康复医学科重症护理记录单
病重(病危)患者护理记录
病重（病危）患者护理记录1、记录内容包括：患者姓名、科别、住院病历号(或病案号)、床位号、页码、记录日期和时间、出入液量、体温、脉搏、呼吸、血压及其他病情观察、护理措施和效果、护士签名等。
2、首次记录应包含全面的护理风险评估、病情观察内容。
3、病重(病危)期间至少每天记录一次,病情变化以及护理措施和效果变化随时记录,病情应为护理所能观察的症状、体征的动态变化。
记录时间应当具体到分钟。
4、病重(病危)患者护理记录应根据相应专科的护理特点书写。
①监护室病重(病危)患者护理记录表格内容至少包含监测指标、出入量、用药执行、基础护理、病情观察、护理措施和效果。
监测指标至少包含生命体征、瞳孔、意识、仪器参数；出入量应包含每个入出途径的详细记录；用药执行写明药物名称、剂量。
②手术患者记录术前准备情况，术后或治疗后当日记录患者麻醉方式及手术名称、返回病房时间，各种管路情况。
手术当天及术后按要求书写交接记录，病情变化时随时记录。
③出现危急值的患者需记录危急值项目的结果、处置、护理措施及效果。
④有压力性损伤风险的患者应记录采取的预防措施及皮肤完整性评价。
已有损伤的患者应记录损伤部位、分期及大小（长×宽×深）、渗出液情况、处理措施及转归。
⑤执行输血医嘱后记录输血过程，包括输血种类、数量以及有无输血反应。
⑥新置管路患者记录管路名称、置入体内或外露的长度；管路留置期间再入院患者需要评价管路状态（包括管路类型、置管长度或外露长度，导管是否在位通畅以及穿刺点情况）。
⑦因疾病或治疗而出现某种症状时，记录患者主诉、临床表现、处置及护理措施，观察效果并记录。
5、按要求书写非病重(病危)期间患者护理记录，为表格式,项目包含日期、时间、观察记录内容、护士签名,分列显示。
可对护理所能观察的症状、体征、护理措施和效果记录，要求简洁、规范。
6、抢救患者随时记录病情变化，因抢救未能及时书写护理记录的在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
般护理记录和危重护理记录书写
记录应准确、及时、完整，遵循医疗 护理规范和法律法规要求，保障患者 的安全和权益。
THANKS
感谢观看
病房号
患者住院时所在的 病房号。
患者姓名
书写完整，避免缩 写或匿名。
患者性别
清晰标注，避免混 淆。
床号
患者住院时所分配 的床号。
护理计划与实施
01
02
03
04
护理目标
根据患者病情制定合理的护理 目标，如控制感染、减轻疼痛
等。
护理措施
为实现护理目标而采取的具体 护理措施，如定时更换体位、
监测生命体征等。
分析原因
通过分析记录，可以了解 导致医疗纠纷的具体原因 ，有助于公正处理纠纷。
提高安全
通过记录的反馈，可以发 现和纠正医疗过程中的安 全隐患，提高医疗质量。
科研和教学中的应用
科研参考
记录是进行临床科研的重 要数据来源，通过对记录 的分析和研究，可以得出 很多有价值的科研成果。
教学示范
记录是进行临床教学的重 要素材，通过真实、生动 的记录可以让学生更好地 理解和掌握临床知识。
护理评估与记录
评估内容
对患者进行全面的护理评估，包括生命体征 、饮食、心理状况等方面。
评估结果
根据评估内容得出评估结果，如生命体征平 稳、饮食良好等。
评估时间
在规定的时间内完成评估，并及时记录。
记录者
记录评估结果的护士姓名及评估时间。
03
危重护理记录书写
患者信息及生命体征
患者基本信息
姓名、年龄、性别、住院号等。
般护理记录和危重护理记录 书写
汇报人： 2023-12-06
目 录
• 引言 • 一般护理记录书写 • 危重护理记录书写 • 记录书写的注意事项 • 记录书写的实际应用 • 总结与展望
康复科病历书写
主要内容
01/ 03/
入院记录
02/ 04/
亚专业病历
首次病程记录
病程记录
01
入院记录
3/1/2018
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与住 院病历相同； • 应简明扼要，重点突出。
3/1/2018
3/1/2018
• 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功 能障碍的致因和表现，以及持续时间，能与主 要诊断相关联。 • 功能障碍多于一项者，则按出现的先后次序列 出，以及各项功能障碍的持续时间
3/1/2018
3/1/2018
脑卒中--病历书写规范与要求 体格检查——专科检查
运动功能：
步行能力：独立/辅助步行，不能步行；步态（支撑相、摆动相、异常步态、步宽），单腿支撑时间，10米起立-步行时间；
平衡能力：坐位、立位；Berg平衡量表 综合运动能力：Brunnstrom分级； 被动关节活动范围（PROM） 肌张力（改良Ashworth） 肌力（MMT） 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉（运动觉、位置觉、振动觉）、复合觉（两点辨别觉、图形觉、重量觉、实 体觉） 腱反射、阵挛；病理征：Hoffmann、Babinski、Chaddock、Oppenheim、Gordon； ADL能力评定（Barthel指数）；
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
骨折应叙述受伤原因、时间，身体着地或受暴力的部位，临床处理情况。
骨关节病应描述患病诱因、时间、病情进展情况，详细记录疼痛、跛行、
畸形、肿胀、关节僵硬、无力、发热和功能障碍的特点、演变过程、治疗 经过及效果等。
骨折及骨关节病--病历书写规范与要求
疼痛应注明：
体格检查——一般检查
康复科病历书写规范
单腿独立站立≥3秒
能抬起脚独立站 立但不能保持3秒
＜40，有摔倒的危险； 0～20，限制轮椅； 21～40，辅助下步行； 41～56，完全独立
不能尝试/需帮助 防止摔倒
8/6/2019
8/6/2019
• 被动关节活动范围（PROM）
• 肌张力（改良Ashworth）
• 肌力（MMT） • 感觉：浅感觉（触觉、痛觉、温度觉）、深感觉
▫ 身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间；
▫ 昏迷及持续时间，大小便失禁及恢复情况，气管切开及拔管情况， 进食、饮水呛咳，肢体抽搐、疼痛，患者感知觉、认知，过去脑 卒中史及其后遗功能障碍；
▫ 功能障碍的内容、性质及程度；
▫ 功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响（注意是患 者正常状态下的能力）；
反射）； • 颈、气管、甲状腺、颈静脉； • 心、肺、腹部； • 脊柱及四肢； • 肛门、外生殖器。
8/6/2019
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
康复科病历书写规范
大连煤矿医院康复科 李超
8/6/2019
病历
• 是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、 图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病 历和住院病历。
• 病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助检查、 诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，并进 行归纳、分析、整理形成医疗活动记录的行为。
征
• 综合运动能力：Brunnstrom，Fugl-Meyer运动能 力评定量表；
病危病重护理记录单范文
病危病重护理记录单范文英文回答：Title: Sample Nursing Record for Critically Ill Patients.Introduction:The nursing record for critically ill patients is an essential document that provides a comprehensive overview of the patient's condition, treatment, and nursing interventions. This record serves as a communication tool among healthcare professionals and ensures continuity of care. In this article, we will provide a sample nursing record for critically ill patients.Patient Information:Name: [Patient's Name]Age: [Patient's Age]Gender: [Patient's Gender]Admission Date: [Date of Admission]Diagnosis: [Patient's Diagnosis]Medical History: [Brief summary of the patient's medical history]Assessment:1. Vital Signs:Temperature: [Record temperature]Heart Rate: [Record heart rate]Blood Pressure: [Record blood pressure]Respiratory Rate: [Record respiratory rate]Oxygen Saturation: [Record oxygen saturation]2. Neurological Assessment:Level of Consciousness: [Record level of consciousness]Pupils: [Record pupil size and reaction]Motor Function: [Record motor function]3. Cardiovascular Assessment:Heart Sounds: [Record heart sounds]Peripheral Pulses: [Record peripheral pulses]Edema: [Record presence and severity of edema]4. Respiratory Assessment:Breath Sounds: [Record breath sounds]Oxygen Therapy: [Record oxygen therapy details]Respiratory Support: [Record type and settings of respiratory support]Interventions:1. Medications:[List all medications administered, dosage, and time][Include any changes in medication orders]2. Nursing Care:Positioning: [Record patient's position changes]Skin Care: [Record skin assessment and interventions]Hygiene: [Record hygiene measures taken]Nutrition: [Record oral intake or enteral feeding details]Elimination: [Record bowel and bladder management]3. Procedures:[Record any procedures performed and their outcomes][Include any complications or adverse events]4. Education and Support:[Record patient and family education provided][Include emotional support measures]Evaluation:1. Response to Treatment:[Record patient's response to treatment][Include changes in vital signs or symptoms]2. Nursing Interventions:[Evaluate the effectiveness of nursing interventions][Record any modifications made]3. Collaborative Care:[Document interactions with other healthcare professionals][Include any consultations or referrals]Summary and Plan:[Summarize the patient's current condition][Outline the plan for continued care][Include any recommendations for further treatment or follow-up]英文回答结束。
医院康复医学科Braden压疮风险护理单
XXX医院康复医学科Braden压疮风险护理单姓名性别年龄入院日期科室病室床号住院号/ID号感觉完全受限1分非常受限2分轻度受限3分未受损害4分潮湿持久潮湿1分经常潮湿2分偶尔潮湿3分很少潮湿4分活动卧床不起1分局限于椅2分偶尔步行3分经常步行4分移动完全不能1分严重受限2分轻度受限3分不受限4分营养非常差1分可能不足2分适当3分良好4分摩擦和剪切力有问题1分有潜在问题2分无明显问题3分得分护理措施1.体位变换鼓励患者变换体位帮助患者变换体位每天下床坐椅其它2.减少摩擦力和剪切力移动患者时正确使用移动技巧摩擦点处粘贴保护膜保持半坐卧位，床头摇起≤30°，特殊情况除外侧卧位﹥30°，特殊情况除外其它3.压力减缓用具的使用气垫床、翻身床、悬浮床、波浪床肘部和足后跟使用压力减缓装置翻身枕水垫其它4.皮肤护理每天定时检查皮肤情况，特别是受压部位协助个人卫生，例如床上浴、更换衣物当皮肤弄脏时及时清洁干性皮肤使用润肤霜皮肤被排泄物刺激后应做好皮肤护理使用纸尿片或纸尿裤阴茎使用尿套或保鲜袋留置导尿管大便失禁者可安装造口袋或收集器材其它5.营养支持合适的热量和蛋白质的摄入请营养师会诊鼻饲日期评估项目续表说明：（一）适用范围本表适用于存在感觉或运动障碍、潮湿、心功能不全、休克、营养不良、高龄、消瘦、水肿等情况；或存在生活自理能力差、缺乏自我护理意识患者。
（二）书写说明（1）评估时机：患者入院时评估、其后每个月评估一次、出院前最后评估。
当患者发生病情变化时随时进行评估。
（2）评估内容请在相应空格内打“√”表示。
（3）评估结果说明：此表最高23分，最低6分。
评分在15～18分提示轻度危险；13～14分提示中度危险；10～12分提示高度危险；9分以下提示极度危险。
（4）护理措施如有未涵盖的内容请在空白栏处加以说明，特殊情况可在护理记录单上记录。
（三）相关知识：Braden评分标准说明。
重症患者的康复护理
02 ICU患者常见并发症
二、谵妄： 谵妄状态，不仅有意识障碍，且有动作增加，患者定向力全部或 部分丧失，思维零乱，对周围环境不能正确辨认。常有幻觉，多为 视幻觉，亦可有前庭幻觉、听幻觉、触幻觉等。患者有时可以外界 有些接触，呼之能简单应答，常不切题，且维持很短时间。患者睡 眠节律也有障碍，夜晚多加重，骚动不安，日间则表现嗜睡。常伴 出汗、心跳加快、面色潮红、粗大震颤等躯体症状 新近一项涉及11个国家的104个ICU研究中，谵妄发病率为 32.3%[1]； 谵妄增加重症患者病死率，延长ICU 停留时间和住院时间，并可 引起患者认知障碍等； 老年人常见，与镇静时间相关； Needham等[2]研究也证实早期物理治疗能够减少谵妄的发生和 缩短其持续时间。
03 ICU患者早期康复介入
ICU康复训练的原则
1.先确保患者安全和自身安全 2.改善患者的功能障碍要分主次、先后 3.意识清楚者以脱机、坐位、站位等为目标 4.意识不清者以预防压疮、水肿、深静脉血栓、关节挛缩、
肌肉萎缩等并发症为目标
03 ICU患者早期康复介入
ICU患者实施康复训练
1.意识清：渐进坐位训练、呼吸训练、肌力训练、关节活动度训 练、认知训练、全身耐力训练、吞咽言语训练等。
03 ICU患者早期康复介入
不宜ICU康复指征
根据Adler的研究整理[1]： 心率：超过年龄允许的最高心率的70％；在静息心率的基础上下降
>20％；<40次／分或>130次／分；出现新的心律失常；应用新的 抗心律失常药物；出现新的心肌梗死； 血氧饱和度：<88％； 血压：收缩压>180mmHg或有直立性低血压；平均动脉压 <65mmHg或>1lOmmHg；新加了血管升压药物种类或剂量； 呼吸频率：<5次／分或>40次／分； 机械通气：FIO2≥60％，PEEP≥10cmH2O；人机对抗；通气模式为 控制通气； 其他情况：镇静或昏迷(RASS≤3)；患者明显躁动，需要加强镇静剂 量，RASS>2分；患者不能耐受活动方案；患者拒绝活动；
康复医学科管理制度样本（2篇）
康复医学科管理制度样本一、首诊负责制度二、病历管理制度三、病例讨论制度四、会诊制度五、危急病患抢救制度六、查对制度七、技术准入制度八、危重病患转诊制度一、首诊负责制度1.第一个接待病人的科室和医师称为首诊科室和首诊医师。
2.首诊医师发现涉及他科的或确系他科的病人时，应在询问病史、进行体检，写好病历，并进行必要的紧急处置后，才能请有关科室会诊或转科。
3.凡遇有多发伤或诊断未明的病人，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责及时邀请有关科室会诊，在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。
4.如患者确需转科，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师负责联系安排。
如需转院，且病情允许搬动时，由首诊医师向首诊科(室)的领导或医务部(外)汇报，并要落实好接收医院后方可转院。
二、病历管理制度1.者病历由所在科室负责集中、统一保管，由病案室具体负责病历的归档、保存与管理。
2.严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。
除涉及对患者实施医疗活动的医务人员和医疗质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅该患者的病历。
因科研、教学需要查阅病历的，需经医务部同意，阅后应立即归还，且不得泄露患者隐私。
3.病历因医疗活动或复印、复制等需要带离科室时，应当由科室主任或护士长指定专人负责携带和保管。
4.医务部负责受理复印病历资料的申请。
受理申请时，应当要求申请人提供有关证明材料。
5.发生医疗纠纷或事故时，由医务部指派专人在患者或者其代理人在场的情况下封存病历，封存的病历由医务部保管。
三、病例讨论制度临床病例(临床病理)讨论1.病例讨论会。
凡遇疑难病例，由科主任或主治医师主持，有关人员参加，认真进行讨论，尽早明确诊断，提出治疗方案。
2.临床病例(临床病理)讨论会应有记录，可以全部或摘要归入病历内。
四、会诊制度1.疑难病例会诊。
凡遇疑难病例，应及时申请会诊，并做好会诊前的准备。
会诊时，经治医师要详细介绍病史，提出会诊要求，并做好会诊记录。
康复医学科病历书写要求
康复医学科病历书写要求The manuscript was revised on the evening of 2021康复医学科病历书写要求康复病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例；是功能评定的病例；是综合评估的病例；是跨科性评估的病例。
住院病历内容包括：病案首页、出院记录、入院记录、首次病程录、病程记录、初、中、末康复评定（Team）会议记录、日常生活能力评定表，脊髓损伤综合评定量表，家庭及社区康复计划书、入院告知单、病危(重)通知书、一般检查报告、医学影像检查资料、医嘱单、体温单、治疗记录单、一般护理评估单、专科护理记录单、住院患者健康宣教单等。
1．基本要求：按照《病历书写基本规范》卫医政发 [2010] 11号2．主诉：写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间和近期情况，不需要用医学术语表述。
3．现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及目前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗及治疗后的状况。
（5）一般情况：指患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
（6）简要描述发病以来日常生活活动能力描述，如：进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
4．既往史：既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括：既往一般健康状况、慢性疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要记录以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5．个人史、职业史记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点及心理社会适应状况等内容。
康复科护理记录单
康复科护理记录单2022年康复科是夯实基础的一年，2022年则是康复科全面发展的关键之年。
为了康复科的和诣发展、增强可持续竞争力，特拟定2022年主要工作计划。
一、工作重点及工作思路2022年工作重点是继续抓好门诊康复科运动作业疗法室建设;做好横向联合，拓展脑损伤、神经损伤等伤病的功能训练;稳定疼痛性疾病及颈肩腰腿痛疾病的诊疗工作;着力建设康复科病房、规范发展康复科病房管理;切实抓好社区康复服务工作;全面启动中医治未病、天灸、亚健康服务等工作;积极开展康复预防、康复治疗等全面康复、完善康复工作体系和服务网络，广泛联系各科专家传播康复信息，普及康复知识;加强业务学习，力争创出科室特色与品牌。
二、工作任务及措施1.定期到其他科室查房，了解病人康复情况，指导相关科室医师开需要的康复治疗项目，指导本科人员制定康复计划及实施。
本科医师熟练掌握各种仪器的适应证，向其他相关科室医师推介本科特色。
2.有计划对本科医师进行全面康复培训，做到康复理论和康复治疗技术每周一小训每月一大训，以提高每位医师的康复理论及康复治疗技术水平。
3.全面开展运动疗法、作业疗法、言语训练、吞咽障碍治疗，拓展脑损伤、脑瘫、骨折术后功能康复、有计划地开展慢阻肺、心脑血管疾病等内科病的康复介入。
4.在院内外宣传康复项目特点，治疗效果，提高社会各界康复意识。
通过病人及时反馈的意见与建议，及时改正我们工作当中的不足，以提高工作质量与服务。
5.对疑难病人进行科内讨论，以提高治疗效果增进康复医疗技术水平。
6.劳务酬金实行二级分配，以工作量为主，结合岗位工作、职称、病人满意度综合考虑。
7.加强住院部病人管理，实行有康复特色的病房管理模式。
由科主任、护士长全面组织实施管理方案，科内人员分为病房管理组、现代康复组、传统康复组、康复护理组。
具体方案如下：病房管理组：周丽医生、区淑环医生负责管理具体病人的检查、诊断治疗、书写病案、康复评定、制定康复治疗方案。
康复科病历书写要求
康复医学科相关医疗文书书写要求如下：一、入院记录书写要求和格式（一）患者一般情况包括姓名、住址、性别、年龄、民族、婚姻状况、职业、籍贯、入院时间、记录时间、病史陈述者、病史可靠性等。
（住址要具体到门牌号）。
（二）主诉是指促使患者就诊的主要症状或体征及持续时间。
不要超过20字。
（三）现病史：应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：1.发病情况：记录发病时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能原因或诱因。
2.主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况。
（功能障碍的内容、性质及程度）。
3.伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系。
4.发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。
对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
5.发病以来一般情况：患者发病后的精神状况、睡眠、食欲、体重等情况。
6.发病以来日常生活活动能力（ADL）描述，包括进食、穿衣、修饰、洗澡、二便控制、如厕、转移、行走、上下楼梯等情况。
（四）既往史是指患者过去的健康和疾病情况。
内容包括既往一般健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、食物或药物过敏史等。
（五）个人史，婚育史、月经史，家族史。
1.个人史：记录出生地及长期居留地，生活习惯及有无烟、酒、药物等嗜好，职业与工作条件及有无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史，有无冶游史。
记录患者平素生活和工作环境、职业特点、经济背景及心理社会适应状况等内容。
患者如果是脑瘫患儿，应记录患儿出生情况、喂养情况、生长发育情况等。
这部分执行的结果对于ICF的应用能提供资料。
2.婚育史、月经史：婚姻状况、结婚年龄、配偶健康状况、有无子女等。
女性患者记录初潮年龄、行经期天数、间隔天数、末次月经时间（或闭经年龄），月经量、痛经及生育等情况。
康复科骨质疏松症跌倒患者疑难病历讨论记录
2016年三季度康复科护理病历讨论记录时间：2016年7月19日17：00地点：医生办公室主持人 : （主管护师）主题：骨质疏松症跌倒患者疑难病例讨论记录人：参加人员：主管护师：护师：内容记录：主持人：今天我们针对17床曹志远进行病例讨论,讨论的主要目的是:该患者住院后仍感腰骶部、双下肢阵发性剧烈疼痛，左上下肢乏力，且于18日欲解小便时由家属1人扶助跌倒。
护理方面可以采取些什么好的护理方法减轻病人的疼痛，加强护理措施，预防高危病人跌倒坠床发生。
现在请责任护士苏娟汇报病例.责任护士汇报病史：1.简要病史：患者17床曹志远,女，89岁，因“右臀下肢疼痛伴活动受限天”于2016-07—10 09:10收入我科。
入院诊断：1.腰椎退行性病变；2。
右侧坐骨神经痛；3.高血压病；4.2型糖尿病.2。
查体：T 36.7℃ P 81次/分 R 20次/分 BP 187/84mmHg。
精神尚可,表情痛苦,形体胖，头面、五官未见明显异常.双肺呼吸音清，心律整齐，未闻及病理性杂音。
腹膨隆，触之软，无压痛及反跳痛。
脊柱无明显侧弯畸形，腰椎前屈活动略受限，L1-S1棘间、椎旁轻度压痛，右侧臀部压痛压痛明显，直腿抬高试验(+—）,双小腿不肿，双下肢皮肤感觉、腱反射未见特殊异常，病理征未引出。
疼痛NRS评分：8分。
3。
既往史：“糖尿病"病史10+年，服用“格列美脲"治疗。
“高血压病"病史10—年,服用“替米沙坦”降压。
有“青霉素"过敏史。
4.辅助检查:心电图示：窦性心律，完全右束支传导阻滞。
腹部彩超示：胆囊结石,余未见明显异常。
DR示：主动脉迂曲、钙化，余心肺未见明显异常；考虑腰1椎体压缩性骨折，椎体压缩约1/2，请结合临床及旧片；胸腰椎退行性变，以骨质增生明显；骨盆骨质疏松.5、入院后治疗:（1）康复科护理常规，二级护理，腰痛病健康教育，暂以卧硬板床休息为主。
（2）入院常规检查，包括血尿便常规、血生化、心电图、胸片、腹部彩超,腰椎X线片等.(3）营养神经（腺苷钴胺针 1mg im qd）,镇痛（洛芬待因片0.2 tid）等。
术后危重护理记录单的范文
术后危重护理记录单的范文英文回答：Postoperative critical care nursing records are essential for monitoring the patient's condition and providing appropriate care. These records serve as a comprehensive documentation of the patient's vital signs, medications administered, procedures performed, and any complications or changes in their condition.For instance, let's say I am a nurse taking care of a patient who has undergone a major surgery. I would start by documenting the patient's baseline vital signs, such as blood pressure, heart rate, respiratory rate, and temperature, as well as their level of consciousness. This provides a reference point to compare with subsequent recordings.Throughout my shift, I would record any changes in the patient's vital signs, such as an increase in heart rate ora decrease in blood pressure. I would also document any interventions performed, such as administering medicationsor adjusting the patient's position to preventcomplications like pressure ulcers or deep vein thrombosis.In addition to vital signs, it is important to document the patient's pain level and any interventions provided to manage their pain. This could include administration of analgesics or non-pharmacological measures such as positioning or relaxation techniques.Furthermore, any laboratory or diagnostic test results should be accurately recorded. For example, if the patient had a chest X-ray or blood work done, I would document the results and any actions taken based on those results.Complications or adverse events should also be thoroughly documented. This includes any signs of infection, respiratory distress, or bleeding. For instance, if the patient develops a fever, I would document the temperature, initiate appropriate interventions, and notify the healthcare provider.Lastly, it is important to document any communication or education provided to the patient and their family members. This could include explaining the patient's condition, discussing the plan of care, or answering any questions or concerns they may have.中文回答：术后危重护理记录单对于监测患者的病情和提供适当的护理非常重要。
医院康复科管理制度
医院康复科管理制度康复科科室管理各项⼯作制度⼀.凡需诊疗者，须经康复医⽣检查，确定诊断和治疗种类并登记。
严格掌握治疗适应症，禁忌症。
⼆.严格执⾏操作规程，治疗前向病⼈详细交代诊疗注意事项，治疗中密切观察和巡查。
发现异常及时处理。
如遇意外情况，⽴即报告科主任，妥善处理。
三.针灸治疗必须⽆菌操作。
针具⾼压灭菌，防⽌交叉感染。
治疗中严防晕针，滞针，漏针，断针，刺伤⾎管和内脏的发⽣。
如有发⽣⽴即处理。
四.使⽤电针，理疗等仪器。
⾸先检查机器是否完好。
输出是否正常，是否0位。
根据病情，选择强度和时间。
治疗完毕后将开关关⾄0位。
五.深⼊病房，了解病情。
床边配合，提⾼疗效服务，观察疗效。
教会病⼈或家属⼀些康复⼿段及简易操作。
得到病⼈的积极。
六.爱护各种仪器，设备。
使⽤前检查，使⽤后搽拭，以盖布罩好，定期检修并做好登记每次治疗期间应休息数分钟。
七.诊室保持清洁，安静。
下班前关好门窗，切断电源。
做好防盗，防⽕，防医疗事故。
确保医疗安全。
康复科⼯作职责⼀、按照康复医学要求，帮助患者最⼤限度地达到⽣理或解剖受损、环境限制和⽣活计划相称的躯体、⼼理、社会、职业、`娱乐及教育潜能，提⾼⽣存质量。
⼆、在设备科领导下与其它相关科室⼀起负责包括预防、早期识别、以及门诊和住院病⼈的医疗服务，通过康复，应能达到患者住院⽇缩短，功能独⽴性增⾼和⽣存质量改善。
三、认真做好不同年龄阶段的具有躯体与认知受损与残疾的病⼈的评定，诊断与处理⼯作，做好导致疼痛或功能受限的疾病的诊断与治疗，各种并发疾病与损伤的处理，以及诊断与治疗性注射⽅法和电诊断医学⽅法的应⽤。
四、在开传统针灸、中药、⽳位注射、功能锻炼等⽅法的同时，融合中西医学的诊断，治疗思路，创⽴开放新技术、新⽅法.康复科管理制度（⼀）严格遵守医院各项规章制度和各项操作规程，执⾏医院休、请假、奖⾦发放等制度，⼯作时间不准擅⾃离岗、吸烟、打闹、喧哗。
（⼆）对伤残病⼈，⾏动困难或卧床患者，应坚持床边会诊及治疗，急病⼈之所急，帮病⼈所需，以极⼤的爱⼼，最⼤限度的帮助他们恢复⾝⼼健康。
康复医学科病历
资料范本本资料为word版本，可以直接编辑和打印，感谢您的下载康复医学科病历地点：__________________时间：__________________说明：本资料适用于约定双方经过谈判，协商而共同承认，共同遵守的责任与义务，仅供参考，文档可直接下载或修改，不需要的部分可直接删除，使用时请详细阅读内容康复医学科病历康复医学是一门新兴的综合学科。
到目前为止，其病历的书写尚未形成独立的、统一的格式，故一般采用临床医学病历的模式书写，但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
病例特点：康复病例是以残疾为中心的病例康复病例是功能评定的病例康复病例是综合评估的病例康复病例是跨科性评估的病例1．基本要求同一般病历。
2．主诉写明患者就诊时最突出的症状、功能障碍及其出现时间。
3．现病史应围绕主诉。
叙述致残的原因、经过、演变、治疗过程及当前症状。
包括：（1）身体伤病发生的部位及造成功能障碍的部位、时间。
（2）功能障碍的内容、性质及程度。
（3）功能障碍对患者日常生活和社会生活方面产生的影响。
（4）以往诊治的情况，是否接受过康复医疗。
4．既往史重点记录与现在病情发展有关的病史，特别要对以下四个系统：心血管系统、呼吸系统、神经系统和肌肉骨骼系统。
并注意病人对以往疾病压力的反应。
5. 个人史注意患者饮食习惯、生活嗜好、学历、特长、专业、工作经历、职业、收入、地位、人事关系及工作单位的规模。
6．家族史应了解家庭成员的构成及健康情况、生活方式、经济状况、患者本人在家庭中承担的责任与义务。
7．婚育史8. 职业史8．心理史目的是收集有关病人环境的信息来确定社会对疾病的影响。
由于病残者往往有不同程度的心理负担，因此掌握患者的心理状态可以为有针对性的心理治疗奠定基础。
另外，还应了解职患者家庭的住房结构、卫生设施、周围环境、交通状况、邻里关系及附近医疗和福利设施等情况。
主要内容：以前是什么性格，是否有重大心理创伤史，病时性格如何，对康复知识有无认识，对身体康复的期望值如何9．体格检查（1）应包括临床体格检查中的全部内容，重点是与致残疾病相关的查体的及阳性体征，辅助检查，各种量表。
康复科病历书写规范
3/9/2020
体格检查——专科检查
• 神志（昏迷患者要评Glasgow昏迷量表）、精神、
合作； • 言语（自发言语、听理解、视理解、复述、命名；
构音；WAB）； • 认知（时间定向、地点定向、注意、记忆、计算；
3/9/2020
重要性
• 档案：记录患者住院期间所经历的医疗活动以及病情的变化情况； • 管理：便于考核、评价。 • 病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
3/9/2020
规范化病历
• 粗化：把康复科作为一个专科进行规范； • 细化：根据不同专业组的特点进行规范；
• 神经损伤：脑损伤（脑卒中，脑外伤）；脊髓损伤 • 骨关节损伤：颈肩腰腿痛；骨折（脊柱，肢体） • 老年性/慢性病：涉及多个系统
• 但由于康复医学有其自身特点和要求，因此其病 历的书写，就要充分反映出康复医学的特点。
3/9/2020
康复科病历书写基本规范要求
3/9/2020
入院记录
• 由床位医师书写，其内容和要求原则上与 住院病历相同；
• 应简明扼要，重点突出。
3/9/2020
• 主诉：
▫ 系指促使患者就诊的最主要原因，包括主要功能障 碍的致因和表现，以及持续时间，能与主要诊断相 关联。
3/9/2020
• 专科情况：应当根据专科需要记录与本病直接相 关的阳性及阴性体征，以及与本病间接相关的阳 性体征。包含：
▫ 脑高级功能（神志，精神，语言，认知，情绪，包括量 表得分）；
▫ 运动及感觉功能； ▫ 内脏功能，膀胱与直肠功能； ▫ 神经反射； ▫ 活动与参与功能。
重症护理记录表范文
重症护理记录表范文英文回答：Critical Care Nursing Record Template. Section 1: Patient Information.Patient Name.Medical Record Number.Date of Birth.Sex.Attending Physician.Primary Nurse.Section 2: Vital Signs.Temperature (°C or °F)。
Pulse (bpm)。
Respirations (rpm)。
Blood Pressure (mmHg)。
Oxygen Saturation (%)。
Section 3: Neurological Assessment. Glasgow Coma Scale (GCS)。
Pupillary Response.Cranial Nerve Examination.Motor Strength (0-5)。
Sensory Examination (0-2)。
Section 4: Respiratory Assessment.Respirations (rpm)。
Breath Sounds.Auscultation.Respiratory Effort.Oxygen Therapy.Section 5: Cardiovascular Assessment. Heart Rate (bpm)。
Heart Rhythm.Blood Pressure (mmHg)。
Peripheral Pulses.Capillary Refill Time.Section 6: Gastrointestinal Assessment. Bowel Sounds.Abdominal Assessment.Nausea and Vomiting.Diet.Fluid Intake and Output.Section 7: Musculoskeletal Assessment. Range of Motion.Muscle Strength.Pain Assessment.Skin Integrity.Section 8: Urinary Assessment. Urine Output (ml/hr)。
重症护理记录表范文
重症护理记录表范文【中英文版】English:The intensive care nursing record sheet serves as a crucial documentation tool for healthcare professionals involved in the care of critically ill patients.It provides a structured format to record essential patient information, nursing assessments, interventions, and patient responses to treatment.This document aims to ensure accurate and comprehensive documentation, facilitating effective communication among the healthcare team and aiding in the continuity of care.中文：重症护理记录表是重症患者护理中必不可少的记录工具。
它为参与患者护理的医疗专业人员提供了一个结构化的记录方式，用于记录基本的患者信息、护理评估、干预措施以及患者对治疗的反应。
本记录表旨在确保准确、全面地记录信息，促进医疗团队之间的有效沟通，有助于护理的连续性。
English:The record sheet typically includes sections for patient demographics, admission details, and a timeline of interventions and vital sign recordings.Nurses document their assessments of the patient"s condition, including respiratory status, circulation, pain levels, and level of consciousness.They also record the interventions they perform, such as administering medications, changing dressings, orproviding respiratory support.中文：记录表通常包括患者人口学信息、入院细节以及干预措施和生命体征记录的时间线。
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康复医学科重症护理记录单
单康复医学科重症护理记录单科别：
床号：
姓名：
性别：
年龄：
岁住院号：
日期时间意识意识生命体征血氧饱和度血氧饱和度%静脉入量出量吸氧升吸氧升/分物理降温雾化吸入吸痰基础护理物理降温雾化吸入吸痰基础护理护士签名体温℃脉体温℃脉搏搏次次/分心率心率次次/分呼呼吸吸次次/分血压mmHg 外周留置针外周留置针 CVC液体名称量量 ml 其它量量 ml 尿量 ml 其它 ml 翻身拍背口腔护理会阴护理膀胱冲洗翻身拍背口腔护理会阴护理膀胱冲洗备注：
意识：
a 清醒
b 嗜睡、谵妄
c 浅昏迷
d 深昏迷静脉： a 通畅 b 换膜 c 封管 d 拔除物理降温：
a 冰块冷敷
b 温水擦浴
c 酒精擦浴第页录病情记录日期时间病
1/ 2
情观察及护理措施签名日期时间病情观察及护理措施签名康复医学科重症护理记录单书写说明：
正面书写要求：
1.本表格适用于病危、一级护理的患者。
2.科别等楣栏字迹清楚，无涂改。
3. 时间具体到分。
4. 意识静脉物理降温栏填写代码，生命体征血氧吸氧栏填写数字，其他项目打勾表示。
5. 入量一栏在项目栏内填写相应的名称，时间和项目时间一致。
若是静脉用药填写每一组液体的简要名称，在相应的医嘱上能够找到该组液体，比如：
11:00 舒血宁组 250ml 王丽 6. 出量一栏在项目栏内填写相应的名称，时间和项目时间一致。
出入量总计24h 夜班统计。
7. 出入量总计24h 夜班统计。
反面书写要求：
1. 病情记录填写在相应的时间内时间并及时签名。
2. 交、接班时重点描述患者病情，其余时间病情变化或有特殊处理时书写。
3. 夜班写总结，其余班次不用写小结。