臂丛麻醉操作要点及注意事项

臂丛麻醉操作要点及注意事项【臂丛神经阻滞麻醉法】【禁忌症】双上肢同时进行手术。

【解剖】（一）臂丛神经由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。

上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经等分布于上肢。

（二）前斜角肌起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。

本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。

锁骨下动脉则在本肌肉止点的内侧。

（三）中斜角肌起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经的外侧。

本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。

（四）锁骨下动脉由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。

锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。

（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处：1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。

2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。

3. 腋窝顶腋动脉周围，称“经腋窝法臂丛阻滞”。

4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。

这四处的神经束比较集中，局部的解剖标志也比较清楚，根据穿刺点的不同，临床上分别予以上述命名。

【局麻药】见下表。

可根据手术时间长短选用其一。

麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。

表臂丛神经麻醉的常用麻药局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时）2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h【操作方法】一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】（一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。

术者面向病人。

嘱咐病人一旦出现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。

（二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。

以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。

如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。

（三）先作皮丘。

术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。

针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。

如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。

（四）注药后5～20 min内，如果病人出现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。

20 min 后仍无上述征象者，表示麻醉失败。

（五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。

方法如下：暂停手术，将患肢贴向躯体，术者站在病人的头侧。

穿刺点进针方向及深度同首次阻滞，缓缓进针，不必寻求异感，当触及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15 ml。

麻醉作用可在5 min内完全。

注意随时做抽吸试验。

二、【经肌间沟法臂丛阻滞术】（一）体位：同锁骨上法。

（二）穿刺点：有两种定位方法。

1. 在锁骨上法穿刺点的直上1～1.5 cm，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此处可隐约触到前、中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿刺点。

此点有时与颈外静脉重叠，可在后者的外侧或内侧缘进针。

2. 摸出甲状软骨的下缘（相当于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳突肌后缘，然后再稍稍向外侧移动，所摸出的间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩胛舌骨肌的上缘处，即为穿刺点。

（三）穿刺及注药：左手食指尖按住肌间沟，右手持稍长的注射针，刺过皮肤后向对侧腋窝顶的方向，缓缓刺入约1～2 cm，病人主诉异感时即可停止进针而注药。

如果触及骨质，为颈6椎横突，可稍退针少许，改变针向后或前在进针寻找异感。

注药完毕后，局部应看不见肿张，否则往往表示注药部位不正确。

（四）手术时间长者，术中可再次阻滞。

只要将针触及颈6椎横突即可注药，无需寻找异感。

三、【经腋窝法臂丛神经阻滞术】在腋窝顶部，臂丛神经伴随腋动脉下行，并与腋静脉三者形成“神经血管束”，其外为深筋膜（即腋鞘）所包绕，将麻药注入腋鞘管内，就可阻滞臂丛神经。

本法尤其适用于小儿，但不宜用于肥胖或腋窝淋巴结增生的病例。

（一）病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲。

（二）在胸大肌肱骨端止点的下缘，探触腋动脉的搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动接近消失处，即为穿刺点。

（三）左手食指固定腋动脉，右手持24号针头，在腋动脉的上缘缓缓刺入，当感到有戳破纸样的阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人可能出现异感，同时可见针头随腋动脉搏动而明显摆动。

固定好针头，抽吸证实无血后即可注入麻药。

如需缚扎止血带，注药后将针退止皮下，注入2～3 ml麻药，可阻滞肋间臂神经，以防止止血带疼痛。

因小儿皮下菲薄，针尖进入腋鞘后往往垂倒，因而不易观察针头的摆动。

此时，如果将穿刺针上方的皮肤稍稍拉紧，使针直立，摆动与否可因之明确。

如果穿刺及血管而出血，应立即拔针，压迫3分钟后重新穿刺。

（四）局麻药剂量和容积多少系根据腋鞘管容积而定，如18个月幼儿为6～9 ml，3岁为8～1 2ml，4岁为10～16 ml，成人为34～40 ml，详见表。

表经腋窝法臂丛阻滞术常用的麻药局麻药名称————————成人一次量————小儿一次量——————作用时间1%利多卡因————————40 ml——————按0.8～1 ml/kg，——————————————————————利多卡因总量——————————————————————不超过8～10 mg/kg，——————————————————————体重超过30 kg者，——————————————————————仍按30 kg计算药量——1.5～2 h1%利多卡因、15%地卡因——40 ml———————按0.8 ml/kg计算，——————————————————————地卡因总量不超过——————————————————————1.8 mg/kg，体重超——————————————————————过30 kg，仍按30kg计—3～5 h局麻药内宜加用肾上腺素0.1 mg。

为延长麻醉作用时间，1%利多卡因可用葡萄糖液配置，则麻醉作用时间可延长一倍左右。

一般于注药5～10 min后麻醉完全。

由于麻药被吸收入血液，可同时产生镇静和睡眠作用。

【并发症】（一）气胸或张力性气胸主要发生于锁骨上法，余两法中无这种并发症。

常因针尖越过第一肋骨的内缘而刺破胸膜，甚至肺组织而造成。

针尖在刺破胸膜的瞬间，有时病人主诉胸痛，或出现咳嗽，应引起高度警惕，宜立即将针退出。

单纯气胸一般无明显不适现象。

如系张力性气胸，可在手术后期或手术后数小时内出现呼吸困难，气管偏向健侧，听诊患侧肺呼吸音减弱或消失，叩诊患侧呈鼓音，X 线透视肺脏呈明显压缩。

此时，应在第二肋间胸骨缘外3～4 cm处作胸腔穿刺抽气，并施行胸腔闭式引流2～3天，一般均可痊愈。

预防：穿刺点定位必须正确，在未摸清锁骨下动脉搏动之前，不盲目进行穿刺。

注意针刺入的深度和方向，一般不必勉强寻找异感。

将注射器连接于穿刺针后再作穿刺，可预防气体进入胸膜腔。

重视病人的胸痛主诉和咳嗽征象，一旦发生立即退针。

（二）急性局麻药中毒为麻药被误注入血管内所造成。

病人表现兴奋、不合作、面肌痉挛，甚至全身惊厥，最后呼吸循环衰竭。

为此，在注药过程中病人一旦出现兴奋时，应立即停止注药，并给镇静药。

如果出现肌张力亢进或惊厥征象，应立即静脉慢注2.5%硫喷妥钠，并以面罩吸氧，维持满意的呼吸交换量。

只要及时采取上述措施，一般均可解除。

为预防局麻药急性中毒，在注药前及注药中，必须稳妥地固定好针头，并随时作抽吸试验。

穿刺中如果出血，应立即拔针，并在局部压迫2～3 min，调整穿刺点及方向后重新穿刺。

如仍出血应放弃本麻醉。

（三）邻近的其它神经被阻滞多见于肌间沟法或锁骨上法。

最常见的为星状神经节阻滞，出现荷奈氏征群（即同侧眼裂缩小、瞳孔缩小、眼球后缩、结合膜充血、颜面潮红、无汗、鼻塞等），一般无需处理。

其他有喉返神经阻滞而出现声音嘶哑；膈神经阻滞而出现同侧膈肌麻痹、胸闷、气短等征象，应予吸氧处理。

为防止双侧膈神经或喉返神经阻滞而出现呼吸危象，应禁止同时进行双侧臂丛阻滞麻醉。

（四）全脊髓麻醉主要发生于肌间沟法，为一种严重并发症，主要是因穿刺针呈水平方向向内侧刺入过深，使针尖误入椎间孔而至椎管内所造成。

为预防这种并发症，必须强调穿刺针应指向对侧腋窝顶的方向刺入，且刺入不宜过深，一般在表浅处即可觅得异感。

如果遇到骨质，不能沿骨组织继续前进，应退针少许，纠正方向后再刺。

【注意事项】（一）麻醉作用有时出现很快，有时需20 min才完全，主要决定于针尖与臂丛神经之间的距离远近，二者愈接近，作用出现快而完全，反之则慢，有时还不完全。

如果麻醉不完全可加用皮肤浸润麻醉，肌注哌替啶75～100 mg，或酌情补作尺神经、正中神经或桡神经阻滞等方法以弥补。

（二）三种阻滞方法的麻醉阻滞范围不尽相同。

为此，其适应范围也有所不同：1. 肌间沟法的麻醉范围有时可达肩部、颈部，且桡侧阻滞较易完全。

因此，适应于肩部、上臂中上1/3以上以及桡侧的手术。

有时腕部和手的尺侧，麻醉出现较缓慢，或不完全，可加用肘部尺神经阻滞以弥补。

2. 锁骨上法的麻醉范围仅达上臂中上1/3交界处。

为此，仅适用于上臂中1/3以下的手术，对上臂上1/3及肩部手术则无效。

3. 经腋窝法的麻醉范围更低些，且容易出现桡动脉阻滞不全，故仅适用于肘关节以下的手文章来源:***,原文地址:http://www.***.cn/mz/read.php?tid=5090。