【疾病名】气管支气管异物

【疾病名】气管支气管异物【英文名】foreign body of trachea and bronchus【缩写】【别名】【ICD号】T17.8【概述】气管支气管异物(foreign body of trachea and bronchus)是临床常见急症。

异物可存留在喉咽腔、喉腔、气管和支气管内，但以后3部位最多见。

这与异物大小、形状、轻重和解剖因素有关。

1.异物因素 较大异物常存留在喉咽腔或气管内；较小而光滑的异物常为活动性异物，其所在部位不固定，有突至声门而引起患儿窒息的危险；小而薄的片状异物，则有时贴于声门下(声带下表面)，患儿仅声嘶而无呼吸困难；较大而形状不规则的异物，如玻璃片或硬塑料片等，则常易发生嵌顿。

2.解剖因素 气管位于第6颈椎水平，上端与环状软骨下缘相接，下端在气管隆嵴水平分为左右两支气管。

右支气管较粗短，约长2.5cm，气管纵轴之延长线约成25°角，左支气管较右侧细长，约长5cm，与纵轴延长线约成45°角(图1)，故异物易落入右主支气管。

大组病例报道也以右侧者居多，青岛医学院总结4ll例气管、支气管异物左侧者为111例，占27%；右侧者187例，占45%。

【流行病学】本病多见于5岁以下儿童。

据统计，5岁以下者占88.2%，7岁以下者则占95.5%(天津医学院和天津儿童医院)。

【病因】异物误入气道所引致。

根据异物来源，有内源性异物和外源性异物两类。

前者为呼吸道内的假膜、干痂、干酪样坏死物等阻塞；而平时所指气管支气管异物均属外源性，系经口内误吸入的一切物品。

异物进入气管和支气管与下列情形有关。

1.幼儿喜欢抓吃食物，在哭闹或嬉笑时吸入气管。

2.小儿牙齿发育不完善，咀嚼功能差，不能嚼碎较硬食品，加之喉的防御反射功能差，保护作用不健全。

3.说笑或工作时口内含有食品或物品，在不经意时或嬉笑时误吸入气管。

4.全麻或昏迷患者，行气管插管时亦可能将松动牙齿或义齿碰掉而未发现；另外呕吐物清除不及时，均可吸入气管内。

5.上呼吸道手术中，器械装置不稳，或切除的组织突然滑落气道。

6.精神病病人或企图自杀者。

【发病机制】异物进入气管、支气管后引起的病理变化，与异物性质、异物停留时间和异物形状有关。

总的来说，植物性异物如花生，因含有游离脂酸，对黏膜的刺激性很强。

在进入气管后2～3天即可发生支气管黏膜的炎症反应，表现为黏膜充血、水肿、分泌物增多，出现部分性阻塞表现。

随着分泌物的增多，加之异物吸水后膨胀，则可出现完全性阻塞表现，分泌物渐渐转为脓性。

有的可见异物周围有肉芽生长，且包绕异物。

尖锐异物进入气管时，有的可损伤黏膜，出现局部黏膜出血，继之充血肿胀。

金属性异物及动物性、化学制品类对黏膜的刺激性不大，发生炎症的较少，但如果停留时间长，则可发生气管、支气管炎症，继之可出现肺炎、肺脓肿、脓胸等。

【临床表现】1.临床分期徐荫样教授(1958)将气管、支气管异物的表现分为4期。

(1)异物吸入期：异物经声门入气管时，必出现剧烈呛咳，有的同时出现短暂憋气和面色青紫。

如异物嵌顿于声门，则可出现声嘶及呼吸困难，严重者发生窒息。

如异物进入气管或支气管，除有轻微咳嗽外可无其他症状。

(2)安静期：异物进入气管、支气管后，停留于某一部位，刺激性减小，此时患者可有轻微咳嗽而无其他症状，常被忽视。

此期长短不定，如异物堵塞气管引起炎症，则此期很快结束而进入第3期。

(3)炎症期：异物的局部刺激和继发性炎症，加重了气管、支气管的堵塞，可出现咳嗽、肺不张和肺气肿的表现，患者此期可出现体温升高。

(4)并发症期：随着炎症发展，可出现肺炎、肺脓肿或脓胸等。

患者有高烧、咳嗽、脓痰、胸痛、咯血、呼吸困难等。

此期的长短和轻重程度可因异物大小、性质、患者的体质及治疗情况而异。

2.临床表现 异物所在部位不同，可有不同的症状。

(1)喉异物：异物进入喉内时，出现反射性喉痉挛而引起吸气性呼吸困难和剧烈的刺激性咳嗽。

如异物停留于喉入口，则有吞咽痛或咽下困难。

如异物位于声门裂，大者出现窒息，小者出现呛咳及声嘶、呼吸困难、喉鸣音等。

如异物为小膜片状贴于声门下，则可只有声嘶而无其他症状。

尖锐异物刺伤喉部可发生咯血及皮下气肿。

(2)气管异物：异物进入气道立即发生剧烈呛咳，面红耳赤，并有憋气、呼吸不畅等症状。

随着异物贴附于气管壁，症状可暂时缓解；若异物轻而光滑并随呼吸气流在声门裂和支气管之间上下活动，可出现刺激性咳嗽，闻及拍击音；气管异物可闻及哮鸣音，两肺呼吸音相仿。

如异物较大，阻塞气管，可致窒息。

此种情况危险性较大，异物随时可能上至声门引起呼吸困难或窒息。

青岛医学院曾遇一例3岁患儿,异物为西瓜子，病程10个月。

在10个月期间，共发生3次窒息，均在去医院途中缓解。

此因西瓜子在气管内上下活动，突然贴于声门下而封闭声门裂发生窒息。

3.支气管异物 早期症状和气管异物相似，咳嗽症状较轻。

植物性异物，支气管炎症多较明显即咳嗽、多痰。

呼吸困难程度与异物部位及阻塞程度有关。

大支气管完全阻塞时，听诊患侧呼吸音消失；不完全阻塞时，可出现呼吸音降低。

【并发症】1.肺部感染 可表现有肺炎、肺脓肿和脓胸等。

2.呼吸堵塞 轻者可有呼吸困难、发绀，重者肺不张或肺气肿，甚至窒息。

3.心功能衰竭 长时间呼吸不畅，患者可因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。

【实验室检查】目前没有相关内容描述。

【其他辅助检查】行X线检查。

1.金属异物 此种异物的X线诊断较容易，只要行正、侧位透视，或X线正、侧位摄片即可明确异物部位。

2.非金属异物(1)气管的非金属异物：如异物在气管内形成活瓣状阻塞，则可引起双侧肺水肿，出现纵隔的矛盾运动，即吸气时纵隔左右径增宽，呼气时纵隔横径(左右径)变小，此与正常呼吸时情况相反。

(2)大支气管的非金属异物：如异物完全阻塞一侧大支气管，则出现该侧肺不张，如为部分阻塞则出现肺气肿。

肺不张时，吸气时纵隔向患侧移位，呼气时向健侧移位(复位)。

肺气肿时情况与上述相反，即呼气时纵隔向健侧移位，吸气时纵隔回原位。

此种运动称为纵隔摆动。

对于大支气管的非金属异物的X线诊断，不像金属异物那样一目了然。

N orris报道，对于植物性异物X线检查阴性者占20%。

由此可见，虽然没有明确的呼吸道异物的X线表现，也应认真结合病史，不能轻易排除支气管异物的诊断。

国内有报道，异物性质、吸入时间的长短和X线表现之间的关系为：植物性异物肺内感染和肺不张发生快；较大的异物如笔帽，几小时内即可发生肺不张；扁平、表面光滑的西瓜子，产生肺气肿和肺不张的时间较长。

【诊断】1.病史 多数病人异物吸入史明确、症状典型，结合肺部听诊及X线检查，多可明确诊断。

2.临床表现(1)症状：如无明显异物吸入史，应使患者追忆有否突然剧烈呛咳、短暂憋气等表现；尤其小儿在进食时因嬉笑或哭闹突发上述症状时，应考虑到气管异物的可能。

(2)体征：气管、支气管异物的体征是诊断的又一重要方面。

气管内较大且活动的异物，在颈部气管部位有时可听到异物拍击音，个别病例不用听诊器亦可听到。

触诊时可有异物碰撞气管壁而引起的轻微振动感。

主支气管内的异物引起的病变偏于一侧，听诊时患侧肺呼吸音降低或消失，并发肺内炎症时可闻及水泡音，大多数病例可闻及哮鸣音，并可有肺气肿、肺不张等体征。

青岛医学院统计的411例病例中，有32例听诊正常，但手术证实20例有异物。

3.辅助检查诊断 临床诊断应将异物吸入史放在首位。

在明确异物吸入的情况下，即使临床表现和辅助检查均为阴性，亦应行支气管镜检查；反之，对久治不愈的肺内炎症，或者X线检查及体征均符合异物时，即使无明显的异物史也应行支气管镜检查。

气管、支气管异物病情复杂，变化多端，须仔细分析，综合判断方可做出诊断。

青岛医学院411例病例中，有60例病史体征均明显，但术中却未发现异物，占本组病例的15%。

对术中未发现异物的患者，术后抗炎治疗仍有咳喘者，不能完全排除异物的诊断，必要时需再行支气管镜检查。

因为在行支气管镜检查时，进镜时未窥全四壁，异物在气管壁和镜管外壁之间而未被看见，使其漏网。

【鉴别诊断】少数病人异物史不明确，或伴有发热等症状时，易被误诊为急性气管炎、支气管炎、哮喘性支气管炎，应注意鉴别。

疑有异物时，应作进一步检查。

【治疗】气管支气管异物应及时诊断，尽早取除，保持呼吸道通畅，防止因呼吸困难、缺氧而致心功能衰竭。

1.异物取除(1)气管异物：可用“守株待兔“法在直接喉镜下或麻醉喉镜下钳取，钳取失败，可在支气管镜下钳取异物。

(2)支气管异物：用直接法或间接法导入支气管镜，用钳子夹持后取出。

直接法适用于成人，间接法适用儿童。

①直接法：自口正中进镜，以悬雍垂、会厌为标志，挑起会厌，暴露声门。

将镜远端斜面转向左侧，在镜内只见左侧声带。

进声门，将镜转回原位，然后依次检查声门下、气管、隆突及左、右主支气管。

此法适用于操作较熟练者。

②间接法：即先以直接喉镜挑起会厌，暴露声门，再将支气管镜经直接喉镜内插入气管，然后取出直接喉镜，使支气管镜继续下行检查。

目前，硬性支气管镜取异物法仍是最常用的方法。

(3)对硬管支气管镜下难以窥见的细小异物，可用纤维支气管镜钳取。

但使用中亦有局限性：①不宜用于小儿，因小儿气道较狭小，纤维支气管镜为实心无通气结构，使用此法影响小儿呼吸道通畅；②纤维支气管镜钳结构细小、精致，体积稍大的异物难以夹出。

故对无把握顺利取出的异物，需先行气管插管，以防声带损伤(针、钉类)，或异物于声门下滑脱、嵌顿。

2.并发症治疗(1)因异物致心力衰竭时，应酌情用强心药物，在心电监护下、及时取出异物。

(2)有严重气胸、纵隔气肿时，应及时引流。

(3)呼吸道有继发感染，应用足量有效抗生素。

3.异物取出术的有关问题(1)麻醉的选用：异物取出术的麻醉总括为局麻和全麻两种。

目前大多渐趋于全麻。

全麻手术优点较多，如患者安静，呼吸道松弛，无频繁的刺激性咳嗽，取异物时减少许多困难，而且不易损伤气管、支气管黏膜，尤其利于保护声带。

目前多用γ-羟基丁酸钠取代乙醚吸入麻醉。

前者松弛效果好，术后不易引起患儿呕吐及分泌物增多。

后者惟一优于前者的是较安全，万一麻醉过深，可很快随着呼吸而变浅。

麻醉深度以插气管镜时患者无反应为宜。

麻醉医师往往以为麻醉越浅越安全，其实不然。

此种手术有其特殊性，如果过浅，则易引起喉痉挛或声门不松弛，在异物通过声门时易嵌顿或滑脱。

另外频繁的刺激性咳嗽和气管的痉挛给异物的取出造成困难。

(2)异物钳的使用：①J ac k son氏异物钳：能通过内径为3.5～4mm的细支气管镜，在钳子上可配不同钳蕊，可以钳取花生、瓜子等，目前临床使用较多。

这种钳子在钳取时有钳蕊后退的缺点，只要掌握好此特点就能很好使用。

②鳄口式钳：此钳力量较大，抓物牢固，适于较大异物。

但钳子本身较粗，只适用于较大儿童和成年人。

③反张钳：对于塑料笔帽或有孔的管状异物，可用反张钳。