郑大《病理生理学》肝性脑病
病理生理学肝性脑病课件
一、病因、分类
(Etiology，classification)
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(一)病因(Etiology)
严重肝脏疾患 门-体分流
肝脏不能处理 毒性代谢产物
毒性产物 绕过肝脏
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肝功能衰竭 (hepatic failure)
是指肝功能不全的晚期阶段， 临床主要表现为 肝性脑病 与 肾功能衰竭(肝肾综合征)。
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肝功能不全的表现
(Manifestation of hepatic insufficiency)
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肝性脑病的分期
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第一期(前驱期)
轻微的性格及行为异常
欣快激动或淡漠少言，衣冠不整 或随地便溺，可有扑翼样震颤
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第二期(昏迷前期)
行为异常 嗜睡 精神错乱、 肌张力增高、 经常出现扑翼样震颤
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激素代谢障碍
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肝性腹水（hepatic ascites)
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黄疸（jaundice）
肝性脑病(病理学与病理生理学课件)
5-羟色氨酸
脱羧
苯乙胺
β-羟化酶
酪 羟化酶 a×a 酪氨酸羟化酶
多巴
× 多巴脱羧酶
多巴胺↓
× 羟化酶
芳香族脱羧酶Leabharlann 酪胺β-羟化酶5-羟色胺↑
苯乙醇胺↑ 去甲肾上腺素↓ 羟苯乙醇胺↑
血浆氨基酸失衡引起脑病的机理
5-羟色胺是中枢神经系统中的一个抑制性递质，是去甲肾上腺素的 拮抗物。脑内5-羟色胺增高可引起睡眠，故认为它可能是引起肝性昏迷 的一个重要原因。
肝性脑病是指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于肝功 能障碍的一系列严重的神经精神综合征。其主要临床表现是意识障 碍、行为失常和昏迷。
临床分期：
前驱期： 性格行为 轻微改变
昏迷前期： 睡眠障碍 行为异常 扑翼样震颤
昏睡期： 昏睡
精神错乱
昏迷期： 昏迷
无扑击样震颤
内源性肝性脑病
01
外源性肝性脑病
常由病毒性急性暴发性肝
正常 3～3.5 肝性脑病 0.6～1.2 （BCAA↓,AAA↑）
2.血浆氨基酸失衡原因
肝功能 障碍
血浆胰高 血糖素↑
血浆胰 岛素↑
增强组织蛋 白分解代谢释放
AAA
组织摄取和利用 BCAA
AAA↑ BCAA↓
3.血浆氨基酸失衡与肝性脑病
AAA↑
BCAA↓ 血脑屏障
色aa
羟化
苯丙aa
芳香族脱羧酶
1.干扰脑细胞能量代谢
① α -酮戊二酸消耗→参与三羧 酸循环的量减少→ATP↓
② NADH消耗，妨碍呼吸链的
NH3 丙酮酸 ↑ ×
③ 草酰乙酸
乙酰辅酶A ＋
胆碱
乙酰胆碱↓
递氢过程→ATP↓ ③ 氨抑制丙酮酸脱羧酶活性→
《病理生理学教学资料-王槐高》9肝性脑病
假性神经递质进入中枢神经系统后，可干扰正常神经传导，导致意识障碍、行为异常等症状。
假性神经递质的代谢清除
假性神经递质的代谢清除主要依靠肝脏的代谢功能，因此肝性脑病时，假性神经递质的代谢清除能力下 降，进一步加重病情。
酸碱平衡失调
01
酸碱平衡失调的原因
肝性脑病时，肝脏的代谢功能严重受 损，导致酸性代谢产物堆积，同时肾 脏排泄酸碱物质的能力也下降，引起 酸碱平衡失调。
另外，一些新型的抗肝性脑病药物，如针对氨中毒的药物和针对氧化应激的药物也在研发中。这些药 物有望从根本上治疗肝性脑病，提高患者的生活质量和生存率。
基因治疗
基因治疗是一种新兴的治疗方法，通过改变或修复导致肝性 脑病的基因，从根本上治疗疾病。目前，针对肝性脑病的基 因治疗研究正在进行中，一些实验性的基因疗法已经显示出 良好的前景。
另外，一些非药物治疗方法，如心理治疗、康复治疗和中 医治疗等也在肝性脑病的治疗中发挥一定的作用。这些方 法可以帮助患者改善心理状态、提高生活质量，并促进身 体的康复。
THANKS
感谢观看
氨对中枢神经系统的毒性作用
氨对中枢神经系统具有明显的毒性作用，可干扰神经传导，引起意识障 碍、行为异常等症状。
03
氨对脑内神经递质的影响
氨可影响脑内神经递质的合成和代谢，导致神经传导障碍，进一步加重
肝性脑病的症状。
假性神经递质
假性神经递质堆积
肝性脑病时，肠道细菌产生的氨基酸脱羧酶活性增强，使色氨酸、苯丙氨酸等氨基酸脱羧生成5-羟色胺、苯乙醇胺等 假性神经递质。
生活质量提高
随着病情好转，患者生活质量逐渐提高，能够逐渐恢复正常生活和工 作。
患者及家属注意事项
病理生理学 肝性脑病
2.降低血氨
降低肠道PH值－乳果糖 应用谷氨酸或精氨酸 抑制肠道细菌生长
3. 提高正常神经递质水平 左旋多巴 4. 纠正血浆氨基酸失衡
复方氨基酸制剂
5. 其他治疗措施
人工肝、肝移植
＋
胆碱
乙酰胆碱
②抑制性递质谷氨酰胺、γ氨基丁酸↑
谷氨酸
谷氨酸
脱羧酶
γ氨基丁酸
转氨酶
琥珀酸
NH3(-)
葡萄糖→6-磷酸葡萄糖
NAD NADH
乳酸
丙酮酸 ④
草酰乙酸
乙酰辅酶A + 胆碱 乙酰胆碱↓
Ⅱ
琥珀酸
NADH NAD
ATP↓
①
柠檬酸
α-酮戊二酸
NADH ② NAD + NH3 + NH3 ATP ③
干扰膜离子转运，影响神经冲动的传导
•酚 • 吲哚
三、肝性脑病的诱因
●
上消化道出血
●
水、电解质和酸碱平衡紊乱
感染 肾功能张障碍
●
●
●
其他：高蛋白饮食、便秘等
四、肝性脑病的防治原则
1.防止或去除诱因
严格控制蛋白摄入量
防止上消化道大出血
保持大便通畅
纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱
慎用止痛、镇静、麻醉药
HO
CHOHCH2NH2
羟苯乙醇胺（鱆胺）
正常神经递质
假性神经递质
假性神经递质学说
肝性脑病的发生是由于假性神经递质 在神经突触部位堆积，使神经突触部位 冲动的传递发生障碍，从而引起神经系 统功能障碍，最后导致昏迷。
假性神经递质学说
1. 假性神经递质的产生
brain liver
课件-病理生理学-肝性脑病
次级神经元无 法正常兴奋 假性神经递质 竞争结合受体
突触
真性神经递质 突触
Nomal
Hepatic failure
假性神经递质与肝性昏迷
正常时蛋白质在肠中分解成氨基酸，再经肠道细菌的脱
羧酶的作用形成氨类，其中苯丙氨酸和酪氨酸转变为苯
乙氨和酪氨，这些胺类经门静脉输送至肝，经单胺氧化 酶的作用而被清除。 当肝功能严重受损时或有门体侧枝循环时，这些胺类可 通过体循环而进入中枢神经系统，这些胺类在脑细胞非 特异性B羟化酶的作用下被羟化，形成化学结构与真性神 经递质去甲肾上腺素和多巴胺极为相似，但传递信息的
Hepatic encepholopathy
主讲：赵无极
高等专科学校病理教研室
肝功能不全的概念：各种因素引起肝脏代谢、
分泌、合成、解毒与免疫功能障碍，机体出现
黄疸、出血、继发感染和重要器官功能紊乱的
病理生理过程。
主要表现：肝性脑病和肝肾综合征
肝性脑病
概 念：
是指在排除其他已知脑疾病的前提下，继发于
内源性氮负荷过度：
氮质血症 低钾性碱中毒或呼吸性碱中毒 便秘、感染
※血脑屏障通透性增高
TNF-a----血脑屏障内皮细胞骨架重组 IL-6
能量代谢障碍---星形胶质细胞功能下降
高碳酸血症、脂肪酸以及饮酒
通透性增加
※脑的敏感性增高
对止痛、镇静、麻醉以及氯化铵的敏感性增高 感染、缺氧及电解质紊乱
肝性脑病的防治
正常血氨：﹤59umol/L
80%的肝昏迷患者血氨升高
肝硬化患者口服含氨药物或进食大量蛋白
质后血氨升高，并出现肝性脑病症状及脑电 图改变
中心论点
肝功能严重受损 尿素合成障碍 血氨水平升高
郑大《病理生理学》肝性脑病
1、肝性脑病是指A、肝脏疾病并发脑部疾病B、肝功能衰竭并发脑水肿C、肝功能衰竭所致的精神、神经综合D、肝功能衰竭所致昏迷症2、肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于A、三羧酸循环障碍B、谷氨酸合成障碍C、肾小管分泌氨减少D、鸟氨酸循环障碍3、下述哪项不是氨对脑的毒性作用A、干扰脑的能量代谢B、使脑内兴奋性递质产生减少C、使脑内抑制性递质产生增多D、使脑的敏感性增高4、假性神经递质的毒性作用是A、对抗乙酰胆碱B、阻碍三羧酸循环C、降低谷氨酸和天门冬氨酸D、干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能5、下述诱发肝性脑病的因素中最常见的是A、消化道出血B、利尿剂使用不当C、便秘D、感染第二题、多项选择题（每题2分，5道题共10分）1、肝性脑病时血氨生成增加的机制是A、上消化道出血B、消化道吸收和排空障碍，氨的生成增多C、肝硬化晚期合并肾功能衰竭而发生氮质血症D、鸟氨酸循环障碍2、肝硬化病人血氨增高的诱因有A、胃肠运动增强B、胃肠道出血C、碱中毒D、碳水化合物食入增多3、肝性肾功能衰竭的发生是通过下述机制A、GFR严重低下B、肾交感神经张力降低C、前列腺素合成增多D、肾素—血管紧张素系统活动增强4、下列哪项因素会诱发肝性脑病A、感染B、便秘C、消化道出血D、酸中毒5、血氨增高可以影响下列哪些神经递质在脑内含量？A、乙酰胆碱B、谷氨酸C、γ-氨基丁酸D、5-羟色胺第三题、判断题（每题1分，5道题共5分）1、肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是氨的清除不足。
正确错误2、肝性脑病病人血浆中氨基酸比值异常，表现在芳香族氨基酸减少，而支链氨基酸增加。
正确错误3、多巴胺是神经毒质，能作用于神经系统，促进肝性脑病的发生。
正确错误4、肝性脑病患者血液中的芳香族氨基酸含量增多的毒性影响是使假性神经递质增多。
正确错误5、肝性脑病的假性神经递质学说中的假性神经递质是指苯乙胺和苯乙醇胺。
正确错误、肝性脑病是指A、肝脏疾病并发脑部疾病B、肝功能衰竭并发脑水肿C、肝功能衰竭所致的精神、D、肝功能衰竭所致昏迷神经综合症2、胃肠道内妨碍氨吸收的主要因素是CA、血液中尿素浓度下降B、肠道细菌受抑制C、肠内pH小于5D、蛋白质摄人减少3、肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于DA、三羧酸循环障碍B、谷氨酸合成障碍C、肾小管分泌氨减少D、鸟氨酸循环障碍4、消化道出血诱发肝性脑病的最主要机制是BB、肠道细菌作用下产生氨增A、引起失血性休克加C、脑组织缺血缺氧D、血中苯乙胺和酪胺增加5、治疗肝性脑病的措施中下列哪一项是不妥当的？BA、静脉点滴谷氨酸钠B、给予碱性药物C、给予左旋多巴D、口服乳果糖正确错误、脑内氨增多可使脑内兴奋性神经递质谷氨酸、乙酰胆碱减少和抑制性神经正确错误正确错误、多巴胺是神经毒质，能作用于神经系统，促进肝性脑病的发生。
【病理生理学】13肝性脑病
胰高血糖素
(+) 胰岛素
分泌
血氨
脑内谷氨酰胺生成
BCAA/AAA
44
二、肝性脑病的发病机制
氨中毒学说 假性神经递质学说 血浆氨基酸失衡学说 GABA学说
45
三、影响肝性脑病发生的因素
诱因
上消化道出血 最常见且最严重 利尿剂 抽腹水不当 止痛、镇静、麻醉药的使用不当 感染
三、影响肝性脑病发生的因素（诱因）
四、防治原则
7
第二节 肝性脑病
分类
特征
内源性肝性脑病
常见原因
暴发性肝损伤
病情经过
急性
毒质入血机制
肝细胞大量坏死， 不能清除毒质
诱因
无明显诱因
预后
极差
外源性肝性脑病
各种肝硬化
慢性、反复性 门-体静脉吻合支开 放，毒素绕过肝脏 多数有诱因 稍好
8
第二节 肝性脑病
分类
转运载体
血液 血脑屏障
脑内
色aa
羟化
5-羟色氨酸
脱羧
5-羟色胺
苯丙aa 羟化 酪aa
脱羧
×
脱羧
多巴
苯乙胺
×
-羟 化
多巴胺
×
酪胺
-羟化
苯乙醇胺 去甲肾上腺素
羟苯乙醇胺
40
（1）BCAA与AAA竞争性通过血脑屏障， BCAA/AAA比值下降，使AAA进入脑内 增多
（2）脑中苯丙氨酸增多时，使正常神经递质生 成减少， 假性神经递质生成增多
入院后经静脉输注葡萄糖、谷氨酸钠、酸性溶液灌肠等，病情 好转。第5天大便时患者突觉头晕、虚汗、心跳乏力，昏厥于厕所 内。脸色苍白、脉细速，四肢冷湿，BP60/40mmHg，第6天再度 神志恍惚，烦躁尖叫，扑翼样震颤，解柏油样大便，继而昏迷。 经降氨后症状无改善，乃静脉滴注L-多巴1周，神志转清醒，住院 47天，症状基本消失出院。
《病理学》-肝性脑病
【目标检测】
四、简答题 1.简述血氨升高对脑的毒性作用。 2.简述肝性脑病的诱因。
【病例分析】
患者，男，62岁，12年前患过乙型肝炎， 后治愈。5年前因上腹部不适及食欲不振 入院，检查:肝大肋下1cm，肝功能正常， 经治疗好转出院。3天前出现恶心、呕吐， 进而神志恍惚、烦躁不安，急诊入院。 患者可能患什么疾病？临床表现是如何 产生的？
(二)假性神经递性学说
1.假神经递质的形成： ①肝功能障碍时， 肠内蛋白分解增强，苯乙胺，酪胺生成 增高；②肝解毒功能降低或门静脉血绕 过肝脏直接入体循环，过多的苯乙胺， 酪胺随血流入脑，在β-羟化酶作用下形 成羟苯乙醇胺和苯乙醇胺。
二、发生机制
（一）氨中毒学说 1.血氨增高的原因 ： （1）氨的清除不足：①肝功能障碍时，由于 肝内酶系统受损，ATP供应不足，鸟氨酸循 环障碍，尿素合成降低，氨清除减少；②肝 硬化时，侧支循环形成或门-体分流术后，来 自肠道的氨绕过肝脏，直接进入体循环，引 起血氨升高。
（2）氨的生成过多：①上消化道出血，血液 蛋白质在肠道细菌作用下，分解产氨增多。② 肝硬化门脉受阻，肠粘膜淤血，水肿以及胆汁 分泌减少，可使食物消化吸收功能发生障碍， 菌群活跃，细菌酶活性增高，产氨增多。③晚 期合并肾功能不全，伴有氮质血症，弥散到肠 道尿素增多、产氨增多。④昏迷前烦躁不安、 躁动，使肌肉活动加强。⑤伴碱中毒，氨吸收 入血增多，以NH4+（铵）排出减少。
【目标检测】
一、名词解释 1.肝功能不全 2.肝性脑病 3.假性神经递质 二、填空题 1.肝性脑病发生机制主要 是 、 、 、 。 2.假性神经递质主要有 、 。 3.氨基酸代谢失衡说主要是指 增加， 减少。
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1、肝性脑病是指
A、肝脏疾病并发脑部疾病
B、肝功能衰竭并发脑水肿
C、肝功能衰竭所致的精神、神经综合
D、肝功能衰竭所致昏迷
症
?2、肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于
A、三羧酸循环障碍
B、谷氨酸合成障碍
C、肾小管分泌氨减少
D、鸟氨酸循环障碍
?3、下述哪项不是氨对脑的毒性作用
A、干扰脑的能量代谢
B、使脑内兴奋性递质产生减少
C、使脑内抑制性递质产生增多
D、使脑的敏感性增高
?4、假性神经递质的毒性作用是
A、对抗乙酰胆碱
B、阻碍三羧酸循环
C、降低谷氨酸和天门冬氨酸
D、干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能?5、下述诱发肝性脑病的因素中最常见的是
A、消化道出血
B、利尿剂使用不当
C、便秘
D、感染
第二题、多项选择题（每题2分，5道题共10分）
?1、肝性脑病时血氨生成增加的机制是
A、上消化道出血
B、消化道吸收和排空障碍，氨的生成增多
C、肝硬化晚期合并肾功能衰竭而发生氮质血症
D、鸟氨酸循环障碍
?2、肝硬化病人血氨增高的诱因有
A、胃肠运动增强
B、胃肠道出血
C、碱中毒
D、碳水化合物食入增多
?3、肝性肾功能衰竭的发生是通过下述机制
A、GFR严重低下
B、肾交感神经张力降低
C、前列腺素合成增多
D、肾素—血管紧张素系统活动增强
?4、下列哪项因素会诱发肝性脑病
A、感染
B、便秘
C、消化道出血
D、酸中毒
?5、血氨增高可以影响下列哪些神经递质在脑内含量
A、乙酰胆碱
B、谷氨酸
C、γ-氨基丁酸
D、5-羟色胺
第三题、判断题（每题1分，5道题共5分）
?1、肝性脑病患者血氨升高的最主要原因是氨的清除不足。
正确错误
?2、肝性脑病病人血浆中氨基酸比值异常，表现在芳香族氨基酸减少，而支链氨基酸增加。
正确错误
?3、多巴胺是神经毒质，能作用于神经系统，促进肝性脑病的发生。
正确错误
?4、肝性脑病患者血液中的芳香族氨基酸含量增多的毒性影响是使假性神经递质增多。
正确错误
?5、肝性脑病的假性神经递质学说中的假性神经递质是指苯乙胺和苯乙醇胺。
A、肝脏疾病并发脑部疾病
B、肝功能衰竭并发脑水肿
C、肝功能衰竭所致的精神、
D、肝功能衰竭所致昏迷
神经综合症
?2、胃肠道内妨碍氨吸收的主要因素是C
A、血液中尿素浓度下降
B、肠道细菌受抑制
C、肠内pH小于5
D、蛋白质摄人减少
?3、肝性脑病患者氨清除不足的原因主要见于D
A、三羧酸循环障碍
B、谷氨酸合成障碍
C、肾小管分泌氨减少
D、鸟氨酸循环障碍
?4、消化道出血诱发肝性脑病的最主要机制是B
B、肠道细菌作用下产生氨增
A、引起失血性休克
加
C、脑组织缺血缺氧
D、血中苯乙胺和酪胺增加?5、治疗肝性脑病的措施中下列哪一项是不妥当的B
A、静脉点滴谷氨酸钠
B、给予碱性药物
C、给予左旋多巴
D、口服乳果糖
A、GFR严重低下
B、肾交感神经张力降低
C、前列腺素合成增多
D、肾素—血管紧张素系统活动增强
?3、严重肝病时血氨生成增多是由于ABD
A、肠道细菌繁殖时蛋白质分解产氨增多
B、肠道加速尿素分解
C、NH3随尿排出增多
D、肌肉产氨增多
?4、肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的表现是AD
A、支链氨基酸浓度降低
B、支链氨基酸浓度升高
C、芳香族氨基酸浓度降低
D、芳香族氨基酸浓度升高
?5、脑组织内氨增多可使脑内神经递质发生哪些改变ABCD
A、谷氨酸减少
B、谷氨酰胺增多
C、乙酰胆碱减少
D、γ-氨基丁酸增多
第三题、判断题（每题1分，5道题共5分）
?1、假性神经递质的毒性作用是干扰去甲肾上腺素和多巴胺的功能√
正确错误
?2、脑内氨增多可使脑内兴奋性神经递质谷氨酸、乙酰胆碱减少和抑制性神经递质γ-氨基丁酸、谷氨酰胺增多。
√
正确错误
?3、正常人血浆中支链氨基酸与芳香族氨基酸之比值接近3～。
√
正确错误
?4、多巴胺是神经毒质，能作用于神经系统，促进肝性脑病的发生。
×
正确错误
?5、肝性脑病病人血液中支链氨基酸浓度降低的机制是肌肉等组织摄取、分解、利用支链氨基酸增多√
正确错误
下述哪一因素不会使肝性脑病时脑对神经毒质敏感性增高D、左旋多巴
下述哪项可用于治疗肝性脑病ABCD
在肝性脑病治疗中口服乳果糖的目的是ABD
按照氨中毒学说血氨增多引起肝性脑病的机制包括ABC
肝性脑病患者血浆氨基酸失衡的表现是AD
肝性脑病是指肝功能衰竭并发精神病×
肝性脑病患者氨清除不足的原因主要是肾小管分泌氨减少。
×
肝性脑病病人血浆中氨基酸比值异常，表现在芳香族氨基酸减少，而支链氨基酸增加。
×
脑内氨增多可使脑内兴奋性神经递质谷氨酸、乙酰胆碱减少和抑制性神经递质γ-氨基丁酸、谷氨酰胺增多。
√
氨对神经细胞膜离子转运的影响是造成细胞内钾缺乏。
√
氨干扰脑能量代谢是通过ABD
肝性脑病时血氨生成过多的最常见来源是A、肠道产氨增多
肝性脑病的假性神经递质学说中的假性神经递质是指D、苯乙醇胺和羟苯乙醇胺
假性神经递质的作用部位在C、脑干网状结构
氨干扰脑能量代谢是通过ABD
肝性脑病患者可以出现ABCD
肝性脑病是指肝功能衰竭并发精神病×
氨中毒患者脑内能量产生减少的主要机制是三羧酸循环障碍√
脑内氨增多可使脑内兴奋性神经递质谷氨酸、乙酰胆碱减少和抑制性神经递质γ-氨基丁酸、谷氨酰胺增多。
√
肝性脑病患者血液中的芳香族氨基酸含量增多的毒性影响是使假性神经递质增多。
√
肝性脑病的假性神经递质学说中的假性神经递质是指苯乙胺和苯乙醇胺。
×
氨对脑的毒性作用是使脑的敏感性增高×
清除血氨的主要器官是B、肝
肝性脑病患者氨清除不足的原因主要是肾小管分泌氨减少。
×。