二级妇幼保健院评审标准与细则
《二级妇幼保健院评审标准(2022年版)》
《二级妇幼保健院评审标准（2022年版）》附件2二级妇幼保健院评审标准（2022年版）为落实《国家卫生计生委关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2022〕54号）精神，加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，建立完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量，保证医疗保健服务安全，提高妇幼保健机构整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的医疗保健服务需求，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，制定本标准。
本标准从妇幼保健院发展方向、辖区业务管理、服务流程、服务质量与安全、社会评价等多角度对妇幼保健院实施考核；充分体现以妇女儿童健康为中心，为妇女儿童提供安全、便捷、优质的妇幼健康服务，保障妇女儿童健康。
本标准共6章66节，设置304条标准与监测指标。
第一章至第五章共60节274条标准，用于对二级妇幼保健院实地评审，并作为妇幼保健院自我评价与改进之用。
第六章共6节30条监测指标，用于对二级妇幼保健院的运行、服务质量与安全指标的监测与追踪评价。
本标准适用于二级妇幼保健院，其他妇幼保健机构可参照使用。
特别说明：在本标准中引用的疾病名称与ICD-10编码采用人民卫生出版社出版的《疾病和有关健康问题的国际统计分类》第十次修订本第二版（北京协和医院、世界卫生组织、国际分类家族合作中心编译）。
在本标准中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用人民军医出版社出版的《国际疾病分类手术与操作》第九版临床修订本2022版（刘爱民主编译）。
第一章保证妇幼保健院正确的发展方向一、坚持妇幼卫生方针，保证正确的发展方向（一）坚持“以保健为中心、以保障生殖健康为目的，保健和临床相结合，面向群体、面向基层和预防为主”的妇幼卫生工作方针。
（二）是由政府举办、不以营利为目的、具有公共卫生性质的公益性事业单位。
国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准（2016年版）的通知
国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审
标准（2016年版）的通知
文章属性
•【制定机关】国家卫生和计划生育委员会(已撤销)
•【公布日期】2016.08.22
•【文号】国卫妇幼发〔2016〕44号
•【施行日期】2016.08.22
•【效力等级】部门规范性文件
•【时效性】现行有效
•【主题分类】妇幼健康
正文
国家卫生计生委关于印发三级和二级妇幼保健院评审标准
（2016年版）的通知
国卫妇幼发〔2016〕44号各省、自治区、直辖市卫生计生委，新疆生产建设兵团卫生局、人口计生委: 为完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，更好地履行妇幼公共卫生职能，不断提高医疗保健服务质量和水平，在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验基础上，我委组织制定了《三级妇幼保健院评审标准（2016年版）》和《二级妇幼保健院评审标准（2016年版）》（以下统称《标准（2016年版）》,可从国家卫生计生委网站下载）。
《标准（2016年版）》是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据。
各省级卫生计生行政部门要根据当前妇幼健康工作重点、妇幼保健机构建设与发展情况，结合实际认真贯彻落实。
各地在工作过程中如有问题或建议，请及时联系我委妇幼司。
联系人：国家卫生计生委妇幼司王亮、裘洁
联系电话：************、62030798
传真：************
电子邮箱：*************.cn
附件：1.三级妇幼保健院评审标准（2016年版）
2.二级妇幼保健院评审标准（2016年版）
国家卫生计生委
2016年8月22日。
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则
三级和二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会一、为什么要制定妇幼保健院评审标准及实施细则?各级妇幼保健机构是为妇女儿童提供健康服务的专业机构，在减少孕产妇死亡和儿童死亡、提高出生人口素质、促进妇女儿童健康方面发挥了不可替代的重要作用。
60多年来，妇幼保健机构从“一张嘴，两条腿”的工作方式逐渐发展为功能齐全、服务规范、防治结合的专业机构；从实践中探索并确立了以保健为中心，保健与临床相结合的发展方向，为妇女儿童提供全生命周期的妇幼健康服务。
至2015年底，全国共有3078家妇幼保健机构，妇幼保健机构工作人员35.1万人，床位数19.5万张，年诊疗2亿多人次，成为维护我国妇女儿童健康的重要力量。
?1996年以来，全国已有20多个省（区、市）开展了妇幼保健机构评审工作，妇幼保健机构评审作为一项基本工作制度，在加强医疗保健服务监管，提高服务质量，保障患者安全方面发挥了重要作用，已成为卫生计生行政部门实施有效监管的重要手段。
但是原卫生部印发的《妇幼保健机构评审标准》和《三级妇幼保健机构等级评审细则》已不符合妇幼保健机构发展需求，亟需修订。
2015年，我委印发了《关于妇幼健康服务机构标准化建设与规范化管理的指导意见》（国卫妇幼发〔2015〕54号），明确了新形势下妇幼健康服务机构的功能定位，落实功能任务，优化服务模式，加强工作保障，强化制．度建设，指导妇幼健康服务机构改革与发展，对于及时更新评价体系提出了更高的要求。
?为加快建成功能健全、服务完善、管理规范、运行高效的妇幼健康服务体系，完善妇幼保健机构评审评价体系，促进妇幼保健机构加强自身建设和管理，我委组织制定了三级、二级妇幼保健院评审标准及实施细则（2016年版）。
评审标准是各地开展妇幼保健院评审工作的主要依据，实施细则是评审标准的配套文件，也是妇幼保健机构加强内部管理的重要参考工具。
?二、妇幼保健院评审标准及实施细则有什么特点?三级和二级妇幼保健院评审标准及其实施细则是在总结以往妇幼保健机构评审和日常管理经验的基础上，借鉴美国、日本等国家和地区医院评价经验，参考已颁布的医院评审标准，结合妇幼保健机构自身特点后组织制定的。
二级妇幼保健院服务流程管理评审标准实施细则
【B】符合“C”，并
1.有门诊突发事件预警系统，能有效地识别预警信息。
2.工作人员能够及时识别预警信息并熟练掌握各种突发事件报告和处理流程。
【A】符合“B”，并
1.根据预警级别，及时启动应急预案，有案例证实在启动应急预案后，相关部门能积极响应。
2.有应急事件分析评价，持续改进应急管理。
落实急会诊制度，先抢救后付费，及时救治急危重症患者。（★）
【C】
1.有急诊检诊、分诊制度并落实。
2.根据就诊者病情危险程度评估结果，进行分级管理。
3.有急诊抢救和会诊的相关制度。会诊人员资质、会诊到达时限符合要求。
4.有急危重症患者优先处置的制度与程序。
5.对需要紧急抢救的急危重症患者，实行先抢救后付费的制度与程序。
4.各区域标识醒目，指向清晰，方便就诊分流。
【B】符合“C”，并
相关职能部门日常监管有记录，有改进，有落实。
4.2.2公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应提前告知就诊者或其家属。提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊。
4.2.2.1
公开出诊信息，保障医务人员按时出诊。提供咨询服务，帮助就诊者有效就诊。
3.有制度与程序保证急诊处置后需住院治疗的患者能够及时收住院。
【A】符合“B”，并
相关职能部门对超过72小时留观患者情况有监管。
四、住院、转诊、转科、转介流程管理
评审标准
评审要点
4.4.1改善入院、出院、转诊、转科、转介服务流程，发挥保健优势，为就诊者提供全方位医疗保健服务。
4.4.1.1
改善入院、出院、转诊、转科服务流程，方便就诊。
【C】
1.有急诊留观管理和优先住院的制度与流程。
山东省二级妇幼保健院评审标准实施细则
曲阜市妇幼保健院申请山东省二级妇幼保健机构分级管理评审自查自评表（必备标准、基本标准和奖励标准）曲阜市妇幼保健院山东省二级妇幼保健机构分级管理评审标准实施细则必备标准自查自评情况编号评审项目必备标准检查方法检查结果是否达标1 特色执业1.专职妇幼保健工作人员数≥0.15人/万服务人口，经费按全额预算管理方式拨付。
2.妇幼保健机构工作人数≥0.5人/万服务人口。
1.查看上级预算拨款文件及经费拨付台帐。
2.查看人事档案与科室考勤记录报表。
3.查看统计年报有关文件及资料。
1.2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□2 依法执业1.遵守《母婴保健法》、《执业医师法》、《药品管理法》、《献血法》以及《医疗机构管理条例》、《护士条例》、《医疗事故处理条例》、《妇幼保健机构管理办法》等相关法律、法规规定，无违法、违规事件发生。
2.干部职工懂法、知法、守法。
1.查阅医疗机构执业许可证、卫生专业技术人员执业资格证及药品、用血管理有关资料。
2.查阅人事档案资料（重点查使用非执业卫生专业技术人员从事诊疗护理活动情况）。
3.现场组织卫生法律、法规问卷考试。
1.合格□不合格□2.合格□不合格□3.合格□不合格□达标□不达标□3 安全执业在评审期内未发生下列事件：1.因院方完全责任引发群体性医患纠纷事件。
2.因管理原因造成重大人身伤亡事件或重大经济损失事件发生。
3.发生被卫生行政部门或其他政府职能部门通报批评或处罚的重大负性事件。
查看有关文件和医院报告、医院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。
1.有□无□2.有□无□3.有□无□达标□不达标□4 诚信执业评审期内未发生以下事件：1.无虚假医疗广告、医疗文书和申报材料。
2.无重大医疗过失事件瞒报。
查看有关文件和院报告、院重大事件记录、财务部门的相关纪录、院行政会议记录及总值班记录。
1.合格□不合格□2.合格□不合格□达标□不达标□5 满意执业1.有效实施知情服务和满意服务。
二级甲等妇幼保健院评审标准解读
二级甲等妇幼保健院评审标准解读甲等妇幼保健院是我国重要的医疗机构，对于提高孕产妇和儿童的健康保障水平具有重要意义。
为了确保这些医疗机构的质量与安全性，我国健康部门制定了相应的评审标准。
本文将对二级甲等妇幼保健院评审标准进行解读，以加深对该标准的理解。
一、甲等妇幼保健院评审标准概述甲等妇幼保健院评审标准是根据国家有关法律法规和医疗卫生政策，结合医院管理的实际需求，制定的一套评审指标体系。
该标准对妇幼保健院的硬件设施、医务人员素质、医疗服务质量等方面提出了具体的要求，以确保医院能够提供安全、高效和优质的医疗保健服务。
二、硬件设施评审指标解读1. 建筑环境：评审标准要求医院的建筑环境符合卫生要求，有良好的通风、采光等条件，并设有紧急疏散通道等安全设施。
2. 医疗设备：评审标准要求医院具备先进的医疗设备，包括彩超、心电图、全自动生化分析仪等，以提高医疗诊断和治疗的准确性和效率。
3. 供应设备：评审标准要求医院能够提供充足的水电设备、供暖设备等，以保障医疗服务的正常进行。
三、医务人员素质评审指标解读1. 专业技能：评审标准要求医务人员具备扎实的医学专业知识和丰富的临床经验，能够熟练掌握各项医疗技术和操作技能。
2. 服务态度：评审标准要求医务人员具备良好的服务意识和沟通能力，能够以热情友好的态度对待患者，并积极解答患者疑问。
3. 团队协作：评审标准要求医务人员能够积极与其他科室和团队成员合作，实现整体医疗服务的协同推进。
四、医疗服务质量评审指标解读1. 诊疗质量：评审标准要求医院能够提供准确的诊断和科学的治疗方案，确保医疗服务符合最新的医学标准和规范。
2. 患者满意度：评审标准要求医院要建立患者满意度调查和反馈机制，及时了解患者对医疗服务的评价和建议，并及时改进不足之处。
3. 医疗安全：评审标准要求医院要建立完善的医疗安全管理体系，包括手术安全、药物管理、感染控制等方面，以保障患者的人身安全。
综上所述，二级甲等妇幼保健院评审标准是对医疗机构进行全面评估的重要依据，它涵盖了硬件设施、医务人员素质和医疗服务质量等方面的要求。
二级妇幼保健院机构管理评审标准实施细则
3.院内科室名称规范。
【B】符合“C”，并
1.诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于门急诊部明显位置，接受社会与公众监督检查。
2.院内命名为“中心”或“研究所”等机构均应有相应卫生计生行政部门审批文件。
5.1.1.2
母婴保健专项技术服务要取得《母婴保健技术服务执业许可证》、《母婴保健技术考核合格证书》。
5.2.2.1
有明确的组织架构图，能清楚反映机构组织架构。
【C】
1.有组织架构图，体现孕产保健部、儿童保健部、妇女保健部、计划生育技术服务部四大业务部门的架构。
2.组织架构图明确体现决策、控制、执行三个层次。
3.依据组织架构，制订工作制度和流程，明确各部门职能划分，体现分层管理。各部门依此制订内部工作制度和流程。
5.1.1依法取得《医疗机构执业许可证》和《母婴保健技术服务执业许可证》等。提供的诊疗项目与机构执业许可证上核准的诊疗科目相符。科室名称规范。
5.1.1.1
依法取得《医疗机构执业许可证》。提供的诊疗项目与执业许可证上核准的诊疗科目全部相符。科室命名规范。
【C】
1.依法取得《医疗机构执业许可证》并定期校验。机构改变名称、场所、法人、诊疗科目、床位，须及时完成变更登记。
【A】符合“B”，并
对有关法律法规有效执行，将管理工具运用于工作实际并取得良好成效，有总结。
三、人力资源与科教管理
评审标准
评审要点
5.3.1建立健全以聘用制度和岗位管理制度为主要内容的人事管理制度，人力资源配置符合功能任务和管理的需要。
5.3.1.1
设置人力资源管理部门，人事管理制度健全。
【C】
1.设置专职人力资源管理部门，组织健全，职责明确。
二级甲等妇幼保健院评审标准解读
(3)产科危重病人的监护处理（MICU） 10 1.建立心、肺、脑复苏程序。具有相应 1.查阅心肺脑复 苏程序。 的危重病种抢救常规，能开展①心、肺、 脑复苏。②心力衰竭的抢救。③急性心 2.选2—3名医护 律失常的抢救。④休克的抢救。⑤呼吸 人员模拟复苏。 衰竭的抢救。⑥羊水栓塞的抢救。⑦产 3.查阅各种抢救 科出血的抢救。⑧水电解质和酸碱平衡 常规和记录。 紊乱的早期诊治。⑨子痫的抢救。⑩ 4.查看监护仪器 DIC的诊断和处理等抢救工作。 设备及运行情况。 2.配备重症监护设备如多参数心电监护 5.查看急救设备、 仪、血气分析仪、生化监测仪、血氧饱 药品情况。 和度监测仪等。 6. 抽 查 评 审 前 3 3.配备抢救设备、器械和药品，如呼吸 年内产科危重病 机、电动吸引器、静脉切开包、气管插 人 抢 救 病 历 3 份 ， 管用具、氧源、一般用品。 了解抢救能力及 4.必备抢救药品≥20种（见附件5）。 效果。
7.病案质量管理
17 1.有落实《医疗事故处理条例》、 1.查阅相关文件及 《病历书写基本书写规范》和《医 考核办法。 疗机构病历管理规定》有关规定、 2.检查医疗文书书 考核办法。制定病案室工作制度。 写情况。 3.检查甲级病历率。 2.医疗文书书写及时、准确、完整、 规范。（病历书写见附件3）。 4.查看病历复印相 3.甲级病历率≥90%。 关制度及执行情况。 4.建立病历复印或复制相关制度。 5.抽查一个月前出 5.出院病历3天归档率100%，死亡 院病历20份，查看 病历7天归档。 病历是否归档。 6.各种索引卡健全（姓名、诊断、 6.查看各种索引卡。 手术、死亡、病历索引卡）。
二级甲等妇幼保健院 评审标准解读
6.“三基”培训和考核
三、医疗管理（240分）
(一)医疗基础管理50分
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附件8：妇幼保健机构评审结论判定标准
一、依据《妇幼保健机构管理办法》及《医疗机构评审办法》，实行妇幼保健机构周期性评审、复合评价、调研性初评和不定期重点检查制度。
二、妇幼保健机构等次结论判定标准实行千分制，其中周期性评审分数占85%，复合评价、调研性初评和不定期重点检查分数占15%，依据所得总分数判定其等次。
甲等：总分达到900分以上。
乙等：总分达到800-899分。
合格：总分达到600-799分。
三、根据妇幼保健机构评审工作的规定，评审所涉及的有关文件、文书、材料应当真实，严禁弄虚作假。
如在评审过程中，有弄虚作假行为的取消本次评审资格。
四、在评审中发现群体保健工作、服务质量、服务安全等方面方面存在重大缺陷，应对评审结论实行单项否决。