护理文书质量评价标准
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护理文书质量评价标准
态、术前准备，有无特殊病情变化
。手术后重点记录麻醉方式、手术
名称、患者返回病室时间、麻醉清
10
醒状态、生命体征、伤口、术后体
位、引流、术后医嘱执行、护理需
护理 求等情况
40分 6、出入量记录计算、记录准确（每
班小结24小时总结出入量），与体
3
温单相关内容保持一致
0.5分/ 处/项 做不到不得分
7、输血制品记录输注前实施护理告
护理文书质量评价标准
科室：
检查人：
时间：
项目
评价标准
标准分
扣分标准
存在问题
扣分
1、医嘱处理及时、准确
医嘱单、 及时、正确
3、医嘱班班复核、每日总核对、每 周大查对一次，符合要求，有记录
5
未正确签署执行日期、 时间、执行者1分每项
10
10
未核对的每次扣5分，无 记录的每次2分
10
其他 25分
2、护理文书按时记录，无涂改，字 迹清秀
10
3、护理文书分类归档
5
总分
注：每次现场至少查看5份病历。
做不到不得分 做不到不得分 2分/ 处/项 2分/ 处/项 1分/ 处/项 100分
1、入院时测量身高、血压和体重并
记录，住院期间血压和体重根据患
2
者病情和医嘱测量并记录
2、新入院每天测体温、脉搏两次，
连续3天，无异常后改为每日08:00
2
测体温、脉搏一次
3、体温37.5℃及以上者、危重、术
各项活动表述不正确1分
后病员每日测体温、脉搏四次，直 体温单 至体温恢复正常3天后改为每日一
2
/项，记录不规范的1分/
项
护理文件书写质量评价标准
检查日期：专家签名：
3.13护理记录客观、真实、准确、及时、规范
得分百分比
检查方法：
1.随机抽查一个科室（不由护理部指定），抽查2份运行病历（选择危重、抢救、手术、多诊断患者）。
2.在不符合项目栏内打“ｘ”，在不涉及项目栏内打“NA”。每份病历中出现的“ｘ”和“NA”，均在医院得分栏内标注。
3.医院得分百分比计算：符合项目数量（33-ｘ”和“NA”项目数量）/33x100%
2.8医嘱执行单签名符合要求
3 护理记录单
3.1患者入院（转入）当班内行自理能力（Barthel指数）评估，并记录。
3.2对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、误吸、感染等风险）评估并记录
3.3根据患者病情、用药变化等进行动态评估
3.4评估分值与病情相符
3.5落实针对患者安全风险的预防措施
XX省护理质Leabharlann 控制中心护理文书书写质量评价标准
文件编号：
护理质量评价标准
制订日期：
修订日期：
检查部门：XX省中医护理质量控制中心受检医院（盖章）：
检査项目
结果
医院得分
病历1
病历2
1 体温单
1.1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损
1.2患者信息填写完整、准确
1.3新入院、发热（37.5°≤体温＜39）、危重、术后患者， 每日至少测4次体温、脉搏、呼吸
1.4高热（体温≥39°C）或体温不升患者，每日测6次体温、脉 搏、呼吸，连续测至体温正常3天
1.5体温正常患者每日监测2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
1.6高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识
1.7入院时测量患者身高有记录
3.13护理记录客观、真实、准确、及时、规范
得分百分比
检查方法：
1.随机抽查一个科室（不由护理部指定），抽查2份运行病历（选择危重、抢救、手术、多诊断患者）。
2.在不符合项目栏内打“ｘ”，在不涉及项目栏内打“NA”。每份病历中出现的“ｘ”和“NA”，均在医院得分栏内标注。
3.医院得分百分比计算：符合项目数量（33-ｘ”和“NA”项目数量）/33x100%
2.8医嘱执行单签名符合要求
3 护理记录单
3.1患者入院（转入）当班内行自理能力（Barthel指数）评估，并记录。
3.2对患者进行病情及安全风险（如MEWS、压力性损伤、疼痛、VTE、跌倒、非计划拔管、误吸、感染等风险）评估并记录
3.3根据患者病情、用药变化等进行动态评估
3.4评估分值与病情相符
3.5落实针对患者安全风险的预防措施
XX省护理质Leabharlann 控制中心护理文书书写质量评价标准
文件编号：
护理质量评价标准
制订日期：
修订日期：
检查部门：XX省中医护理质量控制中心受检医院（盖章）：
检査项目
结果
医院得分
病历1
病历2
1 体温单
1.1页面整洁、字迹清楚、无涂改、无破损
1.2患者信息填写完整、准确
1.3新入院、发热（37.5°≤体温＜39）、危重、术后患者， 每日至少测4次体温、脉搏、呼吸
1.4高热（体温≥39°C）或体温不升患者，每日测6次体温、脉 搏、呼吸，连续测至体温正常3天
1.5体温正常患者每日监测2次体温、脉搏、呼吸，病情变化随时测量
1.6高热患者降温处理半小时后监测体温并有标识
1.7入院时测量患者身高有记录
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准
护理文书书写质量考核标准通常包括以下几个方面：
1. 笔迹清楚：护理文书书写应该字迹清晰，易于阅读和理解。
如果护士的字迹模糊，
可能导致其他人无法正确理解文书内容，造成误解和错误判断。
2. 用词准确：护理文书应使用正确的医学术语和护理术语，确保文书准确无误。
如果
使用词语不当或表达含糊，可能引起对患者情况的误解，增加医疗风险。
3. 内容完整：护理文书应该包含所有必要的信息，如患者基本信息、诊断和治疗过程、护理措施和效果评估等。
如果关键信息丢失或遗漏，可能对患者的治疗和照顾产生不
良影响。
4. 时间和日期记录准确：护理文书中的时间和日期记录应该准确无误，确保患者的诊
疗和护理过程能够时序清楚地展现。
如果时间和日期记录错误，可能导致医疗过程中
的混乱和不连贯。
5. 书写规范：护理文书应符合规范的书写格式，如标题、段落、标点符号等。
良好的
书写规范可以提高文书的整体质量，使读者更容易理解和接受文书内容。
6. 私密信息保护：护理文书中的个人隐私和敏感信息应得到保护，不得泄露给未经授
权的人员。
护士在书写文书时应遵守相关的法律和伦理规范，确保患者的隐私权利得
到尊重。
以上是一般情况下用于考核护理文书书写质量的标准，具体可能会根据不同的医疗机
构和护理岗位的要求有所变化。
护理文书书写质量考核评分标准
注：病房接到反馈单后，护士长对存在问题应及时向护士反馈，提出改进计划，并于一周内对存在问题按计划进行改进，并上交护理部。护理部组织检查人员再次督查，进行效果评价。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
6.皮试结果、出入量等准确填写到相应栏目中。
一项不符合要求扣1分:
1.随机抽查3份病历，危重、一级、二级护理各一份。无危重患者查一级两份。
2.提前书写护理记录：将未观察、未实施的护理内容写在护理记录单上为零容忍项目，扣20分。
3.
医嘱单
10分
1.按时、按要求执行医嘱，有执业资格的护士签名及执行时间（ST医嘱在规定时间内执行）。
4.突发事件（呼吸心跳骤停、自杀、坠床、跌倒、烫伤等）有护理记录。
5.按医嘱要求及时、详细规范记录出入量。
6.抢救患者应在班内或抢救结束6小时内据实补记抢救护理记录。
7.危重患者每班至少记录一次；有仪器连续监测的患者，每小时记录监测数据不少于1次，有病情变化随时记录。
5.
护理评估单
10分
1.患者入院后12小时内完成各评估单填写。(2分)记录与医疗相关内容一致，不漏项；护理问题与病情相吻合。
10分
1.患者入院12小时内完成护理相关纸质病历填写。
2.按规范进行相关指导和风险告知并签署文书，无漏项。
3.患者转交接记录单填写完整，无错漏。
原因
分析
（P）
护士长： 年 月 日
整改
措施
落实
（D）
检查
(C)
效果
评价（A）
已整改□：Leabharlann 未整改□：护士长： 年 月 日
效果
评价
已整改□：
未整改□：
护理部质控督查： 年 月 日
2.跌倒、坠床、管道滑脱高风险患者每天评估记录一次，一般患者每周至少有评估及防范措施记录一次，病情变化者随时评估记录。
护理文书书写质量考核评分标准
6．其他同护理记录单及各种评估单书写总体要求的第1--4点 （4分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
抽查3分记录单
血液净化患者护理记录
100分
1．详细记录患者入宝时间、方式
2．测量并记录生命体征，特殊临床表现，皮肤情况
3．记录透析开始与结束时间，有符号及文字说明
4．提前书写记录 （扣11分）
5．观察并记录透析过程中出现的反应、处理及效果评价
查看2份转交接单无转科患者，改好查相应分数入院患者评估单
手术清点记录
100分
1．手术清点记录内容包括患者科别、姓名、性别、年龄、住院病历号（或病案号）、手术日期、手术名称、输血情况、术中所用各种器械和敷料数量的清点核对、手术器械护士和巡回护士签名等 （漏1项扣5分）
2，手术清点记录应当在手术结束后即时完成，由手术器械护士和巡同护士签全名
归档的各种护理记录包括：1.护理记录单2.入院评估单
3.住院或专科患者评估护理计划单
护
理
记
录
单
30分
1。适用范罔：①病重、病危患者；②病情发生变化、需要监护的；③突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）；④术后观察。（属于适用范围的4种情况未启用记录不得分）
2。每天7：00将24小时出、入量汇总于护理记录单上，不足24小时按实际时间书写，用红笔上、下划线标识，签全名，然后记录在体温单上 （2分）
15.发生突发事件（猝死、自杀、坠床、摔倒、输液或输血反应、烫伤等）应记录事情发生的经过：开始时间、发生的事情、地点、与之有关的人员，医务人员
抽查2份护理记录重点查看病危、病重患
者，无病危、病重者查看
入院患者评估单
项目
标准
分值
考核标准
备注
发现时患者的病情、处理及报告经过及效果 （2分）
护理文书质量评价标准
4、输液卡一式二联，带左孔一联挂于病人床边，右孔一联置于治疗室，以便核对。临时医嘱执行时间与电脑相符
5、输液卡需经二人核对，并在二联上均签核对者全名及核对时间
6、需做皮试的药物，在输液卡上签做皮试的时间和全名及看皮试结果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日复核并在输液卡上双签名
3.未执行中医护理方案，每个病种扣10分；未体现辩证施护，每个病种扣8分。
4.未开展4项以上适宜的中医护理技术，每少一项扣10分；不掌Байду номын сангаас相关技术，每人扣5分。
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
15
一项符合要求扣0.5分
患者入院评估及护理记录单
1、眉栏应齐全，无漏项
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
4、药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与特别指导和专科评估，体现专科特色。
7、手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确，并正确记录引流液的颜色性状、引流量
8、患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理记录单做记录，并记录返回时间
护理文书质量评价标准（100分）
项目
标准要求
分值
扣分标准
危重患者护理文书
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字
3、详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量
5、输液卡需经二人核对，并在二联上均签核对者全名及核对时间
6、需做皮试的药物，在输液卡上签做皮试的时间和全名及看皮试结果的时间和全名。皮试结果输入微机病人信息栏内。青霉素类抗生素应每日复核并在输液卡上双签名
3.未执行中医护理方案，每个病种扣10分；未体现辩证施护，每个病种扣8分。
4.未开展4项以上适宜的中医护理技术，每少一项扣10分；不掌Байду номын сангаас相关技术，每人扣5分。
10、抢救危重病人未能及时进行护理记录时，应在抢救结束后6小时内据实补记，并加以说明
11、护理记录应真实可靠与医疗记录相符
15
一项符合要求扣0.5分
患者入院评估及护理记录单
1、眉栏应齐全，无漏项
2、根据患者病情准确、及时、客观的评估患者情况
3、根据患者病情准确、及时、客观的记录病情变化、处理措施及效果
4、药物过敏试验阳性者，记录在护理记录单上
5、患者入院评估及护理记录单应由本院注册护士书写
6、首次护理记录应在病人入院后本班内完成，按需要给与特别指导和专科评估，体现专科特色。
7、手术当日有术后记录，术后前三天每天至少记录一次，各种管路护理正确，并正确记录引流液的颜色性状、引流量
8、患者因各种原因离开病房，当班护士应追查其去向，在患者入院评估及护理记录单做记录，并记录返回时间
护理文书质量评价标准（100分）
项目
标准要求
分值
扣分标准
危重患者护理文书
1、页面整洁、无漏项
2、文字表述准确，用医学术语，语句通顺，标点正确，无错别字
3、详细记录出入量，每餐食物记在入量的项目栏内，食物含水量和每次饮水量应及时准确记录实入量
护理文书评价标准
10
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
查看病历一项不符合要求扣2分
49.表格填写正确、完整、无遗漏，进行评分时，对照患者实际情况，认真、全面进行评估。
50.评分≦9分的，每周评估一次（周二）。
51.评分≧10分≦19分，每周评估一次（周二），患者或家属必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
52.评分≧20分，每天评估，患者或家属需必须在跌倒/坠床预防措施、工作落实评价表上签字。
59.根据病情变化动态评分，一旦≦18分，及时填写压疮高危病人记录单并积极预防，出院时打印压疮风险评估电子表和压疮高危病人记录单，随病历归档。
60.复评要求： 12-18分：每周评一次（周二，病情有变化时随时复评）9-12分：每周评两次（周二、周六，病情有变化时随时复评）
≤9分：每天评，每班在护理记录上写护理措施（病情有变化时随时复评）
34.制定护理措施，护理措施完整、准确。
35.告病重、病危患者；特护病人有精神病病史；特殊宗教信仰；自杀倾向患者需制订护理计划。
36.计划体现个性化，有重点、有量化、有时间。
37.护理计划按医嘱及病情变化及时修改。
手
术
安
全
核ห้องสมุดไป่ตู้
查
单
38.楣栏填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡回护士）核对内容记录齐全，包括病人身份：姓名、性别、年龄、病案号，记录正确。
53.全麻手术病人当天及术后第一天，新增两种及以上特殊药物（麻醉药、抗组胺药、降压药、镇静催眠、肌肉松弛剂、抗精神病类）必须进行复评估。
54.对于评分≧10分的患者，由护士长、安全员或N2级以上护士完成对患者预防措施的落实情况的检查与评价。
55.患者入院三天内完成护理措施落实情况的检查，落实情况为B及以下的，科室进行督查整改后，在下一个三天内必须完成第二次检查。
护理文书质量评价标准100分
19.内容与病情相符，分数统计正确。
5
时间格式不正确，漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录，监护项目评估准确，与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评，出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确，签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分，监护项目评估不准确，与病情相符。每一扣0.5分，停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评，总评不合扣0.5分，处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分，未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计：
合格项目占比：
不合格项目合计：
不合格项目占比：
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时，记录到特别观察单上，记录规范。
未记录时，扣0.5分，需要12及24小时出入量统计者，每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应，护理措施选择正确，表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确，记录完善、准确（包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估）。
5
未按医嘱执行，每一次扣0.5分
评估频不正确，每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点，开与患者病情、症状相符，有合理措施，实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录，医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。
5
时间格式不正确，漏页码、漏记、未签名扣0.5分。
内容与病情不相
现查病历
特别监护
20.按医嘱记录，监护项目评估准确，与病情相符。停医嘱当日有记录。一项未满不能做评，出院时未满页码也必须总评。
21.处理措施正确，签名及时。
15
22.未按医嘱执行每次扣0.5分，监护项目评估不准确，与病情相符。每一扣0.5分，停医嘱当日有无。扣0.5分一项未满不能做评，总评不合扣0.5分，处理措施勾选错误或漏选每次扣0.5分，未签名每次扣0.5分。
检看记录
合格项目合计：
合格项目占比：
不合格项目合计：
不合格项目占比：
2
一项记录不规范扣0.5分
5.如体温单记录不了时，记录到特别观察单上，记录规范。
未记录时，扣0.5分，需要12及24小时出入量统计者，每扣0.5分。
6.每年最后一周进行生命体征、体重普测并记录。
未生命体征、体重普测并记录扣0.5分
入院护理评估单及各种风险评估单
7.入院评估单中护理措施需与护理问题相应，护理措施选择正确，表述简练、规范。来自现查病历约束护理记录单
22.开始时间与停止时间与医嘱相符。
23.评估频率正确，记录完善、准确（包括保护方式、防范原因、干预措施、皮肤评估）。
5
未按医嘱执行，每一次扣0.5分
评估频不正确，每一次扣0.5分
漏记一项扣0.5分
检看记录
护理记录单
24格式、时间记录、签名及时、正确。标点符号使用正确
25.体现专科特点，开与患者病情、症状相符，有合理措施，实施有评估。异常生命体征及辅助检查值有记录，医嘱执行情况。住院3个月以上病人有年终小结。
护理文书质量考核标准
5.书写错误按规范要求修改方法修改，每页不超过三处。
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药 变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。
6.护理文书书写要按规定的内容书写。实习护士、无证护士书写的内容应由本科执业护士审核后签全名。
7.首页有科室质控护士、责任护士签名，入院、出院或死亡时间与实际相符。
25分
1.护理病历资料不齐，每项扣5分。
2.记录有刮、擦、涂、改现象，出现错误时，纠错方法不正确，每处扣1分。
5.高危患者入院时无压疮的风险评估或预防压疮的护理措施欠缺每处扣2分。
6.对高危和特殊患者，如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者入院无坠床、跌倒风险评估并告知患者跌倒、坠床风险及防范措施；未依据患者病情、用药 变化做动态评估的，每处扣2分。
7.表述欠准确，语句欠通顺，字迹欠清晰，未使用通用简写，书写格式欠规范，每处扣0.5分。
4.记录的频次遵医嘱或视病情需要决定，病危患者至少每班记录一次，病重患者至少每日记录一次，患者存在两科间交接要求记录，手术患者术后生命体征监测结果，管道交接，伤口情况等相关病情需要记录，所有患者病情发生变化或意外情况随时记录。记录应准确、及时、简洁、客观、真实，体现专科护理特点、具备连续性和完整性。护士签字完整。
3.记录中只有主观判断缺乏客观体察记录；记录内容欠正确、真实，与患者病情不相符或自相矛盾；记录未体现病情的动态变化、专科护理特点；对患者病情评价欠及时，护理措施缺乏针对性、实效性、实施性，记录缺乏连续性、完整性；每处扣2分。
4.病危或病重患者，每班首次记录未在病情栏内分别注明危或重，每次扣0.5分。
15分
1.医嘱缺核对者签名，缺执行时间和签名，未依据患者病情、操作规程正确执行医嘱或医嘱执行不客观、不真实，每处扣2分。
2.交叉配血、输血液制品执行人栏无双人签名或与输血记录单记录不符，每处扣2分。
护理文书质量评分标准
5
5 5 5 5 5 10
医嘱单 (25分)
5 5
护理文书质量评价标准
项目 标准要求 1、卷面清洁，填写完整，无错别字， 无涂改，错字修改方式正确，每页不 超过三处。记录单排列有序，记录者 签全名 2、楣栏填写完整，无漏项。病情栏“ 危”“重”记录规范，与医嘱一致。 3、记录的内容客观、真实、及时准 确，体现病情的动态变化、要有连续 性和完整性。病情记录与医疗记录保 持一致。 护理记录 4、首次护理记录内容完整，包括入院 单(40分) 时间、方式、主要病情、治疗、护理 、饮食。 5、危重患者需详细记录生命体征、病 情变化、护理措施和效果。病危患者 至少每班记录1次，病重至少每日记录 一次。病情变化随时记录。出入量记 录及总结符合要求。准确记录各种管 道及引流液情况。 6、记录体现专科护理特点、中医辨证 施护措施及效果 各科得分 检查者 检查日期 标分 评分方法 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据
10
5
10
5
5
不符合要求每处扣1分
Байду номын сангаас
5
漏项、错项每处扣1分 记录不及时，有主观判断，未体 现病情的动态变化，无连续性和 完整性每次扣1分。与医疗记录 不一致扣2分。 记录不及时扣2分，记录不完整 或错误每项扣1分 未按规定时间测量及记录生命体 征每次扣1分，病危病重患者未 按规定书写护理记录，每次扣2 分，记录内容与病情不符或自相 矛盾每处扣2分。出入量及管道 记录不准确，每处扣1分 未体现专科护理特点、辨证施护 内容一项扣2分
护理文书质量评价标准
项目 标准要求 1、三测单的绘制规范，卷面清洁，无 涂改、用笔颜色正确 2、楣栏、住院日期、住院天数、术后 天数填写准确、规范 3、40度以上体温栏内容填写准确、规 范 体温单 (35分) 4、体温测量符合要求。高热降温、体 温不升、外出未测者标示正确。 5、脉搏绘制规范，脉搏短绌绘制正确 6、使用呼吸机及呼吸记录准确，无漏 项 7、底栏各项内容填写准确、无漏项 1、卷面整洁，无涂改、字迹工整 2、执行时间准确，执行者、转抄者、 核对者签全名。输血及血液制品双签 名。 3、及时准确记录各种药敏试验结果。 4、“st”“sos”医嘱及因故未执行 医嘱记录正确 标分 5 5 评分方法 绘制不符合标准每处扣0.5分， 用笔颜色错误每处扣1分。 漏项、错项每处扣1分 错或漏项每项扣1分，记录内容 与同一时间段的其他记录不一 致，每项扣1分 漏或错记录每处扣1分，物理降 温、外出病人标示错误每项扣1 分。 错、漏记录或连线错误每项扣1 分 使用呼吸机表示错误及漏项每项 扣1分 错或漏记录每项扣1分 不符合要求每处扣0.5分 多签、少签、错签每次扣1分。 药敏实验结果未及时标记，或标 记不正确，时间相冲突每处扣1 分 记录错误或未记录每项扣1分。 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据 扣分 扣分依据
护理文件书写质量考核标准
1
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
8、物理降温、脉搏短绌按要求记录
1
9、体温单需及时打印，最长打印时限为转科及 出院
1
疼痛记录
（10分）
1、评估绘制频次正确
分值在三测单34℃以下的区域内表示，绘制曲 线和体温单的曲线一致。轻度疼痛每天评估并 记录一次；中度疼痛每天评估并记录两次；重 度疼痛每天评估并记录四次；疼痛分值为10分的随时评估，每天至少记录6次
6
一项不符 合要求扣1分
手术安全 核查
（6分）
项目填写完整，三方（手术医师、麻醉师、巡 回护士）按照《手术安全核查表》核对，内容 记录齐全、正确、每个核对环节均需亲自签署 全名，字迹清晰、规范
6
一项不符 合要求扣3分
其他护理 文件
（8 分）
按需求建立各项评估单，跟据病情变化及时更 新，长期住院病人评估间期不少于一周，规范 使用医学术语，表述准确，语句通顺，内容正 确完整
4
一项不符 合要求扣1分
抽查护理 记录单3份
2、规范使用医学术语，表述准确，语句通顺，书写内容无歧义
3
3、生命体征观察记录及时、准确，
5
4、病情观察根据专科情况和实际病情书写，记 录及时、客观、真实、准确，体现专科特点
5
提前记录 扣5分；其他一项 不 符 扣1分
5、入量记录：写某组第一个溶质的名称，记录 量溶液和溶质的总和；出入量每24h总结1次，并记录到前1日体温单相应栏内
1
3、相应栏内准确记录呼吸、血压、体重、大便 次数、入量、出量、尿量、引流量等
2
4、当日6PM以后入院的病人可不填大便次数
1
5、体温在40～42℃之间时，入院时间提前一 格写
1
6、新入院、手术后、体温≥37.5℃，三日内记 录4次/日，正常体温每天绘制1次
护理文书质量评价标准
3、手术、新入院病人测体温２次/日，连测3日;发热病人按要求测体温(ｑ4h)，体温降至正常改1次/日;体温不升者在3５℃的相应时间内顶格填写“不升”,顶端与相邻体温连线．物理降温后体温用红虚线与降温前体温相连。脉搏＞150次/分用红笔纵写具体数字,与前后脉搏连线,呼吸＞５0次/分或＜１0次/分,用蓝笔纵写具体数字，与前后呼吸均不连线。
５、新入院护理记录须交待入院时间、方式、主诉、入院后采取的主要护理措施、健康教育及效果;术后病人交待返回病房时间,返回时的生命体征,伤口敷料情况，引流管是否通畅，引流液颜色、量,病人体位、皮肤情况等。
６、出入量记录正确、符合要求，记录在体温单上。
手 术
护 理
记录单
楣栏各项及页数按要求填全,每栏均顶格填写,记录正确、清晰,无涂、粘、刮现象。洗手护士和巡回护士签全名,不空项。
2、长期医嘱:主班护士应签全名和时间。
项 目
检 查 内 容
护 重患者护理记录单。
2、楣栏各项及页数按要求填全.
3、记录及时、准确、实事求是，不加主观分析判断,不抄袭医生病历,记录注明日期、时间,病危患者记录要具体到分钟,护士签全名。
4、字迹清楚,无刮、粘、涂现象.当时书写错误用原色笔在错字上划双横线,并连续书写。之后发现错误用红笔在错字上划双横线,并用红笔在其上方修改,在签名的右侧注明修改时间.谁修改谁签名。
８、灌肠后正确记录。
９、三天不解大便要给予处理,出入量要准确统计.
医嘱单
1、临时医嘱：执行后及时填写执行时间及签全名。同组液体在第一行签时间和姓名,之后可打点，测餐前餐后血糖可上下签执行时间和执行护士姓名，测三餐血糖及血糖谱则只签第一次执行时间和执行护士姓名，之后抽血在护理记录单中注明,谁执行谁签字,采用24小时制,字迹清晰。
５、新入院护理记录须交待入院时间、方式、主诉、入院后采取的主要护理措施、健康教育及效果;术后病人交待返回病房时间,返回时的生命体征,伤口敷料情况，引流管是否通畅，引流液颜色、量,病人体位、皮肤情况等。
６、出入量记录正确、符合要求，记录在体温单上。
手 术
护 理
记录单
楣栏各项及页数按要求填全,每栏均顶格填写,记录正确、清晰,无涂、粘、刮现象。洗手护士和巡回护士签全名,不空项。
2、长期医嘱:主班护士应签全名和时间。
项 目
检 查 内 容
护 重患者护理记录单。
2、楣栏各项及页数按要求填全.
3、记录及时、准确、实事求是，不加主观分析判断,不抄袭医生病历,记录注明日期、时间,病危患者记录要具体到分钟,护士签全名。
4、字迹清楚,无刮、粘、涂现象.当时书写错误用原色笔在错字上划双横线,并连续书写。之后发现错误用红笔在错字上划双横线,并用红笔在其上方修改,在签名的右侧注明修改时间.谁修改谁签名。
８、灌肠后正确记录。
９、三天不解大便要给予处理,出入量要准确统计.
医嘱单
1、临时医嘱：执行后及时填写执行时间及签全名。同组液体在第一行签时间和姓名,之后可打点，测餐前餐后血糖可上下签执行时间和执行护士姓名，测三餐血糖及血糖谱则只签第一次执行时间和执行护士姓名，之后抽血在护理记录单中注明,谁执行谁签字,采用24小时制,字迹清晰。
护理文书质量考核标准
护理文书质量考核标准护理文书是护理工作中不可或缺的一部分，它记录了护理过程中的重要信息，对于护理质量的评估和提升起着至关重要的作用。
因此，对护理文书的质量进行考核是非常必要的。
下面将从几个方面来介绍护理文书质量考核标准。
一、规范性。
护理文书的规范性是考核的重要指标之一。
规范性包括文书格式的规范、内容的规范、书写的规范等方面。
文书格式的规范包括文书的标题、页眉、页脚、字体、字号、行距等是否符合规定要求；内容的规范包括是否完整、准确、清晰、具体；书写的规范包括用词是否得体、语句是否通顺、书写是否工整等。
只有在这些方面都符合规范，才能算是一份优质的护理文书。
二、完整性。
护理文书的完整性也是考核的重要指标之一。
完整性包括了文书中所记录的内容是否全面、详尽、完整。
在护理过程中，护士需要将患者的基本信息、病情观察、护理措施、效果评价等内容都记录在文书中，只有这样，才能保证文书的完整性。
如果文书中存在遗漏、漏填、漏记等情况，就会降低文书的完整性，从而影响护理质量的评估和提升。
三、准确性。
护理文书的准确性是考核的核心指标之一。
准确性包括了文书中所记录的内容是否真实、准确、客观。
护理文书是护理工作的重要依据，而文书中的内容需要真实地反映患者的实际情况，只有这样，才能为医疗决策提供正确的参考。
因此，护理文书的准确性是至关重要的，任何虚假、错误、主观臆断的内容都是不允许存在的。
四、规范性。
护理文书的规范性也是考核的重要指标之一。
规范性包括了文书中所使用的术语、符号、缩写是否规范。
在护理文书中，为了简洁高效地记录护理过程，通常会使用一些术语、符号、缩写，这些都需要符合规范，以免造成误解或混淆。
因此，在考核护理文书的质量时，规范性也是一个需要重点关注的方面。
总之，护理文书的质量考核是非常重要的，它直接关系到护理工作的质量和安全。
只有通过严格的考核，才能确保护理文书的质量得到提升，为患者提供更加安全、有效的护理服务。
希望各位护士能够重视护理文书的质量，不断提升自身的文书写作水平，为患者的健康保驾护航。
护理文书书写考核评分标准
5 分
不符合 0.2分/处
5
分 )
4.新入、转入病人当日有血压、体重、身高、腹围记录，以后每周 至少有一次体重记录。
5.眉栏，底栏，项目齐全、准确。
医
嘱 1.页面整洁、无漏项，无污迹。
5 分
不符合 0.5分/处
5 分
不符合 0.2分/处
5 分
漏、污 0.2分/处
单 及 2.按要求执行医嘱，谁执行谁签字。
护理文书书写质量考核评分标准
年
项
评
月份
目Байду номын сангаас分
考核内容
分 缺陷 细 内容
1 2 3 4 5 6 7 8 9 # 11 #
值
则
1.页面整洁、无皱折、破损、无污迹。
体
5 分
漏、污 0.2分/处
温 2.入院/出院/转入/手术/分娩/死亡时间/请假/外出等按要求填写。 单
5 分
不符合
1分/处
(2 3.体温、脉搏、呼吸按要求加测，时间、数值绘制正确。
2 分
不符合 0.2分/处
3 分
不符合 0.2分/处
2 分
不符合 0.2分/处
7.患者翻身记录单：记录内容准确、齐全、真实 8.巡视单：与护理级别相符、填写齐全、无涂改
1 分
不符合 0.2分/处
1 分
不符合 0.2分/处
合 计
护 理 4.病情变化，特殊用药及治疗护理措施记录及时、客观。 记 录 5.各种监护指标、特殊处置及侵入性操作准确记录。 (3 6.各种导管引流、切口敷料、卧位及皮肤黏膜有观察记录，出入液 5 量记录规范。 分 7.因抢救原因，未能及时书写危重病人的护理记录，应在抢救结束 ) 后 6小时内(本班)据实补记，并加以注明。
护理文书书写质量控制考核评分标准
护理文书书写质量控制考核评分标准
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考 评 标 准
分值
评 分 方 法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。
受检科室：检查日期：年月日得分：
项目
考 评 标 准
分值
评 分 方 法
扣分
基
本
要
求
1.签全名，字体整齐，易于辨认。
2.栏目填写内容完整齐全，内容书写无缺项、漏项、涂改，书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹，页码正确。
3.使用中文和医学术语，采用法定的计量单位，文字书写工整、字迹清晰、表述准确。
4.输血护理记录单上有输血前用药，血型、血液的种类、剂量、输血开始的时间和滴速，输血结束时间均记录完整。
5.皮试结果阳性应记录。
6.出入量、引流量应准确记录并有小结量和总量。24小时总结的出入量应在相应的文字下用红笔双线标识。
7.手术护理记录及时准确，手术所用无菌包灭菌指示卡及植入体内的医疗器械标签贴在专用的手术植入物标识黏贴单内，手术物品清点正确，器械、巡回护士均签全名。
4.按要求修改，上级护士按要求审查和修正下级护士病历并签名，上级护士在24小时内审阅补充并签名。
10
一处不合要求扣2分
体
温
单
1.使用电子体温单。
2.40℃横线以上相应时间按要求填写正确(用红墨水纵行填写入院、出院、转入、手术、分娩、死亡时间)，手术不写时间。
3.35℃以下相应时间按要求填写正确。
4.测体温、脉搏次数符合常规及要求。
8.转科记录应包括：详细填写院内病人转科交接记录单。
9.医嘱需要或护理组长以上人员认为需要记录的情况需记录。
40
一处不合要求扣2分
备注：综合评价分数≥95为合格，﹤95分为不合格
参加检查人员签名：
5.记录身高、体重、血压、大便、出入水量、尿量及过敏试验等项目无错漏。
护理文书质量考核评分标准
2
执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）
0.5
7、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量计浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）
3
（1）执行单记录内容不完整漏项1-2处
1
（2）执行单记录内容不完整漏项3处以上
2
8、执行单内容与医嘱相符
3
（1）执行单内容与医嘱不相符1-2项
1
（2）执行单内容与医嘱不相符3项以上
0.5
（9）英语缩写与医学术语使用不正确
1
2、准确填写眉栏与页码
3
（1）眉栏填写漏项1-2处
1
（2）眉栏填写漏项3处以上
2
（3）页码填写错误1-2处
1
（4）页码填写错误3处以上
2
2
（1）未及时完成手术护理记录
1
（2）记录不准确或失真
2
3、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名
2
（1）无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果
1
（2）手术所用器械、敷料数量无记录
1
（3）所用器械、敷料记录不规范，累计错误
1
（4）清点核对无两人签名或由他人代签
1
（5）摹仿他人或代替他人签名
1
项目
质量标准
分值
扣分原因
扣分
实ห้องสมุดไป่ตู้分
执
行
医
嘱
20%
1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏
4
（1）未完整记录执行时间
2
（2）未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处
1
（3）未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上
2
执行临时备用医嘱无签字（查执行记录）
0.5
7、执行记录内容完整（包括床号、姓名、药名、剂量计浓度、时间、使用方法、执行时间、执行护士签名等）
3
（1）执行单记录内容不完整漏项1-2处
1
（2）执行单记录内容不完整漏项3处以上
2
8、执行单内容与医嘱相符
3
（1）执行单内容与医嘱不相符1-2项
1
（2）执行单内容与医嘱不相符3项以上
0.5
（9）英语缩写与医学术语使用不正确
1
2、准确填写眉栏与页码
3
（1）眉栏填写漏项1-2处
1
（2）眉栏填写漏项3处以上
2
（3）页码填写错误1-2处
1
（4）页码填写错误3处以上
2
2
（1）未及时完成手术护理记录
1
（2）记录不准确或失真
2
3、无菌包、手术器械、敷料记录准确（无该项目的划“/”），清点核对应有两人签名
2
（1）无注明无菌包名称及灭菌日期、灭菌效果
1
（2）手术所用器械、敷料数量无记录
1
（3）所用器械、敷料记录不规范，累计错误
1
（4）清点核对无两人签名或由他人代签
1
（5）摹仿他人或代替他人签名
1
项目
质量标准
分值
扣分原因
扣分
实ห้องสมุดไป่ตู้分
执
行
医
嘱
20%
1、正确、及时执行医嘱，有执行时间、签字规范完整无遗漏
4
（1）未完整记录执行时间
2
（2）未签全名、字迹潦草无法辨认1-2处
1
（3）未签全名、字迹潦草无法辨认3处以上
2
护理文书评分标准
交班志
10分
眉栏填写正确
3
本班病室动态填写不正确扣2分、其他项目漏填，如：缺签名等一处扣0.5分。
书写顺序准确，完整
5
①出院 ②转出 ③死亡 ④入院 ⑤转入 ⑥手术 ⑦分娩 ⑧病危 ⑨病重缺交班记录一处扣1分，顺序不规范一处扣0.5分。
①发热 ②请假 ③外出检查 ④手术未归 ⑤病情有特殊变化⑥专科的特殊要求无记录一处扣1分,记录不规范一处扣0.5分。
护理记录单
30分
楣栏填写正确医学术语正确版面整洁
5
楣栏漏填、页码不正确、日期书写不规范、时间未使用24小时制、同一时间内记录完毕未按要求签全名一处扣1分。
医学术语错误不通顺、使用主观判断一处扣2分。
病情观察、护理措施及效果评价记录及时准确真实完整，与三测单、医生病程记录相符
25
医学要求特殊体位、管道引流情况等观察记录不及时或不规范、瞳孔观察标记不规范一处扣1分。
绘画要求清晰
5
体温和脉搏重叠时标志错误、漏测一次三测的扣1分。
各项记录内容
与护理记录单一致
10
三测单上各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致（如出入水量、大小便记录与护理记录单不一致等）扣2分
医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录一处扣2分。
高热的病人在三测单缺常规体温观察记录一次扣1分，39度以上无降温体温一次扣0.5分。
临时医嘱单
16分
医嘱处理及时，
签名、执行时间
准确
14
皮试结果未在电子病历中标识一处扣分1分。
缺执行时间和签名一处、执行时间、“ST”医嘱15分钟内未执行一处扣1分。
医嘱取消或作废后仍有执行、输了血无合血单、皮试无结果标识、皮试（＋）的药物仍有执行签名、需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟、两种药物皮试间隔时间少于30分钟10分全扣。
10分
眉栏填写正确
3
本班病室动态填写不正确扣2分、其他项目漏填，如：缺签名等一处扣0.5分。
书写顺序准确，完整
5
①出院 ②转出 ③死亡 ④入院 ⑤转入 ⑥手术 ⑦分娩 ⑧病危 ⑨病重缺交班记录一处扣1分，顺序不规范一处扣0.5分。
①发热 ②请假 ③外出检查 ④手术未归 ⑤病情有特殊变化⑥专科的特殊要求无记录一处扣1分,记录不规范一处扣0.5分。
护理记录单
30分
楣栏填写正确医学术语正确版面整洁
5
楣栏漏填、页码不正确、日期书写不规范、时间未使用24小时制、同一时间内记录完毕未按要求签全名一处扣1分。
医学术语错误不通顺、使用主观判断一处扣2分。
病情观察、护理措施及效果评价记录及时准确真实完整，与三测单、医生病程记录相符
25
医学要求特殊体位、管道引流情况等观察记录不及时或不规范、瞳孔观察标记不规范一处扣1分。
绘画要求清晰
5
体温和脉搏重叠时标志错误、漏测一次三测的扣1分。
各项记录内容
与护理记录单一致
10
三测单上各项记录内容与护理记录单同一时间段的记录不一致（如出入水量、大小便记录与护理记录单不一致等）扣2分
医疗、护理记录单上有脉搏短绌记录，三测单上无记录一处扣2分。
高热的病人在三测单缺常规体温观察记录一次扣1分，39度以上无降温体温一次扣0.5分。
临时医嘱单
16分
医嘱处理及时，
签名、执行时间
准确
14
皮试结果未在电子病历中标识一处扣分1分。
缺执行时间和签名一处、执行时间、“ST”医嘱15分钟内未执行一处扣1分。
医嘱取消或作废后仍有执行、输了血无合血单、皮试无结果标识、皮试（＋）的药物仍有执行签名、需皮试的药物静滴和皮试是同一执行时间或间隔时间少于20分钟、两种药物皮试间隔时间少于30分钟10分全扣。
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8、护士执业活动中，发现患者病情危急，应立 即通知医师，紧急情况下为抢救患者生命， 应当先行实施必要的紧急救护并记录
二、护理文书相关管理制度
❖ 评价项目 ❖ （一）查对制度 ❖ 1、医嘱查对与执行制度 ❖ 1） 护士执行服药、注射、输液时，应双人
核对后执行并在执行单签名▲ ❖ 2） 转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，
护理文书质量评价标准
护理部
临床护理文书评价的目的和意义
❖ 一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要 的法律意义
❖ 二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反 映
❖ 三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中 综合运用
临床护理文书书写的基本原则
❖ 十个字：客观、真实、准确、及时、完整
临床护理文书质量评价指标
每天总查对医嘱一次有记录签名 ❖ 3） 摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂 型、
课题、用法、时间，第二人核对无误后执行▲
❖ 4） 使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品 说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果
❖ 2、输血查对
❖ 1） 采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、 配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后 抽血，执行单及医嘱双人签名▲
❖ 1）“术前准备单”记录完整，有病房护士与手术室护士交 接者的签名
❖ 2）“手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名
❖ 3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手 腕带
❖ 4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术 者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及手 术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位 标记核实▲
❖ 2） 取血者与配血人员确认患者身份、核对输血 领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量， 并在输血单上双人签名▲
❖ 3）双人带病历到床边确认患者身份、核对输血领 血单、交叉配血单相关内容，执行后双人签名▲
❖ 4）发生输液反应后，及时报告医生，记录出现反 应的时间、症状、过程、处理及效果▲
❖ 3、手术查对
❖ 4、 不同类别的传染病采取相应消毒隔离措施。严格 按照《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染 管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》 等要求，对甲类、乙类传染病的传染性非典型肺炎、 人感染性禽流感、肺炭疽等，采取严密隔离措施并记 录
❖ 5、 发生护理事故、护理意外或发生医疗争议时，护 士应遵循《医疗事故处理条例》及卫生部相关配套文 件的要求，做好证据保全工作，及时报告上级。对患 者要采取积极有效措施并记录，上级护士立即对护理 记录进行评价，并在6小时内及时补记
❖ 包括四个部分：
一、依法执业 ：法律、法规相关要求
二、护理文书相关管理制度：查对、交接班、 护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、 患者告知、护理文书管理制度
三、护理质量文书持续改进 ：基本要求 、 护 理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者 安全
四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级
符号说明
❖ 1、“▲”影响本项护理文书质量的关键项目 ❖ 2、“＊”为较严重的缺陷项目 ❖ 3、“@”为严重缺陷项目，指在护理文书中存
（七）护理文书管理制度
❖ 1、 发生护理不良事件后，能认真分析原因， 改进工作流程和管理，追溯改进效果 2、发生护理纠纷能够及时逐级上报，积极采 取措施并记录。制定持续改进措施▲
（六）患者告知制度
❖ 1、 向患者/家属进行安全告知，需要时挂警示标记并
记录
❖ 2、 实施高风险性、侵入性操作前要告知患者及家属， 签名同意后方可操作并记录▲
❖ 1、 新收、危重患者、病情变化、病重/病危的 患者、存在安全隐患的患者有护理业务查房记 录 2、上级护士提出护理措施，有执行有记录
（四）护理会诊制度
❖ 1、 对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书 写护理会诊单，有分析、措施和注意事项
❖ 2、 落实护理会诊者提出的护理措施、观察效 果并记录
（五）护理不良事件报制度
（二）交接班制度
❖ 1、 交班前完成本班各项工作和记录 ❖ 2、 认真听取交班者报告患者数、病情、患者皮
肤、管道、特殊检查、治疗、护理等，交接内 容清楚，重点突出。交班日志项目填写应准确 齐全，能体现病室动态和重点患者的交接班内 容
3、交接班者共同巡视患者，进行护理查房，解 决护理疑难问题▲
（三）护理查房制度
❖ 3、 使用一次性用品时（除普通输液器和注射器外） 对患者或家属予以告知并征得同意
❖ 4、 进行专科操作前要有专科特色的告知并记录
❖ 5、 当病情危重患者不易翻身或家属拒绝翻动患者， 护士应告知家属后果，并请家属签名，认真做好记录
❖ 护士告知时语言要通俗易懂，方法得当，要在患者完 成理解的情况下进行，对患者反馈的意见以确认并记 录
❖ 5）洗手护士与巡回护士在术前、关闭体腔前及后、缝合皮 肤时应清点、核对手术各种器械及敷料的名称、数量 ，准 确填写“手术器械敷 料登记表”，并签名。手术中追加的 器械、敷料有记录▲
❖ 6）送做病理体检查的组织标本，应双人核对并登记
❖ 4、饮食查对
❖ 患者床前饮食标志与医嘱相符，需禁食和治疗 疗饮食者，应有相关告知与记录
❖ 6、 发现院感或医院感染暴发事件，要按照《医院感 染管理办法》处理程序及早上报 立即采取有效的隔离 措施认真做好记录，上级护士要做好指导工作
7、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊 疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师 提出，必要时应当向该医师所在科室的负责 人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报 告
在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、 违反操作及护理管理制度之一者
一、指标：依法执业
评价项目 ：贯彻法律、法规相关要求 ❖ 评价要素： 1、 文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用
期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并 签名 ❖ 2、 护士要自觉遵守各项法律法规，严格按照相关法律 法规或行政规章的要求执行并记录 3、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守《毒麻 精神药品管理办法》，专人、专册、专柜、专锁、专处 方等管理制度，双人核对执行后签名，并做好护理记录 和相关的交接班记录
二、护理文书相关管理制度
❖ 评价项目 ❖ （一）查对制度 ❖ 1、医嘱查对与执行制度 ❖ 1） 护士执行服药、注射、输液时，应双人
核对后执行并在执行单签名▲ ❖ 2） 转抄医嘱有日期、时间、双人核对签名，
护理文书质量评价标准
护理部
临床护理文书评价的目的和意义
❖ 一、维护护理文书法律效应的作用，具有重要 的法律意义
❖ 二、护理文书的是医院护理质量管理的综合反 映
❖ 三、体现护士的护理知识与技能在临床实践中 综合运用
临床护理文书书写的基本原则
❖ 十个字：客观、真实、准确、及时、完整
临床护理文书质量评价指标
每天总查对医嘱一次有记录签名 ❖ 3） 摆药时要查姓名、床号、药物名称、剂 型、
课题、用法、时间，第二人核对无误后执行▲
❖ 4） 使用需要进行过敏试验的药物，应按照产品 说明书进行药物过敏试验，并按要求记录结果
❖ 2、输血查对
❖ 1） 采集交叉配血标本：护士双人床边唱对患者、 配血单、试管标签及病历原始验单，准确无误后 抽血，执行单及医嘱双人签名▲
❖ 1）“术前准备单”记录完整，有病房护士与手术室护士交 接者的签名
❖ 2）“手术患者安全核对单”记录完整，有核对者签名
❖ 3）患者入手术间后，巡回护士核对病历、手术通知单和手 腕带
❖ 4）摆放体位前、手术开始前查对，执行手术前查对，手术 者、麻醉医师巡回护士共同确认患者身份、手术方式及手 术部位，签名。如已开展手术部位标记工作，应进行部位 标记核实▲
❖ 2） 取血者与配血人员确认患者身份、核对输血 领血单、交叉配血单相关内容，检查血液质量， 并在输血单上双人签名▲
❖ 3）双人带病历到床边确认患者身份、核对输血领 血单、交叉配血单相关内容，执行后双人签名▲
❖ 4）发生输液反应后，及时报告医生，记录出现反 应的时间、症状、过程、处理及效果▲
❖ 3、手术查对
❖ 4、 不同类别的传染病采取相应消毒隔离措施。严格 按照《中华人民共和国传染病防治法》、《医院感染 管理办法》、《消毒管理办法》、《消毒技术规范》 等要求，对甲类、乙类传染病的传染性非典型肺炎、 人感染性禽流感、肺炭疽等，采取严密隔离措施并记 录
❖ 5、 发生护理事故、护理意外或发生医疗争议时，护 士应遵循《医疗事故处理条例》及卫生部相关配套文 件的要求，做好证据保全工作，及时报告上级。对患 者要采取积极有效措施并记录，上级护士立即对护理 记录进行评价，并在6小时内及时补记
❖ 包括四个部分：
一、依法执业 ：法律、法规相关要求
二、护理文书相关管理制度：查对、交接班、 护理查房、护理会诊、护理不良事件报告、 患者告知、护理文书管理制度
三、护理质量文书持续改进 ：基本要求 、 护 理评估、护嘱、基础护理、专科护理、患者 安全
四、护护士能力：核心能力评价、晋、晋级
符号说明
❖ 1、“▲”影响本项护理文书质量的关键项目 ❖ 2、“＊”为较严重的缺陷项目 ❖ 3、“@”为严重缺陷项目，指在护理文书中存
（七）护理文书管理制度
❖ 1、 发生护理不良事件后，能认真分析原因， 改进工作流程和管理，追溯改进效果 2、发生护理纠纷能够及时逐级上报，积极采 取措施并记录。制定持续改进措施▲
（六）患者告知制度
❖ 1、 向患者/家属进行安全告知，需要时挂警示标记并
记录
❖ 2、 实施高风险性、侵入性操作前要告知患者及家属， 签名同意后方可操作并记录▲
❖ 1、 新收、危重患者、病情变化、病重/病危的 患者、存在安全隐患的患者有护理业务查房记 录 2、上级护士提出护理措施，有执行有记录
（四）护理会诊制度
❖ 1、 对护理疑难问题能及时提出会诊，正确书 写护理会诊单，有分析、措施和注意事项
❖ 2、 落实护理会诊者提出的护理措施、观察效 果并记录
（五）护理不良事件报制度
（二）交接班制度
❖ 1、 交班前完成本班各项工作和记录 ❖ 2、 认真听取交班者报告患者数、病情、患者皮
肤、管道、特殊检查、治疗、护理等，交接内 容清楚，重点突出。交班日志项目填写应准确 齐全，能体现病室动态和重点患者的交接班内 容
3、交接班者共同巡视患者，进行护理查房，解 决护理疑难问题▲
（三）护理查房制度
❖ 3、 使用一次性用品时（除普通输液器和注射器外） 对患者或家属予以告知并征得同意
❖ 4、 进行专科操作前要有专科特色的告知并记录
❖ 5、 当病情危重患者不易翻身或家属拒绝翻动患者， 护士应告知家属后果，并请家属签名，认真做好记录
❖ 护士告知时语言要通俗易懂，方法得当，要在患者完 成理解的情况下进行，对患者反馈的意见以确认并记 录
❖ 5）洗手护士与巡回护士在术前、关闭体腔前及后、缝合皮 肤时应清点、核对手术各种器械及敷料的名称、数量 ，准 确填写“手术器械敷 料登记表”，并签名。手术中追加的 器械、敷料有记录▲
❖ 6）送做病理体检查的组织标本，应双人核对并登记
❖ 4、饮食查对
❖ 患者床前饮食标志与医嘱相符，需禁食和治疗 疗饮食者，应有相关告知与记录
❖ 6、 发现院感或医院感染暴发事件，要按照《医院感 染管理办法》处理程序及早上报 立即采取有效的隔离 措施认真做好记录，上级护士要做好指导工作
7、护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊 疗技术规定的，应当及时向开具医嘱的医师 提出，必要时应当向该医师所在科室的负责 人或者医疗机构负责医疗服务管理的人员报 告
在可直接导致严重医疗纠纷、危及患者安全、 违反操作及护理管理制度之一者
一、指标：依法执业
评价项目 ：贯彻法律、法规相关要求 ❖ 评价要素： 1、 文书书写者为注册护士。见习、实习、进修、试用
期护士书写的护理记录应由本医疗机构注册护士修审并 签名 ❖ 2、 护士要自觉遵守各项法律法规，严格按照相关法律 法规或行政规章的要求执行并记录 3、护士使用毒、麻、精神类药时，应严格遵守《毒麻 精神药品管理办法》，专人、专册、专柜、专锁、专处 方等管理制度，双人核对执行后签名，并做好护理记录 和相关的交接班记录