一般人口学资料问卷

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实验2-人口学信息

实验2-人口学信息下面需要您根据自己的真实情况填写，包括人口学信息以及问卷测量。

您的性别 [单选题] *○男○女您的年龄 [填空题] *_________________________________您的年级 [单选题] *○大一○大二○大三○大四○研究生及以上您的视力或者矫正视力是否正常 [单选题] *○正常○不正常您是否有精神疾病史及药物使用史？ [单选题] *○有○无您是左利手还是右利手？ [单选题] *○左利手○右利手在每一道题目中，设想你身处于这样的情境里，请根据你的真实想法和感受回答下面两个方面的问题：1）你在多大程度上关心或在意，别人的回应？(1 =“非常不担心”，6 =“非常担心”) 2）你预期那些人会怎么回答？(1 =“非常不可能”，6 =“非常可能”)你向你的同班同学借用他/她的电脑。

[矩阵量表题] *你让你的男朋友/女朋友和你搬到一起住。

[矩阵量表题] *在遇到困难时，你向学校老师寻求帮助。

[矩阵量表题] *你想和一个你不是很了解的异性约会。

[矩阵量表题] *你的男朋友/女朋友计划今晚和朋友出去，但是你想让他/她今晚和你在一起，你告诉了他/她。

[矩阵量表题] *你向父母要钱买他们认为不必要的东西。

[矩阵量表题] *课后，你告诉你的老师你还有些问题没有听明白，你问他能不能帮你再讲解一次。

[矩阵量表题] *在你做了某事严重地冒犯了你的好朋友之后，你和他/她说话。

[矩阵量表题] *你请你们班的某个同学去吃饭或者唱歌。

[矩阵量表题] *毕业之后，你没有找到工作，你问父母是否同意你在家待一段时间。

[矩阵量表题] *你邀请你的朋友与你一起去旅游。

[矩阵量表题] *在一次激烈的争吵之后，你打电话给你的男朋友/女朋友说你很想见他/她。

[矩阵量表题] *你问一个朋友，你能不能借他/她的一些东西。

[矩阵量表题] *你邀请你的父母参加一个对你很重要的的场合。

[矩阵量表题] *你让你的朋友帮你一个忙。

人口调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解我国人口的基本情况，为政府制定相关政策和规划提供科学依据，我们特此开展此次人口调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 性别：（1）男（2）女2. 年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离婚（4）丧偶4. 教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上5. 职业：（1）农民（2）工人（3）干部（4）教师（5）医务人员（6）企事业单位员工（7）自由职业者（8）其他6. 家庭月收入：（1）2000元以下（2）2000-4000元（3）4000-6000元（4）6000-8000元（5）8000元以上二、人口流动与迁移7. 您所在地区的人口流动情况：（1）人口流出（2）人口流入（3）人口稳定8. 您迁移的原因：（1）就业（2）教育（3）家庭（4）其他9. 您迁移的距离：（1）省内（2）省外（3）跨国10. 您在迁移过程中遇到的困难：（1）经济压力（2）就业问题（3）子女教育（4）住房问题（5）其他三、生育观念与政策11. 您是否了解我国的人口和计划生育政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）不了解12. 您对以下计划生育政策的看法：（1）独生子女政策（2）二孩政策（3）三孩政策13. 您是否支持以下计划生育政策？（1）非常支持（2）比较支持（3）中立（4）不太支持（5）不支持14. 您认为我国人口和计划生育政策对您的生活有哪些影响？（1）正面影响（2）负面影响（3）无影响四、住房情况15. 您目前的住房类型：（1）自有住房（2）租赁住房（3）其他16. 您的住房面积：（1）50平方米以下（2）50-100平方米（3）100-150平方米（4）150平方米以上17. 您对目前住房的满意度：（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意五、社会保障与公共服务18. 您是否参加了以下社会保障：（1）养老保险（2）医疗保险（3）失业保险（4）工伤保险（5）其他19. 您对以下公共服务的满意度：（1）教育（2）医疗（3）就业（4）住房（5）交通（6）其他六、其他20. 您对我国人口问题的看法和建议：感谢您抽出宝贵时间填写本问卷！您的意见对我们制定相关政策具有重要意义。

社会人口学调查表

社会人口学调查表尊敬的受访者：您好！我们正在进行一项社会人口学调查，旨在了解社会群体的人口结构和相关特征。

您的参与对于我们的研究非常重要。

请您耐心填写以下问题，所有信息将被保密并仅用于统计分析之目的。

1. 基本信息：姓名：____________________性别：____________________年龄：____________________出生日期：__________________籍贯/国籍：________________2. 教育程度：[ ] 小学及以下[ ] 初中[ ] 高中/中专[ ] 大专/本科[ ] 硕士及以上3. 婚姻状况：[ ] 未婚[ ] 已婚[ ] 离异[ ] 丧偶4. 就业情况：[ ] 在职（全职）[ ] 在职（兼职）[ ] 自由职业者[ ] 失业[ ] 退休[ ] 学生5. 家庭状况：a. 家庭人口数量：_________b. 家庭成员关系：______________________________c. 家庭收入水平：[ ] 低于平均水平[ ] 平均水平[ ] 高于平均水平6. 居住地：现居住城市/地区：____________________________居住时间：__________年7. 健康状况：[ ] 良好[ ] 一般[ ] 慢性疾病（请注明）：_______________________ [ ] 残疾（请注明）：___________________________8. 兴趣爱好：[ ] 体育运动[ ] 文学艺术[ ] 科技创新[ ] 社交娱乐[ ] 其他（请注明）：__________________________以上问题仅用于统计分析之用，所有信息将被保密并合法使用。

感谢您的参与！如果您还有其他任何想要告知或补充的事项，请在下方提供。

此致，调查人员签名：___________日期：__________________---------------------------------------提示：根据实际情况，在填写调查表时可以增加或修改问题，并确保问题的准确性和完整性。

人口学变量问卷

1调查问卷亲爱的同学：你好！感谢你参与此次问卷调查。

本次调查是为了探索心理健康教育与青少年成长的规律，你的回答对于科学研究具有重要的价值。

调查问卷中每部分的填写方式不同，请你仔细阅读每部分之前的指导语，并按照相应要求填写。

本次调查为匿名式调查，你所提供的所有个人信息将会严格保密，所收集的数据只用于研究，答案没有对错之分，请你如实填写，不要漏答。

^0^义务教育阶段学校心理环境的调查研究课题组基本信息1、你的年级：2、你的班级：3、你的年龄：（周）岁5、你的性别（请勾选）： A 男；B 女6、你是不是独生子女（请勾选）：A 是；B 否（请填写兄弟姐妹个数）7、你所居住的地区是（请勾选）：A 城市；B 城镇；C 农村8、你是否住校（请勾选）：A 是；B 否9、你所在的班级是否开设了心理健康教育课程（请勾选）：A 是；B 否10、你所在的班级是否开展了心理健康教育活动（请勾选）：A 是；B 否如若开展，开展了哪些类型的活动？（将序号填入空中）① 个别的心理辅导与咨询；② 团体心理辅导与咨询；③ 利用国旗下讲话、校园广播站等方式普及心理健康教育理念；④ 专题心理讲座如若开展，活动开展的频率是：（将序号填入空中）① 每周一次或多次；② 每月一次；③ 每学期一次；④ 每年一次11、请你与你所在学校的同学比较，评价自己的地位在下面尺度上处于何种位置。

并在相应数字上划圈。

1分代表你的地位处于学校同学的低端，没有人尊敬你，没有人愿意和你在一起，各方面成绩都很差。

10分代表你的地位处于学校同学的顶端，受大多数人尊敬，有很好的成绩，有很高威望。

1 2 4 3 5 6 7 8 9 10 编号。

人口学问卷

大学生婚育观念和行为的调查问卷您好！我是南开大学的社会调查员。

我们正在进行一项社会调查，内容是对调查当今的婚姻观念和生育观念。

经过严格的科学抽样，我们选中了您作为调查对象。

您的合作对我们了解有关信息和制定社会政策，有十分重要的意义。

问卷中问题的回答，没有对错之分，您只要根据平时的想法和做法回答就行。

对于您的回答，我们将按照《统计法》的规定，严格保密，并且只用于学术分析，请您不要有任何顾虑。

希望您协助我们完成这次访问，谢谢您的合作。

1、您的性别A男 B女2、您的年级是：A 、大一B 大二 C大三 D大四 E、研究生及以上3.您会选择结婚吗？A会 B 不会 C、不确定4.您理想的结婚年龄？A、18-20岁B、 21-25岁C、26-30岁 D31-35岁 E35岁以上5.您认为，和配偶理想的男女年龄差是？（此处指男生年龄减去女生年龄）A10岁以上 B 6-10岁 C 0-5岁 D-5- -1岁 E -6岁及以上6．在择偶时您比较看重的条件有哪些？（多选）A经济 B家庭 C人品 D性格 E外貌 F学历 G性能力 H、地域民族差异7. 您倾向的择偶方式是？A 生活中寻找B经人介绍C注册相亲网站D其他社交网络8、您倾向在哪类人中寻找自己的伴侣？A、中小学同学B、大学同学C、同事D、其他9.您如何看待大学期间的恋爱？A．可能走进婚姻的殿堂，只要双方认真经营B．大学期间的恋爱不以婚姻为目的，只是为了积累恋爱经验和消磨时光C．不可能有结果，因为双方都不够成熟D．可能会以失败告终，，因为客观现实条件如地域差异。

10.您认为婚姻与恋爱之间的关系如何？A．婚姻是恋爱的升华B．恋爱与婚姻之间并不存在必然联系C．婚姻是爱情的坟墓11.您认为维系婚姻最重要的因素是什么？A．经济B．孩子C．爱情D．家庭12.如果您未来在与伴侣结婚时遭遇困难，您认为该困难最有可能来自哪些方面？(多选)A．经济情况不允许，没钱买房买车B．双方父母反对C．感情不成熟D．与事业相冲突13．您如何看待裸婚？A．完全可以接受B．并不排斥，但最好有一定的物质基础C．完全不能接受14.您对婚姻道德观的看法认同的是？A．在当今社会身体出轨和精神出轨都难以避免B．偶尔的肉体出轨可以原谅C．精神出轨可以原谅D．精神和肉体上要对配偶绝对忠诚15.您对同性恋的看法如何？A完全不能接受同性恋B可以接受与自己无关的人是同性恋C可以接受自己的朋友是同性恋D可以接受自己的亲属是同性恋E完全接受同性恋16.您接受婚前性行为和同居吗？A．接受 B、视伴侣情况而定C、不接受17.您介意闪婚吗？A．不介意B．视伴侣情况而定C．介意，结婚是慎重的决定18. 您认为理想的生育年龄是：A.婚前 B、婚后1-2年 C.婚后3-5年 D.婚后6年及以上19. 您认为理想的子女个数是：A.0个B.1个C.2个D3个及以上20.您的生育性别偏好是：A.男孩B.女孩C.男孩女孩都一样D.儿女双全21.如果您想生育多个子女，您认为理想的生育间隔是：A.1-2年B.2-4年C.4-5年D.5年以上22.您觉得生育的意义是：（多选）A 传宗接代B尊重老人的意愿C为年老时有保障D为家庭的稳定E巩固夫妻情感，增加家庭乐趣F、人生的重要内容，必不可少的经历G、其他23.您认为您的生育观念在多大程度上受到来自您父母的影响：A、有很大影响B、有影响 C.不清楚 D.有很少影响E。

一般人口学资料调查表的设计

一般人口学资料调查表的设计
亲爱的患者，您们好!此问卷仅用于课题研究，请您按照您的真实情况来填写。

谢谢您的配合!
您的姓名：
您的性别：
男女
年龄
住院号
请输入您的手机号码：
1、文化程度
小学及以下初中高中或中专大专及以下
2、婚姻状态
未婚已婚离异再婚丧偶
3、孕史
未孕生育
4、职业状态
无业农民个体公职人员其他
5、居住地
市区城镇农村
6、家庭人均月收入(元)
1000元以下1000~3000元3000~5000元5000元以上
7、医疗付费方式
医保新农合自费其他
8、主要照顾者
父母配偶兄弟姐妹子女
9、对疾病了解程度
基本了解了解一点根本不了解
10、对子宫切除的接受程度
完全不能接受有点可以接受基本接受完全接受
11、您是否担心疾病的预后？
不担心比较担心很担心
13、疾病类型：。

人口学问卷

编号：
人口学问卷
您好!谢谢参与此问卷调查，请您根据自己情况如实填答，问卷不用署名，本问卷仅做学术研究，不会对您造成不利影响，谢谢您的合作!
专业：年龄：
请您在下列符合自己目前实际情况的选项上打“√”，均为单选。

性别：1.男 2.女
年级：1.大一 2.大二 3.大三 4.大四
我在大学所学专业类型：1.文科类 2.理工类
我所学专业的志愿选择属于：1.自主选择 2.父母和他人意愿 3.调剂专业
从就业需求看专业前景属于：1.热门专业 2.一般专业 3.冷门专业
本校这个专业的学习条件：1.较好 2.中等 3.较差
编号：
人口学问卷
您好!谢谢参与此问卷调查，请您根据自己情况如实填答，问卷不用署名，本问卷仅做学术研究，不会对您造成不利影响，谢谢您的合作!
专业：年龄：
请您在下列符合自己目前实际情况的选项上打“√”，均为单选。

性别：1.男 2.女
年级：1.大一 2.大二 3.大三 4.大四
我在大学所学专业类型：1.文科类 2.理工类
我所学专业的志愿选择属于：1.自主选择 2.父母和他人意愿 3.调剂专业
从就业需求看专业前景属于：1.热门专业 2.一般专业 3.冷门专业
本校这个专业的学习条件：1.较好 2.中等 3.较差。

人口变量问题调查问卷模板

一、基本信息1. 姓名：（可选填）2. 性别：A. 男B. 女C. 其他3. 年龄：A. 18岁以下B. 18-25岁C. 26-35岁D. 36-45岁E. 46-55岁F. 56岁以上4. 婚姻状况：A. 未婚B. 已婚C. 离异D. 丧偶5. 民族：（可选填，如：汉族、回族、藏族等）6. 教育程度：A. 小学及以下B. 初中C. 高中/中专/技校D. 大专E. 本科F. 硕士及以上7. 行业：（可选填，如：制造业、服务业、教育、医疗等）8. 职业：（可选填，如：工人、教师、医生、公务员等）二、家庭及住房情况9. 家庭成员总数：10. 家庭住房类型：A. 自有住房B. 租房C. 其他（请说明）11. 住房面积：A. 50平方米以下B. 50-100平方米C. 101-150平方米D. 151-200平方米E. 200平方米以上12. 住房所在区域：A. 城市中心B. 城市周边C. 乡镇D. 乡村13. 住房是否具备以下设施：A. 热水器B. 空调C. 洗衣机D. 冰箱E. 洗浴间F. 其他（请说明）三、经济状况14. 家庭月收入范围：A. 3000元以下B. 3000-5000元C. 5001-8000元D. 8001-12000元E. 12001-20000元F. 20001元以上15. 家庭主要收入来源：A. 工资收入B. 自营收入C. 租金收入D. 养老金E. 其他（请说明）16. 家庭消费支出主要方向：A. 食品B. 衣物C. 居住D. 教育培训E. 医疗保健F. 交通通讯G. 其他（请说明）四、健康状况17. 您目前的健康状况如何？A. 健康良好B. 健康一般C. 健康状况较差D. 身体残疾18. 您是否患有以下疾病？A. 高血压B. 糖尿病C. 心脏病D. 肺病E. 肿瘤F. 其他（请说明）19. 您是否定期参加体育锻炼？A. 是B. 否20. 您是否购买过医疗保险？A. 是B. 否五、社会参与及价值观21. 您是否参加过以下社会活动？A. 志愿者活动B. 社区活动C. 党团活动D. 其他（请说明）22. 您对我国当前的社会。

人口环境调查问卷模板

一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄：（1）18岁以下（2）18-30岁（3）31-45岁（4）46-60岁（5）60岁以上3. 您的居住地：（1）城市（2）农村4. 您的婚姻状况：（1）未婚（2）已婚（3）离异（4）丧偶5. 您的教育程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专（4）大专（5）本科及以上二、生活环境6. 您居住的房屋类型：（1）自有住房（2）租赁住房（3）公共租赁住房（4）其他7. 您所在社区的环境状况：（1）非常好（2）较好（3）一般（4）较差（5）非常差8. 您所在社区周边的绿化情况：（1）绿化覆盖率高（2）绿化覆盖率较高（3）绿化覆盖率一般（4）绿化覆盖率较低（5）几乎没有绿化9. 您所在社区是否有以下设施：（1）垃圾处理设施（2）污水处理设施（3）公共交通设施（4）绿化带（5）其他三、环保意识与行为10. 您是否了解环保知识？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）不了解11. 您是否认为环保与经济发展之间存在矛盾？（1）是（2）否（3）不确定12. 您是否愿意为环保做出贡献？（1）非常愿意（2）比较愿意（3）一般（4）不太愿意（5）不愿意13. 您在日常生活中有哪些环保行为？（1）节约用水（2）节约用电（3）垃圾分类（4）减少一次性用品使用（5）其他14. 您是否参与过环保活动？（1）经常参与（2）偶尔参与（3）很少参与（4）从未参与15. 您认为环保宣传对提高环保意识有帮助吗？（1）非常有帮助（2）比较有帮助（3）一般（4）不太有帮助（5）没有帮助四、对环保政策的看法16. 您对我国当前的环保政策满意吗？（1）非常满意（2）比较满意（3）一般（4）不太满意（5）非常不满意17. 您认为环保政策在实施过程中存在哪些问题？（1）政策执行力度不够（2）政策不完善（3）政策宣传力度不足（4）其他五、其他18. 您认为影响人口环境问题的因素有哪些？（1）人口增长（2）资源过度开发（3）环境污染（4）其他19. 您对我国人口环境问题的未来发展趋势有何看法？（1）看好（2）一般（3）担忧（4）非常担忧20. 您对解决我国人口环境问题有何建议？（1）加强环保宣传教育（2）完善环保政策法规（3）提高环保执法力度（4）加强环保科技研发（5）其他。

农村人口调查问卷

农村人口构造调查报告摘要：自从改革开放以及实行方案生育政策以来，我国农村人口构造从贫穷、人口多转变为富足、人口数量增长趋缓的局面。

人们的生活观念日渐改变，所以，此次社会调查实践，我们小组选择以农村人口构造为主题，采用问卷的方式随机抽取来调查省农村人口构造，目的是希望通过调查正确认识到当前的人口构造，能够为进一步完善人口与经济问题，人口问题等提出合理性的建议。

人口构造又称人口构成，主要有性别构造和年龄构造，构成这些标准的因素主要包括年龄、性别、人种、民族、、教育程度、职业、收入、家庭人数等。

根据这些标准，我们小组有目的、有根据的设计了问卷，此次调查共123人参与。

以第六次人口普查为参考，我们小组假设此次调查的结果将为人口构造失调，少子化与老龄化加剧，收入不均，人口构造的矛盾也日益显现，通过最终的分析，我们小组得到的结果与假设大致一样。

正文：第六次人口普查显示我国男性人口占51.27%，女性人口占48.73%，而我们此次问卷的123人中男性为41.46%，女性为58.54%。

我们可以看到我们调查的数据与全国普查的数据有一定的出入，后来我们小组讨论分析了这个问题，我们认为是我们调查时的时机不对，我们的问卷都是在白天进展，而这个时间男人一般都会在外打工或上班，所以承受调查的大多为女性，而当我们问到家中男女比例是多少的时候，我们发现，得到的结果大多为1:1,2:3，在询问有两个及两个以上孩子的家庭时，家中孩子的男女比例大多数为1:1，极个别出现0:2,2:0的情况，从以上的数据可以看出，我们的调查结果虽然有些误差，但与普查结果大致相符。

从前我们总是听说中国的男性比女性的比例高的多，更有人早就预测未来中国会有许多的大龄单身男性，这无疑引起了极大的恐慌，我们都知道，中国社会自古以来都有重男轻女的思想，认为男人才会撑起一个家庭，担负起一个家族的使命，所以封建社会时的中国生育观念是多生男孩，多生多养。

但是随着中国的开展，人们生活水平的提高，我们的生育观念已经有了一个质的改变，这里有一个数据，可以证明中国男性比例比女性比例高的说法多纯属子虚乌有。

2024青年学生艾滋病知识知晓率调查问卷

2024艾滋病基本知识知晓率调查问卷
（学生青年）
一、一般人口学信息
1、性别：①男②女
2、年龄：岁
3、民族：族
4、文化程度：
①小学及以下②初中③高中/中专④大学⑤研究生
5、居住地：①城镇②农村
二、艾滋病基本知识知晓率(红色是答案)
1．通过外表可以判断一个人是否感染了艾滋病吗？
①可以②不可以③不知道
2．日常生活和学习接触会感染艾滋病吗？
①会②不会③不知道
3．坚持正确使用安全套可以减少感染和传播艾滋病的风险吗？
①可以②不可以③不知道
4．艾滋病是一种不可治愈的严重传染病吗？
①是②否③不知道
5．目前我国青年学生中艾滋病流行呈快速增长趋势，主要传播方式为男性同性性行为，其次为异性性行为，是吗？
①是②否③不知道
6．发生高危行为后（共用针具吸毒/不安全性行为等），应主动寻求艾滋病检测与咨询吗？
①是②否③不知道
7．使用新型毒品（如冰毒、摇头丸、K粉等）会增加感染艾滋病的风险吗？
①会②不会③不知道
8．艾滋病病毒感染者的结婚/就业/入学等权益受我国法律保护吗？
①是②否③不知道。

人口与计划生育应知应会知识调查问卷

人口与计划生育应知应会知识调查问卷篇一：育龄群众应知应会知识调查问卷参考题育龄群众应知应会知识调查问卷参考题一、零孩妇女适用题型：1、您知道我国《婚姻法》规定的最低结婚年龄是多大吗？（男22周岁，女20周岁）2、您知道什么叫晚婚吗？（按法定结婚年龄推迟3年以上初次结婚为晚婚）3、您知道妇女最佳生育年龄是多大吗？（25-29周岁）4、您知道国家对近亲结婚是怎样规定的吗？（禁止近亲结婚）二、一孩妇女适用题型：5、您知道《条例》规定妇女再生育（一般指二胎）的年龄吗？（26周岁以上）6、您知道妇女再生育小孩的间隔是多少吗？（4周岁以上）7、《条例》规定符合什么条件才可以生育第二个子女？（答对五条得满分，每答出一条得一分）符合下列条件之一的夫妻，经过批准可以再生育一个子女：（1）第一个子女为病残儿，经不能成长为正常劳动力，但医学上认为可以再生育的；（2）依法收养一个女子后，又怀孕的；（3）夫妻双方均为独生子女，只有一个子女的；（4）夫妻一方为二等乙级以上革命残军人，或者相当此标准的其他非遗传性残疾者，只有一个子女的；（5）夫妻双方均为全国一千万以下人口的少数民族，只有一个子女的；（6）夫妻双方均为归国华侨或者在本省定居的台湾、香港、澳门同胞，只有一个子女的；（7）从事海洋作业的沿海渔区的渔民，只有一个子女的；（8）山区、坝上的农村居民，只有一个子女的；（9）农村中男到有女无儿家结婚落户的居民，只有一个子女的；（10）从事井下作业连续一年以上，且继续从事井下作业的矿工，只有一女孩的；（11）平原、丘陵的农村居民，只有一个女孩的；（12）再婚夫妻一方无子女，另一方有两个以下子女的；（13）经省人民政府批准，属于其他特殊情况的。

三、二孩以上妇女适用题型：8、对于农村居民来说，违法生育后征收社会抚养费的标准是如何确定的？（答出前两条得3分，全答出得5分）违法生育第二个子女的，夫妻双方分别按当地乡、镇农村居民上年度人均纯收入的倍的标准征收；违法生育第三个子女的，按违法生育第二个子女的征收金额各加百分之百征收；生育第四个以上子女的，征收金额以此递进累加。

主动脉夹层患者的一般社会人口学及临床资料调查表8

主动脉夹层患者的一般社会人口学及临床资料调查表8第一部分：主动脉夹层患者的基本资料姓名 [填空题]_________________________________住院号 [填空题] *_________________________________性别: [单选题] *○①男○②女年龄（岁）: [填空题] *_________________________________体重（kg）: [填空题] *_________________________________身高（m）: [填空题] *_________________________________病程（h）: [填空题]_________________________________住院天数（d）: [填空题]_________________________________医保类型： [单选题]○①新农合○②居民医疗保险○③职工医疗保险○④商业保险第二部分：主动脉夹层患者的术前变量手术史: [单选题] *○①有○②无心血管病史 [单选题] *○①是○②否高血压史 [单选题] *○①有○②无马凡综合征 [单选题] *○①是○②否外伤史 [单选题] *○①有○②无术前意识障碍 [单选题] *○①是○②否术前肢体缺血 [单选题] *○①是○②否冠心病史 [单选题] *○①是○②否升主动脉逆行性撕裂 [单选题] *○①是○②否主动脉弓撕裂 [单选题] *○①是○②否全弓置换 [单选题] *○①是○②否术前血红蛋白Hb（g/L）： [填空题] *术前红细胞计数（*109/L） [填空题] *_________________________________术前白细胞计数（*109/L） [填空题] *_________________________________术前血小板计数PLT（（*109/L）： [填空题] *_________________________________术前中性粒细胞百分比： [填空题] *_________________________________术前中性粒细胞计数（*109/L）： [填空题] *_________________________________术前淋巴细胞计数（*109/L）： [填空题] *_________________________________术前凝血酶原时间PT（s）: [填空题]_________________________________术前血浆活化部分凝血活酶时间（APTT）： [填空题] _________________________________术前国际标准化比值（INR）： [填空题]_________________________________纤维蛋白降解产物（FDP）： [填空题]_________________________________纤维蛋白原（F IB）： [填空题]_________________________________凝血酶时间（TT）： [填空题]术前白蛋白： [填空题] *_________________________________术前球蛋白： [填空题] *_________________________________术前总胆红素TBIL： [填空题] *_________________________________术前直接胆红素(DTBIL)： [填空题] *_________________________________术前间接胆红素： [填空题]_________________________________术前谷丙转氨酶： [填空题] *_________________________________术前谷草转氨酶： [填空题] *_________________________________肌酸激酶同工酶 [填空题]_________________________________肌钙蛋白I [填空题]_________________________________术前D-二聚体： [填空题]_________________________________肌红蛋白 [填空题] *_________________________________N端脑钠肽前体（NT-proBNP） [填空题] * _________________________________术前C反应蛋白 [填空题]_________________________________术前血沉: [填空题]_________________________________主动脉撕裂累计的动脉: [单选题] *○①主动脉瓣○②颈动脉○③肾动脉○④其他第三部分：主动脉夹层患者的术中变量手术方式（是否行主动脉瓣置换）： [单选题] *○①是○②否手术时间（min）： [填空题] *_________________________________体外循环（CPB）时间（min）： [填空题]_________________________________主动脉阻断时间（min）: [填空题] *_________________________________低温停循环（HAC）时间（min）: [填空题] *_________________________________人工血管转流时间（min）： [填空题] *心室除颤时间（min）： [填空题] *_________________________________第四部分：主动脉夹层患者的术后变量ICU停留时间/术后ICU时长（d）： [填空题] *_________________________________术后白细胞计数（*109/L）： [填空题] *_________________________________术后血红蛋白（g/L）: [填空题] *_________________________________术后红细胞计数（*109/L）： [填空题] *_________________________________术后血小板PLT（*109/L）： [填空题] *_________________________________术后中性粒细胞计数（*109/L）： [填空题] *_________________________________术后淋巴细胞计数（*109/L）： [填空题] *_________________________________肌酸激酶同工酶 [填空题]_________________________________肌钙蛋白I [填空题] *_________________________________术后D-二聚体 [填空题] *术后肌红蛋白（mg/L）: [填空题]_________________________________N端脑钠肽前体（NT-proBNP） [填空题] _________________________________术后总蛋白： [填空题] *_________________________________术后球蛋白： [填空题] *_________________________________术后白蛋白： [填空题] *_________________________________术后血生化-总胆红素TBIL： [填空题] * _________________________________术后谷丙转氨酶： [填空题] *_________________________________术后谷草转氨酶： [填空题] *_________________________________术后尿素： [填空题] *_________________________________术后肌酐： [填空题]_________________________________术后尿酸： [填空题]_________________________________术后血沉 [填空题]_________________________________术后降钙素原水平（ng/ml）: [填空题]_________________________________术后C反应蛋白（mg/L）: [填空题]_________________________________有无心律失常： [单选题] *○①是○②否第五部分：主动脉夹层患者术后并发症的评估是否发生谵妄： [单选题] *○①是○②否是否发生脑卒中： [单选题] *○①是○②否是否有肢体缺血： [单选题] *○①是○②否是否有截瘫： [单选题] *○①是○②否是否有肾功能损伤 [单选题] *○①是○②否是否有肝功能损坏 [单选题] *○①是○②否是否有心力衰竭： [单选题] *○①是○②否是否有院内死亡： [单选题] *○①是○②否是否有低氧血症/呼吸功能衰竭: [单选题] *○①是○②否是否术后有意识不清 [单选题] *○①是○②否[填空题]_________________________________ [填空题]_________________________________。

全国人口普查问卷模板

全国人口普查问卷模板全国人口普查问卷模板通常由政府或相关机构设计，以收集全国范围内的人口信息。

以下是一个可能的人口普查问卷模板，注意实际的问卷可能根据不同年份和地区有所调整。

全国人口普查问卷个人信息姓名：__________________________性别：( ) 男( ) 女出生日期：年______ 月______ 日______民族：__________________________户口所在地：__________________________现居住地：__________________________教育背景最高学历：( ) 小学及以下( ) 初中( ) 高中/中专( ) 大专( ) 本科( ) 硕士及以上在校/毕业学校：__________________________所学专业：__________________________就业状况目前职业：__________________________工作单位：__________________________工作性质：( ) 国有企业( ) 民营企业( ) 公务员( ) 自由职业( ) 其他（请注明）________________婚姻状况婚姻状况：( ) 未婚( ) 已婚( ) 离异( ) 丧偶子女人数：________（若有，请填写）生活状况住房情况：( ) 自有住房( ) 租房( ) 公租房( ) 公寓( ) 其他（请注明）________________家庭人口：________ 人家庭年收入：__________________________（元/年）健康状况个人健康状况：( ) 健康( ) 一般( ) 欠佳( ) 有慢性病（请注明）________________是否有医疗保险：( ) 有( ) 无其他您是否参与过之前的人口普查：( ) 是( ) 否注意：这只是一个简化的示例，实际的人口普查问卷可能包含更多的问题，也可能根据地区、年份和政府的需要进行调整。

全国人口普查问卷样本

全国人口普查问卷样本人口普查是一项重要的国家统计工作，旨在了解国民的基本情况和人口变动趋势，为政府决策提供科学依据。

问卷调查是人口普查的核心环节，通过问卷样本收集数据，可以全面准确地了解人口结构、居住状况、教育程度、就业状况等信息。

本文将介绍全国人口普查问卷样本的设计和使用。

一、问卷样本的设计1. 调查目的和背景在设计问卷样本之前，需要明确调查的目的和背景。

人口普查的目的是了解人口的基本情况和变动趋势，为政府制定相关政策提供数据支持。

背景包括社会经济发展情况、人口分布特点等，这些因素都会影响问卷样本的设计。

2. 问卷内容问卷内容应涵盖人口普查所需的基本信息，如姓名、性别、年龄、籍贯、婚姻状况等。

此外，还应包括居住情况、教育程度、就业状况、收入水平等更具体的问题。

问卷内容的设计应简洁明了，避免冗长和重复，确保被调查者能够准确理解并填写。

3. 问卷形式问卷形式可以采用纸质问卷或电子问卷，具体选择应根据实际情况来定。

纸质问卷适合于面对面的调查方式，而电子问卷则适用于互联网调查或手机应用调查。

无论采用何种形式，都应确保问卷的易读性和易填性，以提高被调查者的参与度。

二、问卷样本的使用1. 抽样方法问卷样本的抽样方法有多种，如简单随机抽样、分层抽样、整群抽样等。

在确定抽样方法时，需要考虑样本的代表性和可行性。

简单随机抽样是最常用的方法，但在实际操作中可能会受到时间、成本等因素的限制，因此需要综合考虑各种因素来选择合适的抽样方法。

2. 样本规模样本规模是指问卷样本的数量，其大小直接影响到统计结果的准确性。

样本规模的确定需要根据总体人口数量、调查目的和背景等因素来决定。

一般来说，样本规模越大，结果的准确性越高，但同时也会增加调查的成本和工作量。

3. 问卷调查的流程问卷调查的流程包括问卷发放、填写、回收和数据整理等环节。

在问卷发放时，需要明确调查的目的和重要性，以提高被调查者的配合度。

填写过程中，应提供清晰明了的指导，确保被调查者能够正确填写。

居民知识调查问卷模板

尊敬的居民朋友：您好！为了更好地了解社区居民的知识水平和生活需求，提高社区服务水平，我们特开展此次居民知识调查。

您的宝贵意见将对我们改进工作具有重要意义。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：（）男（）女2. 您的年龄：（）18岁以下（）18-30岁（）31-45岁（）46-60岁（）60岁以上3. 您的居住区域：（）城市中心（）城市郊区（）农村4. 您的职业：（）学生（）工人（）公务员（）教师（）医生（）商人（）其他二、居民生活知识5. 您对以下哪些知识比较了解？（）健康养生（）环保知识（）消防安全（）法律法规（）交通安全（）家庭理财（）其他（请说明）6. 您认为以下哪些知识对日常生活帮助较大？（）健康养生（）环保知识（）消防安全（）法律法规（）交通安全（）家庭理财（）其他（请说明）7. 您是否参加过以下类型的培训或讲座？（）健康养生（）环保知识（）消防安全（）法律法规（）交通安全（）家庭理财（）其他（请说明）三、居民文化知识8. 您认为以下哪些文化知识对提高个人素质有帮助？（）历史知识（）文学知识（）艺术知识（）科学知识（）哲学知识（）其他（请说明）9. 您平时喜欢阅读哪些类型的书籍？（）小说（）历史书籍（）科普书籍（）文学书籍（）其他（请说明）10. 您是否参加过以下类型的文化活动？（）文艺演出（）讲座论坛（）社区运动会（）其他（请说明）四、居民对社区服务的满意度11. 您对社区提供的以下服务是否满意？（）环境卫生（）绿化养护（）物业管理（）治安巡逻（）文化活动（）其他（请说明）12. 您认为社区在哪些方面还有待改进？（）环境卫生（）绿化养护（）物业管理（）治安巡逻（）文化活动（）其他（请说明）13. 您对社区工作人员的服务态度是否满意？（）非常满意（）满意（）一般（）不满意（）非常不满意五、其他建议14. 您对社区建设有哪些建议？（）请在此处填写您的建议感谢您抽出宝贵时间填写本问卷，您的意见对我们改进工作具有很大帮助！祝您生活愉快！问卷填写完毕后，请将问卷投入指定的回收箱内。

人口政策调查问卷模板

尊敬的受访者：您好！为了解我国人口政策的实施效果和社会各界对人口政策的看法，我们特设计此问卷。

本问卷采取匿名方式，所有数据仅用于统计分析，请您放心填写。

感谢您的支持与配合！以下为问卷内容：一、基本信息1. 您的性别：（1）男（2）女2. 您的年龄段：（1）18岁以下（2）18-25岁（3）26-35岁（4）36-45岁（5）46-55岁（6）56岁以上3. 您的文化程度：（1）小学及以下（2）初中（3）高中/中专/技校（4）大专（5）本科及以上4. 您所在地区：（1）城市（2）农村二、人口政策认知5. 您是否了解我国现行的生育政策？（1）非常了解（2）比较了解（3）一般了解（4）不太了解（5）完全不了解6. 您认为我国生育政策的调整是否合理？（1）非常合理（2）比较合理（3）一般（4）不太合理（5）完全不合理7. 您对我国生育政策的调整有何看法？（1）支持（2）反对（3）中立8. 您认为我国生育政策调整后，对家庭有哪些影响？（1）有利于家庭和谐（2）有利于提高家庭生活质量（3）有利于子女教育（4）有利于家庭经济负担（5）其他（请说明）三、人口政策实施效果9. 您认为我国人口政策实施以来，对人口结构有哪些影响？（1）人口老龄化程度得到缓解（2）人口性别比例趋于平衡（3）人口素质得到提高（4）人口分布更加合理（5）其他（请说明）10. 您认为我国人口政策实施以来，对经济社会发展有哪些影响？（1）有利于缓解人口红利压力（2）有利于促进经济增长（3）有利于提高社会福利水平（4）有利于推动产业结构调整（5）其他（请说明）11. 您认为我国人口政策实施以来，对民生有哪些改善？（1）生育、教育、医疗等公共服务水平提高（2）就业、养老等社会保障体系完善（3）家庭生活品质得到提升（4）其他（请说明）四、其他建议12. 您对我国人口政策的调整有何建议？（1）放宽生育政策，鼓励生育（2）加大对生育家庭的扶持力度（3）加强人口老龄化问题应对（4）完善人口结构，优化人口分布（5）其他（请说明）13. 您对我国人口政策的宣传有何建议？（1）加强政策宣传，提高群众认知度（2）丰富宣传形式，提高宣传效果（3）加强政策解读，消除群众误解（4）其他（请说明）请您在了解以上内容后，认真填写问卷，谢谢您的支持与配合！。