实习护士输液换药错不良事件评析
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最有效的学习方式就是“做”（“听”能吸收２0％； “说”能吸收５0％；“做”要吸收７0％）
思考
• 输液太多容易出错，医生、药师指导有没有效 控制用药？
• 相同用药性能、多种用药名称、剂量分型是否 有更好的辨识方法？
• 太多的小剂量输液能否更方便护士控制滴速？
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 护士/护士长巡视不到位
主要措施
• 选择高素质的启蒙者带教老师，严格实 习生带教及培训
• 落实核心制度关键环节，比如更换液体 反问式核查
• 五常法管理，比如：配置液体固定顺序、 位置放置
• 护士长、护士落实巡视质量 • 高危时段护理管控
实习护士发生差错事故的种类
• 1.加药后忘记在瓶签上签名 • 2.换吊水时忘记在大卡上签名 • 3.忘记把消毒后的体温表整理好 • 4.忘记把消毒后的湿化瓶整理好 • 5.不小心丢失体温表 • 6.不小心打碎体温表 • 7.加药时未核对药物剂量，导致药物剂量少或多 • 8.加药时未核对输液水的剂量，导致药物加在过少或过多的水中 • 9.加药时未核对输液水的种类，导致0%GS，5%GNS，5%GS之间的错误 • 10.输液时滴数错误，A速变成了B速，或B速变成了A速，或滴速不符合要求 • 11.皮试时未询问三史 • 12.测血压时床号错误 • 13.换错吊水 • 14.发错口服药
实习护士发生护理差错缺陷情况
• 本科生 (占15.79 %), 大专生人(占84.21 %)。 • ---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。
• 未严格执行三查七对与自信独立做事 • ------------- ---被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
风险管理落实到每一个操 作细节中
观念决定一切 细节决定成败
细节做到 了极致就 是精品
• 实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。
• 静脉推注的药打成肌肉注射;病人问的问题不懂装懂。 • ----------------给予病人不正确甚至错误的健康教育及相关护理指导 。
• 工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。
情况）需要巡视时限
量及效果， 达到及时了解、修正、
对危重或特殊病人 进行护理效果的
对所有正在进行治疗 指导病人及护士的作用
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
• 半月后患者被动接受医患办处理意见出院。 • 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然
发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，
或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
主要原因
• 护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操 作放手不放眼。
• 工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对 制度。（反问式核查）
特殊病人要看护理指引 及向老师学习，
尽量与老师一同巡视
独立处理病人的治 发现异常情况，
及时报告老师
对自己所负责的病 人做到到心中有数
对于正在进行的治 疗护理部位要注意 查看，掌握各种 治疗护理的不良
反应
要特别重视病人 的不适反映和 精神状况
对于重患、特殊病人
确定重病人及有特 认真观察病人状况，
殊治疗病人（特殊 了解责任护士护理质
报告医生或请会诊
护士长五查房制度
上午治疗高峰阶段巡视病房，重点了解患者的心理 状况，检查治疗、护理、健康教育执行情况及病房 管理质量。
时间管理
时间用在哪里，你 的结果就在哪里
20%的重要工作要用 80%的时间保证完成
学习管理
我们不缺少学习缺少练习（不用于到实践中就等于白学） 专家是持续学习出来的（看似简单，先试试再说） 每天进步1%一年之后365%总会有质变的一天
放手又放眼
“三步曲”带教 • ①手把手的教，以实习护士看为主， • ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
倾注真情，改善独生子女自我意识
配置液体序号五常法管理
固定床号 长期输液
加床 输液
Leabharlann Baidu
时间 用药
新入院 输液
配置液体序号分区摆放
更换液体药品核查关键
实习护士换液错误 不良事件评析
霍仙娜
不良事件经过
• 实习护士 • 误将26床液体为+6床更换 • 液体输完后实习护士与患者同时发现错误 • 错误结果 • 两瓶输入的液体加入药物名称相同，剂量
不同
不良事件后果
• 患者到医患办投诉，引起精神紧张，不信 任护士治疗行为。
• 不满意责任护士道歉，经反复沟通、继续 观察不良反应，
关核
键
查 环
点节
摆药核查 配药核查 换液核查 巡视核查 拔针核查
更换液体患者核查关键
关三
键
查 七
点对
反 问核查 式
输液巡视
巡视病人，不是巡视病房。 巡视的目的是关心病人，观察病情，及时处理，同 时关注护理质量。
有质量的巡视护理
实习护士 责任护士 夜班护士 护士长 质量督导
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师
思考
• 输液太多容易出错，医生、药师指导有没有效 控制用药？
• 相同用药性能、多种用药名称、剂量分型是否 有更好的辨识方法？
• 太多的小剂量输液能否更方便护士控制滴速？
建议
• 高危时段的护士长及时调配与高效管控能力
• 护士/护士长巡视不到位
主要措施
• 选择高素质的启蒙者带教老师，严格实 习生带教及培训
• 落实核心制度关键环节，比如更换液体 反问式核查
• 五常法管理，比如：配置液体固定顺序、 位置放置
• 护士长、护士落实巡视质量 • 高危时段护理管控
实习护士发生差错事故的种类
• 1.加药后忘记在瓶签上签名 • 2.换吊水时忘记在大卡上签名 • 3.忘记把消毒后的体温表整理好 • 4.忘记把消毒后的湿化瓶整理好 • 5.不小心丢失体温表 • 6.不小心打碎体温表 • 7.加药时未核对药物剂量，导致药物剂量少或多 • 8.加药时未核对输液水的剂量，导致药物加在过少或过多的水中 • 9.加药时未核对输液水的种类，导致0%GS，5%GNS，5%GS之间的错误 • 10.输液时滴数错误，A速变成了B速，或B速变成了A速，或滴速不符合要求 • 11.皮试时未询问三史 • 12.测血压时床号错误 • 13.换错吊水 • 14.发错口服药
实习护士发生护理差错缺陷情况
• 本科生 (占15.79 %), 大专生人(占84.21 %)。 • ---------------与他们的受教育的程度、社会阅历、动手能力和知识储备有关。
• 未严格执行三查七对与自信独立做事 • ------------- ---被护生认定是发生差错缺陷的主要原因。
• 把关各层级护士各班次、各项制度的关键环节
• 提升巡视质量，做到过程管控
• 增加实习护士不良事件情景教学，更换液体关 键操作指导及验证
• 培养带教老师的责任及荣誉感
风险管理落实到每一个操 作细节中
观念决定一切 细节决定成败
细节做到 了极致就 是精品
• 实习中后期由于对基础操作积累了一定的护理经验, 操作熟练度有所提高, 带教老师亦有所松懈, 也会导致出错。
• 静脉推注的药打成肌肉注射;病人问的问题不懂装懂。 • ----------------给予病人不正确甚至错误的健康教育及相关护理指导 。
• 工作时的心态、注意力、他人干扰、病人不配合等。
情况）需要巡视时限
量及效果， 达到及时了解、修正、
对危重或特殊病人 进行护理效果的
对所有正在进行治疗 指导病人及护士的作用
巡视了解
及置管（管道）病人
查看局部及病人反应 做到使病人及家属放心检查变成对病人的关心
及得到重视和安抚的 和对护士的专业支持
对病人的异常行为及 入睡有问题病人 认真观察
效应， 发现护理效果不好， 或有问题的病人及时
• 半月后患者被动接受医患办处理意见出院。 • 定性：三类不良事件(未造成后果的事件：虽然
发生的错误事实，但未给病人机体与功能造成任何损害，
或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。)
主要原因
• 护士带教实习护士未按照带教程序做到护理操 作放手不放眼。
• 工作责任心不够，未严格执行输液流程、查对 制度。（反问式核查）
特殊病人要看护理指引 及向老师学习，
尽量与老师一同巡视
独立处理病人的治 发现异常情况，
及时报告老师
对自己所负责的病 人做到到心中有数
对于正在进行的治 疗护理部位要注意 查看，掌握各种 治疗护理的不良
反应
要特别重视病人 的不适反映和 精神状况
对于重患、特殊病人
确定重病人及有特 认真观察病人状况，
殊治疗病人（特殊 了解责任护士护理质
报告医生或请会诊
护士长五查房制度
上午治疗高峰阶段巡视病房，重点了解患者的心理 状况，检查治疗、护理、健康教育执行情况及病房 管理质量。
时间管理
时间用在哪里，你 的结果就在哪里
20%的重要工作要用 80%的时间保证完成
学习管理
我们不缺少学习缺少练习（不用于到实践中就等于白学） 专家是持续学习出来的（看似简单，先试试再说） 每天进步1%一年之后365%总会有质变的一天
放手又放眼
“三步曲”带教 • ①手把手的教，以实习护士看为主， • ②放手不放眼，以实习护士做为主， ③放手不放心，以检查实习护士为主（但要适时进行检查，放手不放心）
倾注真情，改善独生子女自我意识
配置液体序号五常法管理
固定床号 长期输液
加床 输液
Leabharlann Baidu
时间 用药
新入院 输液
配置液体序号分区摆放
更换液体药品核查关键
实习护士换液错误 不良事件评析
霍仙娜
不良事件经过
• 实习护士 • 误将26床液体为+6床更换 • 液体输完后实习护士与患者同时发现错误 • 错误结果 • 两瓶输入的液体加入药物名称相同，剂量
不同
不良事件后果
• 患者到医患办投诉，引起精神紧张，不信 任护士治疗行为。
• 不满意责任护士道歉，经反复沟通、继续 观察不良反应，
关核
键
查 环
点节
摆药核查 配药核查 换液核查 巡视核查 拔针核查
更换液体患者核查关键
关三
键
查 七
点对
反 问核查 式
输液巡视
巡视病人，不是巡视病房。 巡视的目的是关心病人，观察病情，及时处理，同 时关注护理质量。
有质量的巡视护理
实习护士 责任护士 夜班护士 护士长 质量督导
巡视
巡视
巡视
巡视
巡视
与老师一起了解病情， 不懂及时请教老师