手术授权申请表

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手术权限申请表

手术医师手术权限申请审批表
姓名
性别
年龄
最高学历
职称
获现职称后从事
临床工作时间
申请时间
所在专科
专业
身份证号
资格证号
进修情况
执业证号
联系电话
申请手术医师级别（√）
低年资住院医师□高年资住院医师□
低年资主治医师□高年资主治医师□
低年资副主任医师□高年资副主任医师□
主任医师□
申请手术级别（√）
3.开展新手术职称必须为主任医师或进修学习后的高年资主治医师及以上职称。
Ⅰ级手术□Ⅱ级手术□Ⅲห้องสมุดไป่ตู้手术□
Ⅳ级手术□新手术□
申请理由：（包括个人能力、诊治病种)
科室讨论意见：
科主任签名：
年月日
专家小组意见：
医教部签章：
年月日
管理委员会意见：
主任：
年月日
注：1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。
2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

手术再授权申请表

附2
手术医师资质再授权审批表
此表一式两份，与医师能力评价表一起交医务科，双面打印科室
姓名性别出生日期学位学历职称职称聘任
时间
已获得资质等级： □一级 □二级 □三级 □四级申请再授权资质等级：□一级 □二级 □三级 □四级
申请手术项目（能力评价表中手术项目序号）：申请人签名：年月日科室评定小组考核意见：
科主任签名：年月日
评价专家组（医务科）意见：
通过审查评价考核合格，同意授予手术资格及所申请的项目。

负责人签名：年月日医院授权管理委员会意见：
同意评价专家组意见并院内公示7日，无异议后由医务科授权。

主持人签名：年月日
院领导意见：
签名：年月日备注：院内公示结果：通过不通过。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

手术医师手术权限申请审批表
注：
1.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
阆中明康医院医务科
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

各级医师手术授权表

时间：年月日
医务科意见：
负责人签名：
时间：年月日
医疗授权委员会意见：
负责人签名：
时间：年月日
院领导审核意见：
负责人签名：
时间：年月日
申报授权手术名称：按ICD-9标准填写，如标准中没有的手术，则需注明手术名称出处）
手术名称
手术名称
注：1、该表由手术医师个人填写2、请单页双面打印3、该表用于首次申请手术授权填写
滨州医学院附属医院无棣医院手术授权申请表
申请人姓名
申请人所在科室
申请时间
申请手术级别
专业技术
从事相应岗位技术工作时间
专业职称
受聘职称时间
申请之日起三年内有
无医疗事故
申请之日起一年内有无重大
医疗差错专业技术水平：来自自评）申请人签名：时间：年月日
科室考评意见：（包括：申请人所填项目是否属实、是否同意所申报手术级别、有无不同意单项手术名称）负责人签名：

手术权限申请表及手术资质授权书

手术权限申请表及手术资质授权书手术医师权限申报表
姓名：
性别：
年龄：
最高学历：
职称：
获得职称后从事临床工作时间：
专业：
资格证号：
所在专科：
身份证号：
工号：
执业证号：
联系
申请时间：
申请手术类别：
手术级别：
申请理由：
Ⅰ级手术□ Ⅱ级手术□ Ⅲ级手术□ Ⅳ级手术□ 新手术□
申请人完成手术名称：
手术病历号：
手术体会：
申请人签名年月日：
科室意见：
主任签名年月日：
医务科意见：
主任签名年月日：
科学技术委员主任委员签名：
会意见年月日：
注：
1.请附专业技术职务聘书、医师资格证书和执业证书复印件（含姓名页和盖章页，复印统一使用A4纸）。

2.填写科室讨论意见时需写清是否同意手术医师申请的级别及手术级别，若按规定同意其开展部分更高级别的手术的须附注具体手术名称。

手术分级权限申请

申请者签名：
日期：2011-03-11
科室意见：
科主任签名：
日期：
三级以下手术权限申请表
科室
创伤骨科
姓名
罗平
医院评/聘职称
□初级□中级□副高级□高级
获取职称时间
2010年12月
人员类别
□军人□非现役□聘用
从事本专业时间
2006年
现有手术权限类别
一级
调整手术
权限类别
二级
工作经历及自我评定（基本能力及医德医风）
本人于1996年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，除对基本的手术有较深的掌握外，其他复杂手术，如围关节骨折，复杂长骨干骨折切开复位固定等也都能独立完成；曾在无锡手外科医院进修显微外科手外科，经过数年的工作积累，各类断指再植及手指再造已能完全胜任，目前还能独立完成各类游离皮瓣的切取和移植，发表了多篇论文，并于2011年获得副高资质。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从三级调整为四级，望批准。
本人于2011年毕业于广西桂林医学院（研究生），2011年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。
本人于2004年毕业于广西桂林医学院，2004年入我院创伤骨科工作至今，工作期间勤恳认真、兢兢业业，通过科室领导及周围同志的帮助及自身的努力学习，已基本掌握了创伤骨科常见病、多发病的临床思维及诊疗操作程序，对一些基本的手术，如手外伤的急诊处理，单纯长骨干骨折切开复位固定等都能独立完成；2009年经过显微外科培训，简单的断指再植也能胜任。在医德医风方面，我对待病人如亲人，积极为病人着想，收到了广大病患的好评，并多次被评为优秀服务之星。现特申请将现有手术权限从一级调整为二级，望批准。

手术分级授权再授权申请表

莱芜市人民医院手术分级授权再授权申请表
科室：xxx外科
姓名Xx 职称xxxx医师已聘年限xx年
已授权手术等级：一、二级
申请授权手术级别和名称：
1、一、二级手术
2、部分三级手术（xxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术、xxxxx术）
申请资质理由（个人能力综合描述，包括：毕业院校、工作经历、晋级情况、学术成就及学术兼职；目前诊治疾病情况；增加申请手术级别理由）不少于100字。

20xx年xx月，本科毕业于xx大学临床医学专业。

20xx年硕士研究生毕业于xx大学，毕业至今在我院一直从事xxx科临床工作，每年平均参加手术量近xx例，主要诊治病种为xx、xx、xxx、xxx。

20xx年晋级主治医师。

20xx年博士毕业于xx大学。

目前熟练掌握一级手术的操作。

熟练掌握xx科常见病、多发病的诊疗原则及方法。

自20xx年xx月专业方向为xx外科。

近年来，在科主任带领下，在全科同事们的支持下，独立完成一、二级手术及操作xxxx多例，在上级医师现场指导下逐步独立完成xx切除术、xxxxx术、xxxxx 术、xxxx术、xxxx术、xxxx术等三级手术xx余例。

所有这些手术，我都严格遵守围手术期管理相关制度，严格掌握手术适应症；手术效果良好，未发生严重并发症，无死亡病例。

现申请三级手术权限，请予以批准。

本人声明上述信息准确，真实。

申请人签字：申请日期：
科室质量与安全管理小组：
共xx 人参与评定，赞成xxx 人，反对xxx 人，弃权xxx 人。

最后评定意见：同意
组长签字：日期：。

手术授权申请表

LOG
手术授权申请表
申请人姓名
申请人所在科室
申请时间
申请医师分级
专业技术
从事相应专业技术岗位时间
技术职称
受聘职称时间
三年内有无医疗事故
一年内有无重大医疗差错
专业技术水平：（自评）
申请人签名：年月日
科室考评意见:（包括：申请人所填项目是否属实、是否同意所申报手术级别、有无不同意单项手术名称）
负责人签名年月日
时间：年月日
医务科意见：
负责人签名年月日
院领导审核意见：负责人签名年月日专业来自手术分级手术代码
注：1、本表用2011年第一类医疗技术手术授权申请，由手术医师个人填写。
2、手术代码为《***医院第一类医疗技术目录（2011年）》中该手术的序号。

手术权限申请审批表及手术资质授权书

2.开展新手术职称必须为高年资副主任医师或主任医师。

手术资质授权书
医师：
现聘任你为我院医师，根据我院《医疗技术人员准入管理制度》等相关文件精神，综合你在工作中的实际操作能力及资质资格，经你本人申请，科主任同意、医务科审核讨论确认，特授权你具有如下手术项目资格：
1、独立开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
2、在上级医师指导下开展手术项目，手术类别为：
手术编号如下：
年月日注：本授权书一式两份：医务科、科室各保存一份;
术者权限申报表。

医院手术权限申请表

聘任时间
完成本级别
手术例数
（病案号）
在上级医师指导下完成上一级手术例数
（病案号）
有无医疗事故及纠纷发生
有无非计划再次手术病例
有无越级手术
医源性原因
非医源性原因
考评结果
合格
不合格
是否同意再授权同级别手术
是否同意晋升上一级别手术
是否再授权同级别手术
是否降低手术级别
科主任意见：年月日
医务科意见：年月日
医院手术权限申请表
新建县中医院医生手术权限申请表
科室: 年度:
姓名
性别
职称
申请手术级别
申请理由：
申请人签名：年月日
科室意见：
科主任签名：年月日
医务科意见：
年月日
医疗授权委员会意见：Fra bibliotek年月日新建县中医院
手术医师定期能力评价与再授权表
科室：年月日
姓名
性别
出生年月
专业技术职称
取得时间