二级妇幼保健院评审标准实施细则——可选条款汇总表

【C】
1.新生儿重症监护室（NICU）病床数量符合本院功能任务和实际收治重症新生儿需要。护理人员与床位数比例应满足:护士与新生儿床位之比不低于1.5:1。
2.NICU医生应具备专科以上学历、2年以上的儿科工作经历，且经过专科技术培训并合格者。
3.医生应掌握新生儿常见危重疾病的诊疗常规，熟练掌握新生儿复苏、气管插管、穿刺等常用技术。
【B】符合“C”，并
有主管药师以上专人负责制剂原料、制剂成品质量检验，原始记录及复核记录齐全。
【A】符合“B”，并
有制剂质量改进措施和召回制度。
3.27.2.6
有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。（可选）
【C】
静脉用药在病房（区）分散调配的应参照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》进行改善，有管理制度、有措施。
2.实行患者病情“危重程度评估”，有方法有标准。
3.患者病情“危重程度评估”结果记入病历，符合危重评分标准的危重患者＞50%。
【B】符合“C”，并
1.病情评估，符合危重的患者＞60%。
2.严重并发症发生率低于10%。
3.早产儿视网膜病在早产儿中发生率低于5%。
【A】符合“B”，并
1.科室至少每季评价收住新生儿的适宜性，并以患者病情“危重程度评估”结果，评价临床诊疗质量。评价改进措施的有效性。
3.9.5经批准开展产前诊断技术的机构设有产前咨询及遗传咨询门诊。尊重孕妇知情选择权利。有专人定期进行产前诊断术后及产后随访。对产前诊断的资料和标本有专人保管（可选）。
3.9.5.1
设有产前咨询及遗传咨询门诊，开展产前筛查和产前诊断工作。
【C】
1.设有产前咨询及遗传咨询门诊。
2.按照《产前诊断技术管理办法》及相关配套文件、省级卫生计生行政部门相关文件开展产前筛查和产前诊断工作。
3.9.5.4
规范书写产前诊断的病历。
【C】
1.产前诊断病历应符合《病历书写基本规范》。
2.有相关制度和程序规范产前诊断病历书写。
【B】符合“C”，并
相关职能部门对产前诊断病历书写有检查，有反馈点评。
3.9.5.5
有专人定期进行产前诊断术后、产后随访。
【C】
1.有专人定期进行产前诊断术后、产后随访。
【A】合符“B”，并
相关职能部门有数据或实例证实有持续改进成效。
3.9.5.3
知情同意符合伦理要求。
【C】
1.对孕妇实施诊断与干预治疗前，应充分履行告知义务，并符合伦理要求。
2.当畸形胎儿被检出后，医师应对孕妇进行科学的指导，尊重孕妇的选择。
【B】符合“C”，并
相关职能部门对制度执行情况有监管，对存在的问题及时反馈。
3.9.4.1
机构取得产前诊断技术服务资质，医务人员取得《母婴保健技术考核合格证书》。
【C】
1.开展产前诊断技术服务获得卫生计生行政部门批准文件。
2.设有医学伦理委员会。
3.从事产前诊断技术的卫生专业技术人员具有《母婴保健技术考核合格证书》。
【B】符合“C”，并
1.对胎儿可进行先天性缺陷和遗传性疾病的诊断与筛查。对采用细胞遗传学技术可诊断的染色体病作出产前诊断。
2.相关职能部门对随访工作有监管。
3.9.5.6
对产前诊断的资料和标本有专人保管。
【C】
1.对产前诊断的资料和标本有专人保管，有相关制度流程。
2.相关职能部门对保管制度执行有监管，按照病历管理规定执行，并落实保管年限。
3.血清标本于-70摄氏度，保存期为产后1年，对于需长期病情动态观察的病人标本一律于-70摄氏度长期保存。用于诊断性实验的玻片保存3年，异常核型玻片保存20年。
有科室质量管理小组，有开展工作的记录，有质量与安全管理制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标。
【C】
1.由科主任、护士长与质量控制小组负责质量和安全管理，有工作记录。
2.有保证服务质量的相关文件。
(1)科室工作人员行为准则及职责。
(2)实施产前筛查与产前诊断技术的伦理原则、保护性医疗制度和保护病人隐私制度、知情同意制度。
(2)实验室工作的质量与安全指标：至少建立两个独立的培养系统分别置于不同的培养箱中，诊断失败率小于2%。
(3)染色体核型分析报告，应由2名经认证审批的专业技术人员签发，审核人员必须具有副高以上专业技术职称。
(4)产前诊断病例的追踪与随访：产前诊断术后随访率＞95%；核型异常的病例应进行随访。
5.相关人员知晓本部门、本岗位的履职要求。
4.护士应熟练掌握暖箱、辐射抢救台、微量输液泵以及生命体征监护仪等设备的应用。
5.相关人员知晓本部门、本岗位的职责要求。
【B】符合“C”，并
每年度根据需求对NICU床位数进行评估，满足危重新生儿诊治需求。
3.14.2.2
NICU的患者入住、出科符合指征。实行病情“危重程度评估”。
【C】
1.有NICU入住、出科指征。2.如实填写随访登记表，确保回访量。【B】符合“C”，并
1.专人定期术后、产后随访率≥90%。
2.对特殊病例和疑难病例应进行定期的临床随访，记录相关的检查和随访结果。
3.针对回访结果，科室应进行分析研究，对结果不符的病例进行讨论，并提出改进措施。
【A】符合“B”，并
1.专人定期术后、产后随访率达到100%。
【B】符合“C”，并
1.肠外营养液和静脉用危害药物由药学部门集中调配与供应。按照《静脉用药集中调配质量管理规范》和《静脉用药集中调配操作规程》相关规定进行管理与操作，有相关工作制度。
2.有主管药师以上人员审核处方和参与静脉药物临床应用，对不适宜用药者定期分析、总结，能有效干预。
3.集中调配有卫生计生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。
2.不具备药学部门集中配制条件，应由经药学部门培训与考核合格的注册护理人员配制。
3.4.2.6
肿瘤化学治疗等特殊药物的规范使用。（可选）
【C】
1.有肿瘤化学治疗等特殊药物的使用指南或规范，方便查询。
2.对使用肿瘤化学治疗处方（医嘱）实施权限管理。
3.实施肿瘤化学治疗应以病理检查结果为依据，没有病理检查结果的应通过病例讨论确定。
(1)在术前向患者或其近亲属、授权委托人告知术中快速病理诊断的局限性，签署术中快速病理诊断知情同意书。
2.腔镜小的活检、穿刺等需连续切片不少于6片。
【B】符合“C”，并
常规切片的优良率应≥90%。
【A】符合“B”，并
常规切片的优良率应≥95%。
3.27.7.11
有制度保证术中快速病理（含快速石蜡）诊断的规范、准确。（可选）
【C】
1.有保证术中快速病理诊断合理使用指征的规定与程序。
2.有术中快速病理诊断的操作规定与程序。
【B】符合“C”，并
对上岗的医师与护士有培训与教育的记录。
【A】符合“B”，并
1.有单基因或多基因遗传病的基因产前诊断规范。（可选）
2.有遗传代谢病的酶学产前诊断规范。（可选）
3.14.2设置新生儿重症监护室，符合机构功能任务和实际收治患者需要。（可选）
3.14.2.1
新生儿重症监护室病床数量和人员符合本院功能任务和实际收治新生儿需要。
(3)标本采集与管理制度、消毒清洁制度、仪器设备管理制度、药品试剂管理制度。
(4)疑难病例会诊制度及转诊制度。
(5)跟踪回访制度、统计汇总及上报制度。
(6)质量控制管理规定、科研业务学习制度。
3.有诊疗规范。
4.有产前筛查与产前诊断质量与安全指标，有产前诊断技术资质的机构适用以下指标：（可选）
(1)取材手术的质量与安全指标：羊膜腔穿刺术一次穿刺成功率99%以上，术后1周胎儿丢失率小于0.5%；绒毛取材术一次穿刺成功率98%以上，术后1周胎儿丢失率小于1.5%；经皮脐血管穿刺术一次穿刺成功率90%以上，术后1周胎儿丢失率小于2%。
8.剩余的病理标本按“医疗废物”的规定处理，不可随意丢弃。
3.27.7.10
常规病理制片应按照相应的规范、有质量控制措施和记录。（可选）
【C】
1.有对蜡块、切片、取材工作记录单三相核对的规定与程序。
(1)针对不同组织（如小活检、骨组织、淋巴结等），优化制片、染色流程，保证切片质量。
(2)制片过程中如出现异常，应立即与有关的病理医师联系，并报告科主任，查清事实，采取相应的补救措施。常规制片应在取材后1～2个工作日内完成。
【C】
1.对异常胎儿处理和随访有规章制度，并执行。
2.处理前履行告知义务，并签署知情同意书，符合伦理要求。
3.对需要特殊处理的孕产妇的引产必须符合当地卫生计生行政部门的规定。
【B】符合“C”，并
1.科室对监管中存在问题与缺陷有具体改进措施。
2.相关职能部门对制度执行情况有监管，对存在问题和缺陷有反馈意见。
2.核对申请单的编号与标本的编号、标本的份数是否相符，申请单与标本应有双标识和双核对。
3.标本检查和取材应按照有关的操作规程进行。
4.有标本观察的文字记录。
5.有取材工作记录单，取材结束后必须核对组织块。
6.组织块的编号应该每块分别编号，一一对应。
7.取材后剩余的标本在标本柜中妥善保存至病理报告发出后的2周。
2.依据《产前诊断技术管理办法》的要求，产前诊断以及具体技术服务项目与卫生计生行政部门核发的母婴保健技术服务执业许可证中的诊疗范围一致。
【B】符合“C”，并
科室对所有开展产前诊断技术质量、安全、适宜性有定期效果、效益分析和评价。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对所提供产前诊断技术质量和安全有监督、问题分析及反馈，有数据或实例显示对存在问题的持续改进有成效。
二级妇幼保健院评审标准实施细则（2016年版）
可选条款汇总（24条）
3.4.2.5
规范使用与管理肠道外营养疗法。（可选）