电解质紊乱之血钾

高钾血症

和低钾血症相比，高钾血症在临床上显得更危重一些，因为，它可以随时引起致命性心律失常，严重时导致心室颤动，分分钟要人命。

临床上，看到超过5.5 mmol/L 的血钾，很多医生心里都会咯噔一下。问题来了，如何处理一个高钾血症的患者呢？

是马上把你知道的那些降血钾的药物都上去？还是马上找肾内科，甚至ICU 会诊，准备crrt 降低血钾？

还是那句话，高钾血症，一定是有原因的，所有降低血钾的治疗，还是对症治疗。治疗原则是找到原发病。

病皆有因【常见的高钾血症原因】

1. 钾过多

包括：（1）肾脏排钾减少；（2）摄入钾过多；

2. 转移性高钾血症

包括：（1）组织破坏；（2）细胞膜功能障碍；

3. 浓缩性高钾血症；

4. 假性高钾血症，血管内溶血。

从中我们可以看出，除了各种原因（包括挤压伤，组织破坏）引起的肾功能不全，排钾困难。很多时候，细胞外的钾绝对值并不一定真正的高，或者说，你可以通过用药，很快改善原发病，从而来改善高血钾。

面对高血钾威胁【你应该这么做】

高钾血症对机体最重要的威胁，是心脏抑制，所以，一旦化验单回报，你需要马上做事情包括：

1. 马上做心电图，同时连上心电监护

如果已经有了来诊或者既往的心电图，一定要前后对比，是否出现了变化。如果出现了下面的致命性心律失常，包括基底窄而高尖的T 波，PR 间期延长，P 波消失，QRS 波群变宽，R 波减低，S 波变深，ST 段与T 波融合。

如果出现正弦波，QRS 波群延长，T 波高尖，甚至出现心室颤动，必须马上处理，具体用药见后。

2. 做一个血气分析

很多时候，高钾血症，本身可以导致酸碱平衡紊乱，前面也提到，酸碱平衡紊乱，也会导致高钾血症，自然，纠正相应的紊乱，也就能纠正高钾血症。

3. 确定肾功能，尤其是肌酐清除率

一般电解质化验同时，都会化验肾功能，如果没有，马上抽血查肾功能，尤其是既往有肾病史的病人。通过肾脏排钾，是最有效的降血钾手段，没有可靠的肾功能，血钾很难降下来。

一般尿量每天超过500毫升，高钾血症很难发生, 即使发生了，也很容易纠正。如果患者肾功能很差或者已经是尿毒症期，同时出现了少尿，甚至无尿，那么该患者的肾脏对于降低血钾已经无能为力，只能靠人工肾脏，包括透析，crrt 等。

4. 明确患者的尿量

仔细询问尿量，亲自观察患者尿液的颜色，性状，并留取标本化验，有可能的话，留置导尿，根据患者尿量，决定治疗手段。

5. 降低血钾

治疗手段包括以下，按照病情参考使用，具体的药物剂量，可以参考内科学等书籍，这里只介绍原则。

面对高血钾这么办【高钾血症治疗原则】

1. 心电图没问题，肾功能正常，或者稍异常，计算肌酐清除率，超过50 ～60 mL/min/1.73m2 的患者，能够通过病史和其他化验，明确病因，考虑使用利尿剂同时，尽快纠正原发病。如果病因非常明确，病情平稳，可以仅仅进行纠正病因治疗，并严密观察。

2. 心电图没问题，既往有肾病史，肾功能有问题，计算肌酐清除率，低于50 ～60 mL/min/1.73m2，但仍高于30 的患者，能够找到前述的可能病因，使用利尿药物。

同时，可以酌情使用碳酸氢钠（结合血气分析结果），使用糖＋胰岛素降低血钾（个人意见，最好是糖和胰岛素分开输入，每小时测量一次血糖，高了胰岛素加量，低了糖加量，这样可以最大限度避免低血糖和高血糖发生），同时尽快寻找和处理诱发因素，动态监测肾功能和血钾变化。

3. 在2 的基础上，出现了心电图改变，除了上述治疗以外，加用对抗钾的心脏抑制的药物，包括葡萄糖酸钙，相应的抗心律失常药物等，重要的事情说三遍，动态监测乘以3，监测包括心电图，血气，肾功能和电解质等等。

建议每2 ～ 3 小时复查一次，有异常情况随时复查，尤其是血气分析，出结果快，里面也有血钾，随时可以观察。

4. 在3 的基础上，肌酐清除率，低于25 ～30 mL/min/1.73m2，什么也不用说了，赶快把能用的降低血钾，对抗心脏抑制的药物全用上，找肾内科或者ICU 会诊，血液净化治疗准备。这时候，严重致命性心律失常，包括心室颤动，心脏停博随时可能发生，准备好除颤器。

这种室颤，会反复发生，除之不尽，曾有医生站在患者床头，手持电极板，随时待命，一个小时除颤二十多次，直到深静脉置管，进行血液净化治疗，血钾下降才彻底解决。

低钾导致许多心血管临床事件，临床中常有无法经消化道进食，但能正常排尿、排便的患者，如胃肠手术后病人、癌症晚期不能进食病人，这些病人常需经胃肠外营养补钾。

1. 不能饮食仅靠胃肠外营养病人常规生理补钾量是多少？

大概是3 g/天的钾，注意不是 3 g 氯化钾！内科学第 6 版P849，成人每日需钾3-4 g（75-100 mmol ）。

2. 正常人每日需要补充3g（75 mmol ）的钾的由来？

尿液中钾主要是集合管和远曲小管主动分泌的，正常情况下机体内摄入和排出的钾保持动态平衡。

体内钾代谢特点是多吃多排，少吃少排，不吃也要排除一部分，故临床上为了维持钾的平衡，应对不能进食的人补钾。

肾小球的钾几乎全部被近端肾小管吸收，而尿中的钾主要是远端肾小管再分泌的，肾脏无有效的保钾能力，即使不摄入钾每日仍要排钾30-50 mmol。

肾脏每日固定的排钾量，加上皮肤发汗和大便排钾故一般失量75 mmol。

3. 补钾和补氯化钾是一回事吗？

氯化钾，枸橼酸钾，醋酸钾，谷氨酸钾，门冬氨酸钾镁都可以在临床用于补钾。

但由于氯化钾较便宜，副作用少，兼顾补氯，故临床最为常用，所以补钾不等于补氯化钾。

K 的分子量39，KCl 的分子量74.5。100 mmol 的钾和100 mmol 的氯化钾所含的K 一样都是 3.9 克。

但需要注意的是1 g 的钾（1/39 mol）和 1 g 的氯化钾（1/74.5 mol）所含的钾不一样, 1 g 的氯化钾含钾0.53 g.

临床上补钾应以国际单位制换算缺钾3/39mol（3 g）。如果用氯化钾来补是0.075 mmol×74.5 g/mmol = 5589 mg = 5.6 g（简单记忆大概是缺钾克数目乘以2）.

如果用醋酸钾来补大概是7 g，如果用枸橼酸钾来补大概是8 g，如果用谷氨酸钾来补大概是17 g。

查阅外科系统补钾医嘱常规胃肠外营养一日补氯化钾10 ml×6 支，有时在1920 ml 装卡文基础上加10 ml 氯化钾3 支（卡文约含氯化钾2.4 g）。

小结：正常人每日生理一般钾需要量 3 g（75 mmol ），用氯化钾来补大概要10% KCl 60 ml，补钾和补氯化钾不是一回事。

4. 低钾血症补钾3、6、9 指的是钾还是氯化钾？

是指KCl（氯化钾），见内科学第 6 版P850 页。

轻度缺钾，血清钾 3.0-3.5 mmol/L，需补钾100 mmol（相当于氯化钾8 g），注意100 mmol钾是 3.9 g，如果用氯化钾补大概要8 g，可见补钾和补氯化钾不是一回事。

中度缺钾，血清钾 2.5-3.0 mmol/L，需补钾300 mmol（相当于氯化钾24 g）。重度缺钾，血清钾 2.0-2.5 mmol/L，需补钾500 mmol（相当于氯化钾40 g）。