中心静脉导管相关血流感染预防策略(2014 年版)

中心静脉导管相关血流感染预防策略（2014 年版）

本指南是在2008 年版指南的基础上所进行的更新修订，旨在用简洁实用的方式为急症医院中心静脉导管相关性血流感染（CLABSI）的预防提供建议。指南全文发布在2014 年7 月的Infection Control and Hospital Epidemiology 上，现将主要内容编译如下。

指南编写由美国医疗机构流行病学学会（SHEA）发起，由SHEA、美国传染病学会（IDSA）、美国医院学会（AHA）、感染控制和流行病学专业学会（APIC）以及联合委员会（The Joint Commission）组织各领域的专家学者共同完成。

第一部分理论基础与关注要点

一、急重症医疗机构患者出现CLABSIs 的风险

1. ICU（重症监护病房）患者出现CLABSI 的风险很高。原因包括多种导管的频繁使用，只用于ICU 患者的特殊类型导管伴有相当大的风险（如带导管导引器的肺动脉导管）。在紧急情况下，需要重复放置导管，而且常常需要长时间放置。

2. 非ICU 人群：虽然在过去20 年，主要关注ICU 人群，但大多数的CLABSIs 发生在ICU 以外的住院部或门诊患者。

3. 感染的预防和控制工作应涵盖其他易感人群，如通过导管接受血液透析的患者，术中患者和肿瘤患者。

4. 除了中央静脉导管（中心静脉导管），外周动脉导管也有感染的风险。

二、医院获得性CLABSI 的后果

1. 增加住院时间。

2. 成本增加（每出现一次CLABSIs，增加成本从3700 美元至39000 美元不等）。

三、发生CLABSI 的独立的危险因素（至少有2 篇CLABSI 研究的支持）

1. 风险增加的相关因素

1.1. 导管插入术前的长期住院

1.2. 长时间放置导管

1.3. 插入位点出现大量微生物定植

1.4. 导管转换器出现大量微生物定植

1.5. 颈内静脉插管

1.6. 成人股动脉插管

1.7. 中性粒细胞减少症

1.8. 早产儿（如，孕妇年龄较小）

1.9. ICU 病人护士比例较小

1.10. 全胃肠外营养

1.11. 不合格的导管护理（例如，过多的操作）

1.1

2. 输注血液制品（儿童）

2. 与风险降低的相关因素

2.1. 女性

2.2. 抗生素使用

2.3. 米诺环素- 利福平涂层的导管

第二部分背景—如何检测CLABSI

一、CLABSIs 的定义和监测方法

1. 使用一致的监测方法和定义可以比较不同医疗机构的数据。

2. 适当的监测方法学，请参阅国家医疗保健安全网络（NHSN）手册：

下列的一些措施都集成在导管插入的“预防系列措施”中。（例如，B.2，3，6，7，和C.3）。众多的研究已经证明，在成人和儿童上使用这些系列措施是有效的、可持续的以及符合成本效益的。

对患者进行安全教育后，这些系列措施最有可能成功，而且其成功与否取决于不同措施的依从性。但是，最近的数据表明，不是所有的措施都是必需的。在导管插入后，一系列的措施可以保障导管的最佳护理。但是哪些措施是降低感染风险必不可少的还需要进一步研究。

一、预防和监测CLABSI 的基本做法：对所有急症医院的建议

1. 插入之前

1.1. 评估CVC（中心静脉导管）置入的指征，尽量减少不必要的CVC 置入（证据等级：III）。

1.2. 对中心静脉导管插入，护理相关的医疗人员要进行预防CLABSI 的教育（证据等级：II）。

⑴. 包括导管的使用指征、适当的导管插入和维护、CLABSI 的风险与一般感染的预防策略。

⑵. 相关医护人员在进行导管置入和维护前，都应完成预防CLABSI 基本措施的教育课程，并进行定期培训与能力评估。

⑶. 在医疗专业人员进行独立置入CVC 前，要经过一个认证过程，确保其具有独立插入CVC 的能力。

⑷. 当医院在实践中改变其输液系统时，要对相关人员进行再教育（例如，当医疗机构引入无针连接器时，需要对护理工作进行升级，并对相关人员进行培训）。

⑸. 进行导管插入的模拟训练。

1.3. 对年龄超过2 个月的ICU 患者，在基本护理的基础上，每日进行氯己定（洗必泰）药浴（证据等级：I）。

⑴. 氯己定（洗必泰）每日药浴可以作为一种预防性措施。

⑵. 非ICU 患者进行洗必泰药浴的作用仍然未知。

⑶. 2 个月以下儿童抗菌药物的最佳选择仍不可知。然而，目前洗必泰广泛应用于2 个月以下的儿童。美国的一项调查发现，在大多数新生儿加护病房（NICU），洗必泰已经广泛应用于这一年龄的导管插入。

基于葡萄糖酸氯己定（CHG）的局部抗菌产品，食品和药物监督管理局（FDA）建议“在小于2 个月的婴儿中要小心使用，这些产品可能会造成刺激或化学烧伤。”美国儿童外科协会建议使用CHG，但指出：“在早产儿或新生儿中使用氯己定也应该注意皮肤刺激和全身吸收的风险。”

对于2 个月以下儿童的关注在其它地方也引起了注意。48 小时内极低出生体重儿对CHG 的皮肤反应已有相关报道。然而，一项小规模的对至少7 日龄儿童的新生儿试点试验中，虽然发生了皮肤吸收，但研究未发现严重的接触性皮炎。

最近的试验针对体重≥1500g 的新生儿，但结果与上述不同。一些机构使用含有洗必泰的海绵敷料外敷CVC，以及清洗CVC 的置入位点，这些措施可以降低这个年龄组的不良反应。供应商必须充分权衡CHG 预防2 个月以下儿童发生CLABSI 潜在的利益和风险，还要认识到早产儿可能的不同风险。其他药物，如聚维酮碘或酒精，也可以在这个年龄使用。2. 插入时

2.1. 在ICU 或非ICU 中，插入CVC 时要有一个操作规范，以确保操作符合感染预防规范（证据等级：II 级）。

⑴. 坚持无菌操作。

①. 建议列个操作步骤以确保导管插入的规范。如果有这样的文件，应有其他人员在旁指导。