结肠癌护理查房汇总.

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病史简介
既往史：平素体健。 家族遗传史：无高血压,糖尿病史 过敏史：无食物，药物过敏史 无烟酒嗜好
各种评分：巴塞尔评分:40分 Braden评分：12分 焦虑评分 70 分（中度） 跌倒危险因素评分2分， 坠床危险因素评分1分。
深静脉血栓危险因素评分：8分
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入院查体：T：36.8，P：102次/分，R：18次/分 BP：110/80mmhg 五方面: 饮食:禁食 睡眠：4-5小时 排便:停止排气排便 心理社会因素:焦虑：焦虑量表评分
评价：03-15 患者情绪稳定 能主动与他人交流 配合治疗
2015-03-12 10:00
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4.潜在血栓形成：与患者D-二聚体3.11mg/L有关
护理措施:
1指导患者适量的活动,翻身起床动作宜缓。 2.遵医嘱使用抗凝药物,观察药物效果。做好副反应的观 察，如有无牙龈出血，皮肤瘀斑等。 4禁止在同一部位反复穿刺,止血带切忌过紧和压迫时间过 长。 5监测血凝常规变化,协助采集标本送检 6.教会患者踝泵锻炼及肢体等长收缩的方法，可适当抬高或 按摩下肢，病情许可，可适当下床活动，预防深静脉血 栓的形成。动态评估深静脉血栓危险因素评分。
评价； （3-14）患者住院期间生活所需得到满足，主诉腹胀较前好转，无肛 门排气排便。
LOGO 2.营养失调 低于机体需要量：与肿瘤消耗不能 进食有关 2015-03-12 10:00 护理措施: 1.监测患者体重，遵医嘱正确使用营养药物，严格 控制输液滴速。 2.严密监测各生化指标。 3.合理安排静脉补液的顺序。
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病史简介
现病史：患者在2015年1月因“左上腹痛伴停止排便排气8天 ”。CT联合肠镜示：降结肠癌。后行：结肠肿瘤切除术+ 肝脏转移灶切除术.病理显示：腺癌。近一周来患者出现 腹胀、腹痛，并可闻及气过水声。在乡医院查腹部平片示 右下腹见数枚小液平。自行禁食 现腹胀腹痛较前好转， 多日无肛门排便。近期无恶心、呕吐。体重较前下降。
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实验室
2015-3-12：血常规: 血红蛋白：98g/L↓(131-172g/L) D-二聚体：3.11mg/L(0-1)
CA199;2048u/L (0-35)
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入科后治疗与护理 一级护理 禁食 胃肠减压 护胃：奥克 营养支持:COAA，脂肪乳，白蛋白 抑制肠液分泌：生长抑素 化疗：奥沙利铂 5FU
评价： 03-15 复查：血红蛋白99g/L.
3 预感性悲哀:与患者担心疾病愈后有关 2015-03-12 10:00 护理措施:
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1.热情接待患者，介绍病区环境、床位医护人员、同室病友，使其尽快 适应环境。 2. 告知患者治疗的重要性及其反应。激发患者的潜能。消除患者紧张。 恐惧的心理，坚定信念，积极接受治疗。 3.评估患者心理状态，多与患者交谈，教会患者1-2种应对压力的方法， 如听音乐，做做深呼吸等。采用焦虑评估量表动态评估患者焦虑程度 4.耐心解答病人提出的疑问，以减轻其不安的情绪。提供表达情感的机 会与环境。 5．鼓励家属多陪伴其左右，给予心理、经济上的支持.
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查房主题
1.掌握结肠癌病人的护理评估。
2.掌握肠造口的相关知识。
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查房目的
1.能对肠癌病人进行护理评估，并能应用护理程序
实施整体护理。
2. 掌握肠造口的更换以及并发症的观察及护理。
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患者基本资料
姓名： 职业：工人 性别：女性 年龄：36岁 婚姻：已婚 入院时间：2015-03-12 病历叙述者：本人，病人家属 可靠程度：可靠 身高：160CM 体重：44KG 体重指数：17.18
住院期间患者生活质量得到改善。
2015-03-12 10
住院期间患者营养状况得到改善
2015-03-12 17:00
患者悲哀感减轻，配合治疗
2015-03-12 10 ；00
Βιβλιοθήκη Baidu
住院期间血栓能得到积极预防
2015--0313 10:00
与患者置入PICC有关
住院期间，患者掌握PICC相关知识
护理计划
时间 护理诊段 相关因素 护理目标
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2015-0319 10
7.引流失效 的可能:
与患者置入胃管有关
患者胃肠减压引流有效
2015-0325 10
8：知识缺 乏：
与患者置入腹腔引流管 行腹腔灌注化疗有关
患者掌握腹腔灌注相关知识
2015-0328 17:00
9.有皮肤完 整性受损的
与患者疾病所致长期 卧床有关 Brade评分
患者住院期间不因护理不当发生压疮
护理计划
时间 2015-03-12 10 护理诊段 相关因素 护理目标
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1.
.舒适的改
变 ,2.营养失 调 低于机 体需要量： 3.预感性悲 哀: 4.潜在血栓 形成： 5.导管滑脱 的危险：
与患者腹痛、腹胀有关 NRS评分3分 与肿瘤消耗不能进食有 关 与患者担心疾病愈后有 关 与患者D-二聚体 3.11mg/L有关
评价:2015-03-27 复查D-二聚体1.8mg/L ，患者掌握锻炼方 法，皮下注射抗凝药后无副反应。
5.导管滑脱的危险：与患者置入PICC有关 2015-03-13 10 ：00
护理措施
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1落实PICC健康宣教单，取得理解及配合。 2妥善固定导管，避免牵拉折叠。 3每周更换贴膜，观察局部有无红肿热痛现象，有无贴膜过 敏，如有潮湿或污染及时更换，严禁将导管体外移入体内 。 4给药前生理盐水10毫升冲管，给药后生理盐水20毫升脉 冲正压封管。 5每天测量臂围，指导沐浴前保鲜膜正确的“8”字形包扎法 。 评价03-18 患者住院期间PICC导管维护到位，无相关并发症 发生，知晓相关注意事项。
1.舒适的改变：与患者腹痛、腹胀有关 NRS评分3分 2015-03-12 10 ：00 护理措施：
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1热情接待病人，认真介绍病区环境，床位医生，责任护士，使其尽 快适应新的环境。 2指导患者卧床休息，协助拉上床栏，提供防跌倒，防坠床，防压 疮等防范措施。 3提供安静舒适的病房环境，每日开窗通风，温湿度适宜，介绍同 室病友。 4.观察患者腹胀、腹痛的程度，取舒适体位，教会患者疼痛尺的使用 ，学会自我调节，减轻疼痛。 5.观察有无恶心、呕吐 现象。遵医嘱灌肠，后观察有无排气排便现 象。 6.遵医嘱予以生长抑素应用，观察有无头昏、低血压等副反应。