暑假特殊情况学生留校申请审批表
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2012年暑假特殊情况学生留校申请审批表
（交学工处备案）
姓名
性别
班级
院系
本人联系电话
家长联系电话
家庭地址
宿舍号
是否经家长同意（以何种方式联系辅导员）
申
请
理
由
（写明理由和时间段）
申
请
人
承
诺
1、自觉遵守法律法规；
2、自觉遵守学校的各项规章制度和留校学生的相关规定；
3、注意自身在吃、住、行等方面的人身安全，不到然河流、湖泊中游玩；
东华理工大学学工处制
4、团结同学，互相帮助，不从事对他人有不良影响的活动；
5、如有违反以上承诺行为，愿接受学校按相关规定进行处理。
申请承诺人签名：2012年月日
辅
导
员
意
见
辅导员签名：2012年月日
学团办主任意见
学团办主任签名：2012年月日
院（系）
领
导
意
见
系负责人签名（盖章）：2012年月日
职能部门意见
负责人签名（盖章）：2012年月日
（交学工处备案）
姓名
性别
班级
院系
本人联系电话
家长联系电话
家庭地址
宿舍号
是否经家长同意（以何种方式联系辅导员）
申
请
理
由
（写明理由和时间段）
申
请
人
承
诺
1、自觉遵守法律法规；
2、自觉遵守学校的各项规章制度和留校学生的相关规定；
3、注意自身在吃、住、行等方面的人身安全，不到然河流、湖泊中游玩；
东华理工大学学工处制
4、团结同学，互相帮助，不从事对他人有不良影响的活动；
5、如有违反以上承诺行为，愿接受学校按相关规定进行处理。
申请承诺人签名：2012年月日
辅
导
员
意
见
辅导员签名：2012年月日
学团办主任意见
学团办主任签名：2012年月日
院（系）
领
导
意
见
系负责人签名（盖章）：2012年月日
职能部门意见
负责人签名（盖章）：2012年月日