臂丛麻醉操作要点及注意事项

臂丛麻醉操作要点及注意事项

【臂丛神经阻滞麻醉法】

【禁忌症】

双上肢同时进行手术。

【解剖】

（一）臂丛神经

由颈5～8及胸1脊神经的前支所组成。上列脊神经自椎间孔穿出后，走行于颈椎横突的前与后结节之间（结节间沟），离开横突后，向下向外走行于前、中斜角肌之间（肌间沟），到

达肩胛舌骨肌的后面时已基本汇集成束，继续下行到达第一肋骨平面时，走行于锁骨下动脉

的外侧，并与它并行继续下行至腋窝顶，围绕腋动脉的周围，分为肌皮、桡、正中及尺神经

等分布于上肢。

（二）前斜角肌

起自颈椎3～6横突前结节，垂直向下走行，最后汇集成细腱而附着于第一肋骨面上的斜角肌结节，后者位于第一肋骨面上的锁骨下动脉沟的内侧。本肌肉的上部直接位于臂丛神经的前面，下行至第一肋骨的附着部时，它与臂丛神经之间被锁骨下动脉所隔开。锁骨下动脉则在

本肌肉止点的内侧。

（三）中斜角肌

起自颈椎2～7横突的后结节，向下走行汇集成细腱，附着于第一肋骨面上，在臂丛神经的外侧。本肌肉在上部直接位于臂丛神经的后面。

（四）锁骨下动脉

由胸腔穿出，在相当于锁骨中点处，跨过第一肋骨，并弯向腋窝顶方向走行，构成腋动脉。

锁骨下动脉在第一肋骨面上的位置恰好在锁骨的中点，而臂丛神经则紧挨在它的外侧伴行。

（五）从上述解剖看，臂丛神经阻滞的穿刺点可取以下四处：

1. 前中斜角肌之间，称“经肌间沟法臂丛阻滞”。

2. 锁骨中点偏外第一肋骨水平上，称“经锁骨上法臂丛阻滞”。

3. 腋窝顶腋动脉周围，称“经腋窝法臂丛阻滞”。

4. 锁骨下胸小肌三角区，称“经锁骨下法臂丛阻滞”（甚少采用）。

这四处的神经束比较集中，局部的解剖标志也比较清楚，根据穿刺点的不同，临床上分别予

以上述命名。

【局麻药】

见下表。可根据手术时间长短选用其一。麻药中宜常规加用肾上腺素0.1 mg 。

表臂丛神经麻醉的常用麻药

局麻药名称————————剂量（成人）——————作用维持时间（小时）

2%利多卡因————————20 ml——————————3～5 h

2%普鲁卡因————————25～30 ml————————1.5～3 h

1%利多卡因、0.15%地卡因—20～30 ml————————2.5～5 h

0.5％布比卡因——————15～20 ml————————3～6 h

【操作方法】

一、【经锁骨上法臂丛阻滞术】

（一）病人取仰卧，头转向对侧，肩下垂，患肢贴向躯体。术者面向病人。嘱咐病人一旦出

现放射异感时，立即告诉术者，但不能任意转动头部。

（二）在锁骨上缘的中点部位，认真摸清锁骨下动脉的搏动点。以此点为准，在其外测0.5 cm、上1 cm处做好标记，即为穿刺点。如果恰好有颈外静脉通过此点，将穿刺点稍向外移。（三）先作皮丘。术者左手食指按住锁骨下动脉，右手持连接1 ml 注射器的22号注射针，刺入皮丘，而后向内、下、后方向缓缓刺入1～2.5 cm（其方向相当于指向第三胸椎椎体）。针刺入过程中一旦出现异感，表示针尖已接触及臂丛神经，应稳妥地固定好针头，抽吸证实无

血或无气后，缓缓注入麻药，注药中需随时做抽吸试验。

如果在刺入过程中遇到骨质，即为第一肋骨，随即可将麻药注在第一肋骨面上，而不必勉强寻

找异感，否则胸膜、肺组织或大血管损伤的机会大增。

（四）注药后5～20 min内，如果病人出现下列征象：患肢麻感，表浅静脉扩张，皮温上升

，患肢上举费力，痛觉明显减退者，表示麻醉已成功。20 min 后仍无上述征象者，表示麻

醉失败。

（五）手术时间长，当麻醉作用接近消失时，可再次阻滞臂丛神经。方法如下：暂停手术，

将患肢贴向躯体，术者站在病人的头侧。穿刺点进针方向及深度同首次阻滞，缓缓进针，不

必寻求异感，当触及第一肋骨后即注入2％利多卡因10～15 ml。麻醉作用可在5 min内完全。注

意随时做抽吸试验。

二、【经肌间沟法臂丛阻滞术】

（一）体位：同锁骨上法。

（二）穿刺点：有两种定位方法。

1. 在锁骨上法穿刺点的直上1～1.5 cm，相当于肩胛舌骨肌的上缘，在此处可隐约触到前、

中斜角肌间沟，向颈椎横突方向重压时，有异感向前臂方向散射，即为穿刺点。此点有时与

颈外静脉重叠，可在后者的外侧或内侧缘进针。

2. 摸出甲状软骨的下缘（相当于第六颈椎横突水平），向外侧摸到胸锁乳突肌后缘，然后

再稍稍向外侧移动，所摸出的间隙即为前、中斜角肌肌间沟，向下摸到肩胛舌骨肌的上缘处，即为穿刺点。

（三）穿刺及注药：

左手食指尖按住肌间沟，右手持稍长的注射针，刺过皮肤后向对侧腋窝顶的方向，缓缓刺入约1

～2 cm，病人主诉异感时即可停止进针而注药。如果触及骨质，为颈6椎横突，可稍退针

少许，改变针向后或前在进针寻找异感。注药完毕后，局部应看不见肿张，否则往往表示

注药部位不正确。

（四）手术时间长者，术中可再次阻滞。只要将针触及颈6椎横突即可注药，无需寻找异感。

三、【经腋窝法臂丛神经阻滞术】

在腋窝顶部，臂丛神经伴随腋动脉下行，并与腋静脉三者形成“神经血管束”，其外为深筋膜（即腋鞘）所包绕，将麻药注入腋鞘管内，就可阻滞臂丛神经。本法尤其适用于小儿，但不宜用于肥胖或腋窝淋巴结增生的病例。

（一）病人取仰卧，患侧肩下垫薄枕，患肢外展并外旋90°，前臂90°屈曲。

（二）在胸大肌肱骨端止点的下缘，探触腋动脉的搏动，并向腋窝顶方向追踪到搏动接近消

失处，即为穿刺点。

（三）左手食指固定腋动脉，右手持24号针头，在腋动脉的上缘缓缓刺入，当感到有戳破纸样的阻力骤减感时，示针尖已刺透腋鞘，此时病人可能出现异感，同时可见针头随腋动脉搏

动而明显摆动。固定好针头，抽吸证实无血后即可注入麻药。如需缚扎止血带，注药后将针

退止皮下，注入2～3 ml麻药，可阻滞肋间臂神经，以防止止血带疼痛。

因小儿皮下菲薄，针尖进入腋鞘后往往垂倒，因而不易观察针头的摆动。此时，如果将穿刺

针上方的皮肤稍稍拉紧，使针直立，摆动与否可因之明确。

如果穿刺及血管而出血，应立即拔针，压迫3分钟后重新穿刺。

（四）局麻药剂量和容积多少系根据腋鞘管容积而定，如18个月幼儿为6～9 ml，3岁为8～1 2

ml，4岁为10～16 ml，成人为34～40 ml，详见表。

表经腋窝法臂丛阻滞术常用的麻药