈（－1）
③针对反馈意见科室未做出改进的（－1）
手术
物品
清点
记录
单
（29分）
5
①书写未用蓝黑中性笔（－1）
②内容准确（－1）
③项目不齐全（－1）
④字迹不工整，有涂改（－1）
严格按照《手术安全核查制度和流程》执行，并及时记录，无漏项。
5
遗漏一项（－0.5）
手术医生、麻醉医生、巡回护士三方签名及时，并签全名。
5
三方有一方未签全名（－2）
交
班
本
（10分）
日期准确，格式正确。
2
①日期不准确（－1）
4
遗漏一项或书写不准确（－0.5）
护理内容记录及时、准确、连续。
4
一项不准确（－0.5）
书写用蓝黑中性笔，项目齐全，字迹工整，不得涂改。

护理文书书写质量评价标准

药敏试验结果标记 4 不及时或不正确
0.5/项
9
准
存在问题
眉栏、页码填写完整、正确
护理记录单眉栏填 2 写不全或页码填写
不完整0.5/项
页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，修改符合要求
记录真实、客观、连续、反应动态变化，体现专科特点，医学术语规范
页面不整洁、字迹
4
潦草有错别字或修改不符合要求1分/
4
未按规定填写或缺项0.5/项
呼吸线以下栏目填写正确，尿量、液体出入量、引流液量应根据医嘱和病情将24小时总结并记录于相应栏内，药物过敏史应及时在其他栏内记录
体温单绘制规范、无间断、无漏项
眉栏、页码填写完整、正确
页面整洁，无涂改，无破损
医签名符合护理文件书写要求嘱单长期医嘱处理正确、及时
项
未按规定书写或医
3 学术语不规范0.5/
项
签名清晰可辨，符合病历书写要求
签名不清，不符合
.
2 病历书写要求1分/
项
入院患者应进行护理评估，若病危、病重、有护理阳性体征或安全隐患，应有记录，记录应在当班内完成
危重护理记录记录内容与医嘱、护理常规、病情、护理级别相符
单合，重点突出
护理阳性体征或安
准确记录出入量，并有小结和总结
抢救为重症患者应及时记录，如未记录应在6小时内据实补记，并加以注明
7
未按要求记录，记录不规范
为及时发现病情变
6
化或病情变化记录不及时6分/未发现
病情变化
未按要求正确记录2
6
分/项
无抢救记录或抢救 2 记录补给不及时2分
/无记录
10
护理文书书写质量评价标准（100分）

护理文件书写质量评价标准

体
温 4 次，连续测量 3 天
温
4、一般病人每日测体温 1 次，高热患者四小时测体温一 3
单
次，体温正常后连续测 3 天
20 分 5、各种特殊标记测绘正确
2
6、一般病人每周测一次血压和体重
2 缺少一项扣 1 分
7、呼吸线以下栏目填写正确
2 填写错误、缺少一处扣 0.5 分
8、点圆线直。无间断、无漏项、无超格
性治疗、专科检查描写客观、真实。
合计
100
检查者签名：
检查时间：
年月日
扣 0.5 分，提前签名扣 2 分
6、页面整洁、无遗漏及破损
2 涂改，破损一处扣 1 分
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 涂改，破损一处扣 1 分
2、入院评估书写格式正确，记录及时、完整准确，阳性 8 一处不符和扣 2 分
治疗，专科检查描写客观、真实。
3、记录反映病情动态变化和护理的连续、体现专科特点 8
科室：
护理文件书写质量评价标准
床号：
患者姓名：
病案号：
内容项目
检查内容
分考核标准
值
1、楣栏、页码填写完整、正确
2 一处不符合扣 0.5 分
2、入、出院、转入、转出、手术、分娩、死亡、外出、 3 一处不符合扣 0.5 分
请假、拒测填写正确
3、新入院病人每日至少测 2 次体温，发热患者每日测体 3 填写错误、缺少一处扣 1 分
9、出入量日间小结、24 小时总结准确，填写符合要求 2
一处不符合扣 3 分一处不符合扣 2 分一处不符合扣相应分值一处不符合扣 1 分
10、书写格式符合要求，签名清晰。
2
11、页面整洁，字迹清楚，无错别字及简化字，无涂改、 4

护理文件书写质量考核标准

1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符合要求扣1分
手术安全核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署全名，字迹清晰、规范
6
一项不符合要求扣3分
其他护理文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正确完整
4
一项不符合要求扣1分
抽查护理记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录扣5分；其他一项不符扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记录4次/日，正常体温每天绘制1次

护理文件书写质量考核标准

7、转科护理记录打印（不同科系的护记未满页时必须用蓝黑笔画双斜杠表示）
• 一项不符扣2分，未写转科记录或打印不完整或未打印扣8分。
护理计划：危重病人根据病资料情仅供参制考,不当定之处，护请联系理改正。计划
（开始时间是根据医嘱开据的时间）及时修改，
签名，及时打印（停病危、病重、或病
危改病重后要及时更改或打印并签
静脉置管
• 静脉留置针
• 主要查看：导管有无
• PICC • 动静脉造瘘 • CPA • CVC（中心静脉置管）
回血、滑脱、穿刺部位皮肤情况、输液有无外渗，管道有无注明穿刺日期、责任人，是否按要求时间拔管
等。一项不符合要求
扣1分。
检查内容
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
体温单
医嘱单
住院患者首次护理评估单
护理记录单
护理计划、病员须知、入院介绍
生活自理能力评估单、其他
体温单
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
入院、手术、分娩、转科、出院、死亡等填
入最靠近的那一栏内
在40-42℃之间等相应栏内规范填写
一级护理每日绘制两次，二级护理及以下者每日
绘制一次。
新入院、手术后的（三日内）体温≥37℃，告病危、病重
体温≥39℃时
每4小时绘制一次体温，体温正常后每天绘制一次物理降温后要按要求记录
每日绘制四次体温
资料仅供参考,不当之处，请联系改正。
医嘱单
• 护士不得开立医嘱及更改医嘱 • 重整、术后医嘱规范执行（执行时间正确）
转科后要将长期医嘱打印出来，有医生及护士手写签名，签名书写规范，签名蓝黑墨水书写 • 加急医嘱执行时间规范、皮试结果按要求批注阳/阴性符号。 • 缺一项或一项不符，扣1分

护理文书书写质量考核评分标准

查5份医嘱嘱错误应拒绝执行。
不符合要求扣1分
5
2.过敏标识记录及时、准确
入院评估单 10分
10
查5份在架病历
1.入院评估单：书写内容正确，无漏项，签名、签日期时间规范，专科评估内容记录正确，8 小时内内完成。
责任护士8小时内未完成入院评估单扣6分
2
1.按规范、要求写日期、时间、页码、签名等项目
8 4
2.按要求记录T、P、R（按医嘱或护理常规）、
查5份在架使用呼吸机情况等病历 3.有体温变化的标志（温，降温有体现）
6
4.按要求记录BP、大小便、出入量、体重等项目
1.及时复核医嘱。护士不得开医嘱及更改医
医嘱单 10分
5
嘱；无执照的护士不得独立执行医嘱，发现医
**医院护理文书书写质量考核评分标准
（标准分100分，合格分≥90分）
项目分值检查方法
内容及质量要求
评分标准
表格外观2分
1 1
1.外观整洁、无破损查相关表格
2.字迹清楚、按规范修改，无刮、涂
不符合要求扣1分
2
1.按要求记录入院、出院、转科、手术（分娩) 、死亡、住院日数、手术日数等内容
体温单 20分
不符合要求扣1分
2.能准确、客观、连续性反映病情变化，及时
10
对护理问题进行实时记录，护理措施恰当、全
面、具体可行
6
3.护理记录与其他文件记录相符
不符合要求1项扣1分
6
4.“观察与护理”项目能充分利用表格，并按要求进行记录，达到简化书写的目的
4
5.应用医学术语，无错别字、漏字、简语，语言表达恰当
护理记录

护理文件书写质量考核标准

4
4、有专科健康教育路径，并按路径执行。
2
5、及时、客观地记录患者病情变化及观察结果，体现病情动态变化过程及不同病种的观察特点。
8
一项不符扣2分
5、准确及时记录护理措施和效果，护理记录体现专科特点，运用医学术语，护理记录内容与其他文件记录相符。
8
6、新入院、手术、病危、病情变化、特殊诊疗、特殊用药、药物过敏、危急值、输血、医嘱有记录事项、出院等按要求记录。
护理文件书写质量考核标准
病区：检查时间：标准分：100分得分：检查要求:每个科室5份病历检查者：
项目
检查要求
分值
考核
方法
被查科室：
扣分
存在问题及责任人
一、
体温单
20分
1、楣栏页码完整，入院、出院、转科、手术、死亡等时间输入正确。入院时间应与医疗记录一致。
6
查阅
病历
一项不符扣一分
2、描绘（标注）T、P、R清楚正确，与原始记录相符，无脱漏。
2
6.风险评估高危有措施、有记录，体现动态变化持续评估
2
五、出院病历
10分
1、病案首页有质控护士、责任护士签名。
2
2、出院病历排列顺序正确，字迹清晰、无涂改。
4
3、病历内容目录表排序正确完整。
4
六、交班报告
8分
1、楣栏各项内容填写正确无空项。
2
2、书写内容正确、规范。
2
3、新、术、危、病情变化、危急值等有交班记录。

2、临时医嘱执行后及时签全名，签名位置正确，字迹清晰可辨认。
4
3.长期医嘱签名正确（开始医嘱同一时间可封头封尾签名，停止医嘱逐条签名）
2
三、