经桡动脉冠状动脉造影导致假性动脉瘤ppt课件

JF．Overview
of
the
transradi.al
approach
in
percutaneous
coronary
intervention．J
Cardiova1s2c M
［2］吕国菊,林祖近,谢江文,等.高龄患者经桡动脉和股动脉冠状动脉造影和支架植入术的效果分析.心脑血管病防治，2009，2：2O-21．
✓8小时后移除桡动脉压迫器，观察穿刺点无明显出血
，局部皮肤、皮下无明显肿胀，无疼痛。
✓术后第三天患者病情好转出院。
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病情变化
出院后 第三天
患者主诉右 上臂极短时 间内突发肿 胀疼痛，剧 痛难忍。
桡动脉彩超
右侧腕部桡动脉可见一大小约 48x38mm的不规则异常混合性包块回 声，部分呈云雾状，彩色多普勒显 示:包块内内可见红蓝相间的涡流, 脉冲多普勒检测为高速动脉血流 300cm/s。
3. 采用腔内注射凝血酶治疗假性动脉瘤时，一定要确保已完全压闭瘤 腔与血管之间的通道后才能注射凝血酶，因桡动脉远端血管细小， 极少量的凝血酶进入动脉血管内均可能导致严重的血管闭塞；
4. 当发生桡动脉远端血管闭塞时，患者可能在几分钟内出现手指苍白 、麻木、疼痛难忍，情绪激动，此时医生千万不要慌乱，尽早使用 重组人组织纤溶酶原激酶衍生物可迅速溶解血栓，恢复指端血液供 应，无条件的医院亦可尝试使用尿激酶及链激酶溶栓治疗。
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经验教训
冠状动脉造影作为诊断冠心病金标准，是内科最 常见的检查方法。
之前多采用股动脉途径，近年来，经桡动脉行冠 状动脉造影术渐被推广。
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桡动脉穿刺优缺点
优点：
1、桡动脉位置表浅，易于压迫，术后不需卧床24小时，减 轻了患者的不适感；
2、桡动脉周围神经分布相对于股动脉少，迷走反射发生率 低；
过程反思
本例患者第一次穿刺时使用的圣犹达桡动脉鞘， 相较于泰尔茂等厂家同类产品，钢丝头端尖且硬 ，穿透血管壁后阻力亦不明显，加之术者经验不 足，误以为钢丝仍在血管内，沿钢丝送入血管鞘 后回抽无血液时才发现已进入血管外组织。
患者当时及术后前两日并无明显不适，术后第三 天才发生右上肢肿胀，经超声诊断为桡动脉假性 动脉瘤。迟发的原因考虑与患者为老年女性，多 年高血压病史，血管壁硬化弹性差，穿刺点破口
致桡动脉完全闭塞。 假性动脉瘤仍呈闭合状 态，返回病房。
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假性动脉瘤闭 合
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术后第二天
➢患者醒来后发现右上臂再次出现肿胀。
怎么办？ ➢查桡动脉彩超示再次假性动脉瘤形成。
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处理方案
➢ 联系血管外科行血 管修补术。
➢ 术中见桡动脉掌侧 一明显破口，缝合 破口后反复放血检 查无遗漏。
➢ 半月后切口愈合正 常，予拆线，复查 桡动脉彩超示正常 。
失败 出2后分假钟腔后内患注者射右凝手麻 指无颜血色流渐通红过润→，再皮次温予回
血木酶剧，烈5秒，钟甲后床见苍假白， 暖重。组30人分组钟织后纤右溶手酶麻原木 腔皮内肤血冰液冷凝，固考，虑无凝 消激失酶，衍颜生色物恢1复8毫正克常稀→ 血血液酶进进出入假桡腔动。脉导 超释声后下静桡推动→脉血流通畅，
桡动脉介入术后 迟发假性动脉瘤一例
晏彪 解放军113医院
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病史
➢患者女性，83岁，因“反复胸闷、胸痛1月， 加重3日”入院。
➢既往史：高血压史10年，最高180/100mmHg， 长期口服非洛地平等降血压治疗。 糖尿病病史5年
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入院诊断
✓冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定期） ✓高血压病（3级，极高危） ✓2型糖尿病
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手术过程
冠脉造影
第一次穿刺
穿刺顺利，喷 血好，导丝进 入亦顺畅，无 明显阻力，但 沿导丝置入圣 犹达动脉鞘后 回抽无血液。
拔管压迫
撤出鞘后压迫 穿刺部位20分 钟。
第二次穿刺
在近心端重新穿 刺桡动脉后顺利 完成手术。 术中出血约20毫 升，术中术后患 者无明显不适。
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术后恢复
✓术后桡动脉压迫器压迫穿刺点，患者顺利返回病房。
介入所致右侧 腕部桡动脉假 性动脉瘤伴血 栓形成
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假性动脉瘤处理
予超声引导下桡动脉 压迫器压迫假腔与桡
失败 动脉通道24小时，次
日移除压迫器后手臂 再次出现肿胀。
10紧分急钟予后重超组声人下组见织桡纤动 ①②超但声15指秒导后下患压者迫诉假右手 脉溶部酶分原再激通酶，衍15生分物钟1后8
腔麻与木桡，动超脉声连下接见通右 桡毫动克脉稀完释全后再静通推，→患5者分 道侧，桡无动明脉显完血全流闭进塞。 右钟手后麻超木声明下显桡好动转脉，仍手
不易愈合有关。
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处理方法
假性动脉瘤的治疗关键是封闭破口，阻止瘤体进 一步扩大。
常用的方法有超声引导下压迫法、凝血酶注射法 、腔内栓塞法和外科动脉修补法。
✓ 本例患者最开始尝试使用超声引导下压迫法闭合破口，但
经尝试后无效。后改用超声引导下向凝血酶注射法，但因 未完全压闭血管与瘤腔之间的破口，凝血酶顺血流进入桡 动脉，导致桡动脉远端血管闭塞。经紧急使用溶栓药物， 打通桡动脉远端血管。
✓ 最后采用外科动脉修补法治愈。
.ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
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经验教训
1. 穿刺桡动脉进导丝时一定要动作轻柔，不能有任何阻力，最好在透 视下确认导丝在血管内后再沿导丝进入血管鞘；
2. 当发生血管壁损伤后，适当延长桡动脉压迫时间，特别当患者为高 龄且合并多年高血压、糖尿病等病史时，由于血管弹性差，穿刺点 破口愈合时间明显延长。本例患者若术后适当增加桡动脉压迫时间 ，待穿刺点破口慢慢愈合，也许就不会发生迟发性假性动脉瘤；
假性动脉瘤
定义：指动脉血液通过动脉壁破口进入血管周围 组织并形成一个或多个腔隙，收缩期动脉血液经 过动脉与瘤腔的通道流入瘤腔，舒张期血流回到 动脉内。
冠状动脉造影导致的假性动脉瘤以股动脉多见， 经桡动脉途径引起者极其少见，发生率与术者穿 刺技巧有很大关系。
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刘菁晶,林文华,王晓冬,等.桡动脉入路冠状动脉造影后迟发肱动脉假性动脉瘤1例. 实用医学杂志,2012,28:2983.
3、经桡动脉途径可通过5F多功能造影导管完成左、右冠状 动脉造影，无需反复进出血管，减轻血管壁损伤，缩短手术 时间，降低辐射量；
4、桡动脉周边无静脉伴行，术后动静脉瘘发生率低。
缺点：由于桡动脉远较股动脉细小，因血管痉挛导致穿刺或 造影不能成功，术后的桡动脉闭塞发生率亦明显高于股动脉 组。
［1］Amoroso G，Laarman GJ，Kiemenei ed，2007，8：230-237．