常见急危重症的范畴

一、常见急危重症的范畴

急危重症通常指病人的脏器功能衰竭，包括“六衰”；衰竭的脏器数目越多，说明病情越严重（两个以上成“多功能脏器衰竭”），而最危险的情况莫过于心跳骤停。

1、脑功能衰竭：

如昏迷、中风、脑水肿、脑疝形成、严重脑挫裂伤、脑死亡等。

2、各种休克：

由于各种原因所引起的循环功能衰竭，最终共同表现为有效血容量减少、组织灌注不足、细胞代谢紊乱和功能受损的一组综合征。休克的常见病因，可分为创伤性、失血性、失液性、感染性、心源性、过敏性、神经源性和内分泌性等类型。

3、呼吸衰竭：

包括急性和慢性呼吸衰竭，根据血气分析结果又可分为Ⅰ型呼衰（单纯低氧血症）、Ⅱ型呼衰（同时伴有二氧化碳潴留）。

4、心力衰竭：

如急性左心衰竭（肺水肿表现）、慢性右心衰竭、全心衰竭、和泵衰竭（心源性休克）等。

5、肝功能衰竭：

表现为肝昏迷，包括急性肝坏死和慢性肝硬化。

6：肾功能衰竭：

可分为急性肾功能衰竭和慢性肾功能衰竭（后者又称为“尿毒症”）。

6、有生命危险的急危重症五种表现

A.窒息及呼吸困难（常见胸部穿透伤、气胸或上R梗阻）

B.大出血与休克（短时间内出血量＞800ml）

C.心悸或者昏迷

D.正在发生的死亡（心脏停搏时间不超过8~10分钟）

二、急危重症的快速识别要点——生命“八症”

（T、P、R、BP，C、A、U、S）

通过对生命“八症”的重点体格检查，来快速识别病人是否属于急危重症

体温（T）

正常值为 36 ~ 37℃；

体温超过 37℃称为发热;

低于 35℃称为低体温。

脉搏（P）

正常 60~100次/分、有力；

同时听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音。

呼吸（R）

正常 14 ~ 28次/分、平稳；

同时听诊双肺，呼吸音清晰一致，未闻及干湿罗音。

血压（BP）

正常收缩压＞100 mmHg

或平均动脉压＞70 mmHg

（平均动脉压＝舒张压＋ 1/3脉压差）

一旦血压低于此数值，即应考虑休克的可能性；

而舒张压如果超过 90mmHg，

则称之为高血压。

神志（C）

正常神志清楚、对答如流，

采用格拉斯哥评分≥ 9分；

如果病人烦躁、紧张不安，往往提示休克早期；而神志模糊或嗜睡，说明即将发生昏迷；

各种急危重症的晚期都会出现昏迷，分为浅昏迷（刺激无睁眼反应）、中度昏迷（无应答反应）与深昏迷（无肢体反应）三种程度。

瞳孔（A）

正常直径 3~5毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏；

瞳孔散大并固定提示心跳停止，瞳孔缩小提示有机磷或毒品中毒，而一大一小为脑疝形成。

尿量（U）

正常＞30ml/h；如果小于25ml/h称为尿少、小于5ml/h称为尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭。

皮肤黏膜（S）

皮肤苍白、四肢湿冷提示休克；

皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧；

皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致；

皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）。

急危重症的医学专业特点

突发性、不可预测，病情难辨多变→

救命第一，先稳定病情再弄清病因→

时限紧迫，病情进展快、预后差，→

注重器官功能，防治多器官功能障碍，必须全身综合分析和支持治疗→应争分夺秒、强化时间观念，赶在“时间窗”内尽快实施目标治疗

1、最重要的专业思路与对策

——对有生命危险的急症者，必须先“开枪”、再“瞄准”，即：

救命、但暂不治病→对症、但暂不对因→判断、但暂不诊断→

所谓先“救人”、然后再“治病”，而不遵循“治病→救人”的常规！

患者病情按轻重缓急分为五类

1、生命垂危患者( fatal patient )

刻不容缓地立即抢救，心肺复苏

2、有生命危险急症者( critical patient )

5～10分钟内接受病情评估和急救措施

3、暂无生命危险急症者( acute patient )

30分钟内急诊检查及急诊处理

4、非急诊患者(emergency patient)

30分钟至1小时予急诊处理

5、普通急诊患者

可根据当时急诊抢救情况适当延时给予诊治(non-emergency patient)

（1）先“开枪”、再“瞄准”！

A、呼吸困难（Asphyxia）→

—端坐体位—立即开放气道

—给予有效吸氧

23

（2）先“开枪”、再“瞄准”！

B、大出血（Bleeding）→

—立即彻底止血

—建立静脉通路

—快速补液扩容

24

（3）先“开枪”、再“瞄准”！

C1、心悸（Cardiopalmus）→

—端坐体位

—有效吸氧

—建立静脉通路

25

（4）先“开枪”、再“瞄准”！

C2、昏迷（Coma）→

—开放气道—有效吸氧—建立静脉通路

（5）先“开枪”、再“瞄准”！

D、濒死状态（Dying）→

—立即呼救、仰卧位

—尽快徒手心肺复苏

——电击除颤+复苏药物

—

2、最基本的五项急救首要措施——适用于任何急危重症：

（1）体位——仰卧、侧卧或端坐位

（2）开放气道——保持呼吸道畅通

（3）有效吸氧——鼻导管或面罩

（4）建立静脉通路——应通畅可靠

（5）纠正水电酸硷失衡——酌情静脉输液（多选平衡盐液和糖水）

常见的水电酸硷失衡之类型：→

水失衡——如脱水（绝食、腹泻等原因）、血容量不足（各种休克都可引起），或者相反为水中毒（稀释性低血钠）、血容量过多（急性肾功能衰竭、急性左心衰竭）；

电解质失衡——如低/高钠血症、低/高钾血症、低血钙、低血镁等；

酸硷失衡——如代谢性酸/硷中毒、呼吸性酸/硷中毒、混合性酸中毒

3、广义的ABCD“万用”急救流程：

适用于任何急危重症——

A.判断+气道：快速判断，确定病人昏迷后开放气道

B.呼吸：给氧+ 人工呼吸

C.循环：心脏+ 血管+ 血液

D.评估：抢救过程中不断检查和床旁持续监测生命八征

万用的急诊施救措施与流程

A第一步• 判断(贯穿) Assessment 是否昏迷？• 开放气道Airway open

如果昏迷或者呼吸道阻塞、立即开放气道

B第二步呼吸Breathing 有效吸氧人工呼吸

C第三步循环Circulation

• 心脏（心力、心律）• 血管（有无出血）• 血液（量和质）

D第四步评价Diagnoses • 生命八征• 心电监护• 脉氧饱和度

4、狭义的ABCD急救流程：仅适用于心肺复苏——

A：判断+气道：徒手开放气道

B：呼吸：口对口人工呼吸循环：胸外心脏按压

C：循环胸外心脏按压

D：电击除颤+复苏药物（高级）