腹腔镜盆底重建手术

学习目标
熟悉正常盆底解剖结构 掌握几种腹腔镜盆腔重建手术术式 探讨腹腔镜盆腔重建手术存在问题及发展潜力
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目
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录
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腹腔镜盆腔重建手术的前提条件 腹腔镜肠疝修补和阴道悬吊术 腹腔镜膀胱膨出的修补 腹腔镜直肠膨出的修补 存在的问题及发展潜力
01 腹腔镜盆腔重建手术的前提条件
熟悉正常盆底解剖结构
成分：纤维弹性结缔组织基质 神经：宫骶神经丛 血管：极少 肌肉：直肠子宫肌肉
功能：子宫阴道复合体近端的主要支持和悬吊成分；子宫前屈
主韧带
起点：盆腔侧壁和髂内的根部或肠系膜
插入：阴道上宫颈侧壁（3点和9点的位置）以及坐 骨棘之间水平的宫颈周围环。
主韧带
成分：纤维弹性结缔组织基质 神经：子宫阴道丛 血管：子宫动脉和静脉 泌尿：输尿管远端 肌肉：平滑肌及未命名的成分
宫颈周围环
形状：环绕阴道上方宫颈的结缔组织环 成分：纤维弹性结缔组织 功能：通过结合所有其它有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨 棘之间稳定宫颈
腹腔镜盆腔重建手术术式
水平一结构的修复：腹腔镜肠疝修补和阴道悬吊术 水平二结构的修复：腹腔镜膀胱膨出（尿道膨出）的修补 水平二、水平三结构的修复：腹腔镜直肠膨出的修补
盆腔支持结构的解剖学特点
1992年DeLancey提出3个水平理论 水平一：上层支持结构
（主韧带－宫骶韧带复合体） 水平二：旁侧支持结构
（肛提肌群及直肠阴道筋膜） 水平三：远端支持结构
（会阴体及括约肌）
DeLancey’s功能的生物力学水平
水平1：近端悬吊 水平2：中部-阴道侧方支持 水平3：远端融合
02 腹腔镜肠疝修补和阴道悬吊术
盆底第一水平支持组织缺陷图片
盆底第一水平支持组织缺陷的腹腔镜修复手术
腹腔镜阴道穹隆宫骶韧带悬吊术和肠疝修补术 腹腔镜阴道骶骨固定术 腹腔镜子宫骶骨固定术 腹腔镜骶棘韧带固定术 腹腔镜髂尾肌筋膜固定术 腹腔镜圆韧带、骶韧带缩短术
腹腔镜宫骶韧带悬吊术和肠疝修补术
深部盆内结缔组织成分
2根子宫骶骨韧带 2根主韧带 2根耻骨宫颈韧带 1个耻骨宫颈膈 1个直肠阴道膈 1个宫颈周围环
子宫骶骨韧带
起点：骶骨2、3、4的骨膜
插入： 1、阴道上宫颈的后面和侧面（5点和7点位置）以 及在坐骨棘间径水平的宫颈周围环 2、作为连续结构，与主韧带的上方和侧方相结合
子宫骶骨韧带
腹腔镜阴道骶骨固定术
手术方法：
1、阴道置探针将阴道向上顶起 2、切开阴道顶端腹膜暴露并分离耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜 3、切除并叠瓦状缝合肠疝处阴道组织 4、纵行切开骶骨岬表面的腹膜【图2】 5、腹腔镜下钝性分离暴露骶骨岬前韧带
腹腔镜阴道骶骨固定术
手术方法：
6、将12cm×3.5cm长的聚丙烯吊带折成“Y”形，经腹壁穿刺孔置入腹 腔 7、将吊带前叶用0＃不可吸收线缝合至阴道前壁耻骨宫颈筋膜【图3】 ；同法将吊带后叶缝合至阴道后壁直肠阴道筋膜【图4】 8、切0＃不可吸收线将吊带游离缘缝合至骶骨前韧带【图5】（亦可使 用钛钉固定） 9、00＃可吸收线缝合腹膜【图6】
功能： 从侧方稳定宫颈 子宫血供的系膜 远侧输尿管的隧道
耻骨宫颈韧带
起点：耻骨联合和泌尿生殖膈
插入： 1、阴道上宫颈前壁和侧壁（11点和1点位置）以及 坐骨棘之间的宫颈周围环 2、在行程中从侧方紧靠并部分插入尿道近端
耻骨宫颈韧带
成分：纤维弹性结缔组织基质和膀胱柱的血管 功能：稳定宫颈和尿道
耻骨宫颈膈
宫颈周围环
形状：环绕阴道上方宫颈的结缔组织环 成分：纤维弹性结缔组织 功能：通过结合所有其它有名称的深部盆内结缔组织成分，在坐骨 棘之间稳定宫颈
宫颈周围环
连接： 前面：位于膀胱底和宫颈前壁之间，在中 央11点和1点处连接 耻骨宫颈韧带及近端耻骨宫颈Baidu Nhomakorabea 侧面：在3点和9点的主韧带位置 后面：位于直肠和宫颈后壁之间，在中央5点和7点处连接宫骶 韧带及近端直肠阴道隔
形状：梯形、窄边位于远端 成分：纤维弹性结缔组织和平滑肌 功能：支持阴道前壁，包括悬吊膀胱 同义词：膀胱阴道膈（筋膜），耻骨膀胱 宫颈膈（筋膜）
耻骨宫颈膈
边界： 远端：侧边到耻骨结节，中央是耻骨弓 侧面：盆筋膜腱弓或白线 近端：宫颈周围环位于中央，耻骨宫颈韧带和主韧带位于两侧 上面：膀胱脏层筋膜 下面：阴道上皮
直肠阴道膈
形状：梯形、窄边位于远端 成分：纤维弹性结缔组织和平滑肌 功能：支持阴道后壁，稳定直肠、悬吊会阴体
直肠阴道膈
边界： 远端：在会阴中心腱与近端会阴体处融合 侧面：阴道远端1/2附着于直肠阴道肌筋膜腱弓，近端1/2附着 于盆筋膜腱弓 近端：两侧与宫骶韧带、内侧与宫颈周围环融合 上面：紧邻阴道上皮 下面：紧邻直肠脏层筋膜
腹腔镜盆底重建手术
安医大二附院妇产科 主讲人：卫兵
专家简介
卫兵，主任医师，硕士生导师，安徽医科大学第二附属医院妇产科主任，安徽省医 学科普学会主任委员，安徽省全科医学会第一届妇产科分会委员、常务委员、主任 委员，安徽省全科医学会第六届理事会理事、常务理事，安徽省抗癌协会妇科肿瘤 专业委员会第一届副主任委员，安徽省医师协会妇产科分会副主任委员，中华医学 会安徽省妇产科分会副主任委员，中国医学装备协会妇产装备专业常务委员，安徽 省妇科微创学会副主任委员，安徽省妇科肿瘤学会副主任委员，安徽省医学会妇产 科分会微创学组组长，中国医师协会微无创医学专业委员会委员，《中国微创外科 杂志》《中国妇幼保健》《安徽医药》等杂志编委。1995年在安徽省开展第一例腹 腔镜下全子宫切除术，1997年在安徽省开展第一例宫腔镜手术，擅长妇科肿瘤，女 性生殖道畸形，妇科损伤性疾病的微创治疗。主持省级科研课题项目1项，发表SCI 文章20余篇，国内核心期刊杂志40余篇。
肠疝形成的原因：耻骨宫颈筋膜与直肠阴道筋膜在近端融合处出现了组织
缺损
手术方法：
1、子宫切除术后，阴道置探针标记 2、向头侧及腹侧牵引阴道暴露宫骶韧带 3、切开阴道穹隆处腹膜暴露耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜（如 疝囊较大可先切除疝囊后暴露耻骨宫颈筋膜及直肠阴道筋膜） 4、不可吸收线缝合宫骶韧带近端增厚部、除阴道粘膜外的阴道 全层、耻骨宫颈筋 膜及直肠阴道筋膜