心电生理与射频消融术操作规范

心电生理与射频消融术操作规范

一、经食管调搏心脏电生理检查

【原理】

经食管调搏心脏电生理检查是一种无创性临床电生理诊断和治疗技术，包括经食管心房调搏(transesophagealatrialpacing)和经食管心室调搏(transesophagealventricularpacing)。食管和心脏都位于纵隔内，心血在前，食管在后。食管的前壁和左心房后壁紧密贴靠，利用这种解剖关系经放置食管电极可以间接刺激左心房和左心室，分析同步记录的体表心电图可以对心脏的电生理特性和心律失常机制做出分析，或可以诱发和终止心律失常。鉴于心内电生理检查的技术完善，食管心脏调搏临床应用明显减少，国外许多医院仅用在婴幼儿检查和中止心动过速。

【适应证】

1．窦房结功能评价。

2．房室传导功能评价。

3．预激综合征旁路功能评价。

4．室上性心动过速机制的评价。

5．研究某些特殊电生理现象以解释临床心电图，如隐匿传导、超常传导房室结双径路及裂隙现象。

6．心房快速起搏作心脏负荷试验。

7．房室传导阻滞患者和心脏骤停患者抢救用。

8．抗心律失常药物研究。

9．其他如刺激心室测定室房逆传情况。

【禁忌证】

1．严重心功能不全。

2．长QT间期且伴室性心动过速。

3．心肌梗死和不稳定心绞痛而无房室传导阻滞须起搏者。

4．食管病变，如食管静脉曲张、食管狭窄、食管灼伤等。

5．严重肝肾功能不全。

【方法】

1．术前准备

(1)常规心电图、心脏影像学检查，相关实验室检查。

(2)审核适应证和禁忌证，签署知情同意书。

(3)停用可能影响检查结果的药物至少5个半衰期。

(4)餐后至少4h。

(5)检查和准备好心电生理刺激仪。

(6)配备已消毒的食管刺激电极(使用后清洗干净并在75%乙醇中至少浸泡30min)。

(7)保持静脉通道，配备除颤器、气管插管等抢救器械和药品。

2．操作方法

(1)记录常规心电图以对照。

(2)患者平卧，食管电极经液体石蜡涂抹头部弯曲一弧形经鼻孔缓慢插入一侧鼻孔，到达咽部后随吞咽动作徐徐下行，少数咽部反应明显者可以使用1%丁卡因局麻。

(3)食管电极深度（从前鼻孔算起）男性成人37~40cm，

女性成人35cm左右。以食管电极记录到正负双向或直立最大P波为佳。

(4)调节感知灵敏度和不应期。保证全部感知R波，不应期应该长于RT间期，通常为0.3s。

(5)测定调搏阈值。以刺激脉冲宽10ms、快于自身心率20/min的频率调搏，能有效全部起搏心脏的最低电压为调搏阈值，通常为2～5V。

(6)刺激脉冲的发放方式和程序基本同心内电生理检查。

【结果判断和临床意义】

检查的内容可以包括以下各项，其临床意义同心内电生理检查。

1．窦房结功能检查

(1)窦房结恢复时间(SNRT)：分别使用稍快于窦性频率和更快频率等几个不同频率的刺激，每个频率至少刺激1min，每一频率刺激后测量最后一次起搏的房波到第一个窦性房波，以最长间期作为患者的SNRT。>1500ms为阳性结果。

(2)校正窦房结恢复时间(CSNRT)：CSNRT=SNRT-CL(CL:自律周期)。正常<550ms，老年人稍长。

(3)窦房结恢复时间指数(SNRTI)：SNRT/SCL×100%(SCL:窦性周期长度)，正常值<150%。

(4)窦房结一交界区恢复时间(SJRT)：从最后一次起搏房波到出现交界区逸搏的时间，说明窦房结功能差，自律性低于交界区或存在窦房传出阻滞。

(5)继发性停搏：起搏后最长PP出现在第二个或以后的心动周期。

(6)窦房传导时间(SACT)：>160ms为阳性。

2．房室结功能检查采用食管心房S，S．分级递增刺激，主要包括测定以下特性。

(1)一度阻滞点：正常>120/min。

(2)文氏阻滞点：<130/min提示房室结功能异常。

(3)2：1阻滞点：<150/min提示房室结功能异常。

以上功能测定可以受迷走张力影响，若给予阿托品2mg 静脉注射仍然异常，则病理意义更大。

3．房室结双径传导检查食管心房S1S2刺激，当S1S2逐渐递减过程中，S1S2缩短l0ms而S2R2突然延长>60ms说明房室结存在双径路。

4．预激综合征检查现已少用。

5．诱发和中止室上性心动过速对于怀疑有室上性心动过速发作的患者，食管心房起搏可能诱发心动过速和根据心动过速时的房室关系来判断心动过速的机制，为进一步治疗选择方案。诱发室上性心动过速药物难以中止者，可采用经食管心房超速起搏加以中止。

6．心脏负荷试验现已少用。

7．临时起搏用于急救临时起搏用于急诊的情况包括严重心动过缓、窦性停搏。偶尔也用于室上性心动过速的终止，以及心房扑动快速心室反应药物控制效果不良时，心房刺激使房扑转成房颤。此外，房室传导阻滞在无其他条件的情况下食管心室起搏也是一种可以尝试的办法。

二、心腔内电生理检查

【适应证】

1．评价窦房结功能

(1)不明原因晕厥患者，了解窦房结功能是否障碍及因果关系。

(2)窦性心动过缓患者，了解窦房结功能障碍程度。

(3)窦性心动过缓患者是否存在其他类型心律失常。

2．评价房室结功能

(1)不明原因晕厥怀疑房室传导障碍所致。

(2)房室传导障碍疑为其他原因所致，如窒上性早搏致隐匿房室传导。

(3)二度房室传导阻滞，了解阻滞部位。

3．窄QRS心动过速心动过速症状明显和（或）药物治疗效果不理想，了解心动过速机制以便消融等其他治疗。

4．宽QRS心动过速

(1)常规心电图不能明确心动过速性质，而这对治疗很重要。

(2)常规心电图已经能明确性质，电生理为了选择射频