留守儿童风险评估表
留守儿童摸底排查表格 (2)
农村留守儿童花名册
填报单位：（盖章） 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 … 单位负责人（签字）： 复核人（签字）： 填表人（签字）： 姓名 苟小冉 张家敏 赵万川 杨佳怡 邹欣芯 性别 民族 出生日期 女 女 男 女 女 汉 汉 汉 汉 汉 户籍地 填报时间： 实际监护情况 村（居）委会联系人 是否登 父亲务 母亲务 就学情况 寄宿情况 健康状况 记户口 工地点 工地点 （外）祖 父或母无 亲朋监护 无人监护 姓名 联系电话 父母监护 监护能力 是 是 是 是 是 海南 小学 否 否 否 否 否 健康 健康 健康 健康 健康 √ √ √ √ √ 备注
-9-
20071208 陕西省勉县 20070205 陕西省勉县 20061207 陕西省勉县 20070804 学 宝鸡 广州 深圳 深圳 小学 小学 小学
注：1.就学情况填报内容分为7类：学龄前未入园，幼儿园，小学、中学、高中、中职、辍学、不在学； 2.健康状况填报内容分为3类：健康、残疾、患病（指患有重大疾病）； 3.监护情况填报内容分为4类：（外）祖父母监护、亲朋监护、无人监护、父或母无监护能力，在对应选项下打√； 4.父、母务工地点填写到XXX省（区、市）XXX市。
表4：小学留守儿童情况调查表
2014年秋学期宝应县小学留守儿童情况调查统计汇总表
填报单位：广洋湖镇中心9月 9日
行为表现 学业状况 活 泼 性格特点 孤 僻 好 动 兴趣爱好 健康状况 内 较 广泛 一般 良好 较差 向 好 家庭状况 一 般 较 差 特 困 父母务工情况 留守儿童居住状况 其中 留守儿 女生 父母 与祖 寄住 童总数 父外 母外 寄住 独 数 均外 父母 亲友 出 出 学校 居 出 居住 家庭
学校名称
优 良 中 差 优 良 中 差
全镇合计 填表说明：此表应根据调查表统计筛选出各项数字，填在相应栏内，电子文本发送至初教科邮箱：zhouchao1973@
留守儿童风险评估表
监护状况评定
总计得分为90分及以上评定为“较好”，61-89分评定为“一般”，60分及以下评定为“差”。
注：1.本表使用A4纸双面打印，一人一表存入儿童个人档案。2. 重病以当地重大疾病规定为依据，重残指一级二级残疾或三级四级智力、精神残疾。
评估组成员签字： 评估组组长签字：
兄姐监护抚养的，年龄18周岁-21岁计5分，22周岁-55岁计10分，56周岁以上计0分；
其他成年人监护抚养的，18周岁-21岁计3分，22周岁-55岁计10分，56岁以上计0分。
委托监护人健康
状况
（10分）
身体健康计10分，重病或重残计0分，其他身体状况较差适当扣分。
委托监护人履责
能力
（20分）
已婚夫妻或同居二人共同监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计15分，每监护抚养1名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加1名扣1分；
农村留守儿童风险评估标准
儿童姓名： 评估时间： 年 月 日
评估项目
指标及分值
评估内容及评分标准
得分
自身
情况
年龄
（5分）
年龄0-6岁计2分，7-12岁计3分,13岁-16岁计5分。
健康状况
（5分）
身体健康计5分，重病或重残计0分，其他Байду номын сангаас况计2分
心理行为
（5分）
性格开朗，能主动与其他人正常交流，属学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计5分；性格内向，不善与伙伴及他人交流计3分；有过以下情况之一计0分：1.逃学或辍学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5.外出流浪或擅自离家出走；6.遭受过不法侵害或校园欺凌；7.遭受过2次以上家庭暴力；8.遭受过遗弃或虐待；9.其他违法犯罪行为；10.经村（居）民委员会、学校、公安机关等单位认为的属偏差行为。
08-2困境儿童(含孤儿,事实无人抚养儿童,监护缺失儿童)风险评估表
兄姐监护照料的，年龄18周岁-21岁计5分，22周岁-45岁计25分，46周岁-55岁计15分，56周岁以上计0分；
其他成年人监护照料的，18周岁-21岁计5分，22周岁-45岁计25分，46周岁-55岁计15分，56岁以上计0分。
综合评价
（10分）
根据儿童享受社会救助保障政策、监护抚养人对监护责任认知程度、日常监护抚养（是否出现过将儿童置于暂时无人监管、虐待、家庭暴力情形）等情况适当评分。
小ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ得分
扣分因素
父母
因素
双方重病或重残、或服刑在押及被执行强制措施扣6分；一方重病或重残、或服刑在押及被执行其他强制措施扣4分；一方死亡（失踪）或离婚、再婚未履行照料义务扣2分。
实际监护抚养人健康状况
（10分）
身体健康计10分，重病或重残计0分，其他身体状况较差适当扣分。
实际监护抚养人履责能力
（20分）
已婚夫妻或同居二人共同监护照料，且未监护抚养其他重病或重残人员计15分，每监护抚养一名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加一名扣1分。
已婚单身一人监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计12分，每监护抚养一名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加一名扣1分。
未婚单身一人监护照料、且未监护抚养其他重病或重残人员计10分，每监护抚养一名其他重病或重残人员扣1分；被监护抚养儿童数量1名以上、每增加一名扣1分。
监护抚养人家庭收入为当地最低生活保障标准2倍以上计5分,超过当地最低生活保障标准且在2倍之下计3分，低于最低生活保障标准或属于特困供养对象计负10分。
关于农村留守儿童的情况调查表1
关于农村留守儿童及留守儿童活动室的情况调查一、留守儿童（一）、基本情况我镇共有义务教育阶段学生6265人，其中农村留守儿童为4338人，约占69.4%,其中有超过一半的留守儿童父母双方均在外务工，且大部分留守儿童都是隔代托管的学生，他们的健康成长值得关注（二）、留守儿童存在的主要问题1、留守儿童成绩不理想。
大部分的留守儿童学习成绩中等偏下，上课迟到有的甚至有过逃课的惯例。
分析原因，一是打工父母对子女学习引导的较少，虽然大部分打工父母都期望儿女能够学友所成，但是由于缺乏时间和经历，他们过多的满足了孩子的物质欲望，却没有意识到引导性学习对于孩子的重要意义。
二是监护人对留守儿童学习介入过少。
作为一个特殊的监护群体，这些老人普遍年龄大，身体差，文盲比例较高，不但在学习上无法给留守儿童切实有效的帮助和辅导，而且由于隔代监护，存在明显的沟通障碍，教育管理上弊端较多。
加之他们还要承担家务劳动和田间农活，基本没有时间和精力去关注孩子的学习。
2、留守儿童心理出现偏差。
农村留守儿童们由于其父母长时间不在身边，家庭的“缺陷”使留守子女无法享受到正常的亲情关爱，生活中的烦恼无法向亲人倾诉，成长中的困惑无法得到父母的正确引导和鼓励。
久而久之，无助感，失落感和被遗弃感逐渐形成，严重影响着留守子女心理的健康成长。
留守儿童大多年龄在1-15岁之间，正是情感、品德、性格形成和发展的关键时期。
有的出生几个月后，父母就外出务工，长期与父母分离，使他们生理和心理上的需要得不到满足，缺乏父母的关爱，亲情失落，产生孤独感，心理失衡。
3、留守儿童道德行为较差。
处于义务教育阶段的儿童少年，自律能力很弱。
由于父母不在身边，儿童和监护人之间关系特殊，只要不犯大错，监护人对孩子的行为一般都采取认可态度，由于缺乏及时有效的约束管教，不少留守儿童纪律散漫、存在行为偏差。
不少留守孩子在家里不听祖辈教导，在学校道德品行较差，不遵守规章制度，常有迟到、旷课、逃学，说谎打架，欺负同学等行为，有的迷恋桌球室、网吧和游戏厅，甚至与社会上一些有不良习气的成人混在一起。
学校留守儿童检查表
接及相关安全宣传工作，1-2月收集万名教师大家访中关爱留困儿童的资料。（以相关文件、会议记录、信息简 10分 报、图片等为依据。）以上会议记录但凡出现一次或多次一笔代过，未体现详细工作安排的，发现一次扣1分，
发现2次扣2分，以此类推，扣完以0分计。
收集“建立与市范围内流出地或流入地乡镇沟通协调机 做好排查建档、风险评估以及在校农村留守儿童困境儿童假期移交管理工作得2分。以相关文件、台账、交接资料等为依据
10分
取措施清除隐患（10分）。
属实。
按“一户一档”（学校为“一生一档”）要求建立农村留守儿童困境儿童个人信息档案，随机抽查5份留守儿童或困境儿童
“一户一档”或“一生一档”管理：按一户一档 的档案为依据，内容包含《贵州省农村留守儿童困境儿童基本情况登记表》、《留守儿童困境儿童风险评估表》、《信息
要求建立包含《贵州省农村留守儿童困境儿童基 变更记录表》、《三方委托监护协议书》、帮扶相关资料（帮扶责任书、帮扶资料等）、日常走访关爱记录（走访中安全
20分
规范工作档案:建立包含市、区、同级党政安排 未建立规范的2020以来的包含上级或同级党政安排部署留守儿童困境儿童工作的文件扣2分；装档混
7
部署留守儿童困境儿童工作的上级政策文件等， 建立规范的工作档案和对象台账并实行动态管理
乱统一扣2分；《农村留守儿童基本情况核查汇总表》、《农村留守儿童花名册》、《重点对象花名 册》、“四个一批”工作台账、《农村留守儿童增减情况登记表》、《困境儿童及孤儿花名册》等台
辖区内强制报告承诺书未全部签订扣5分；不清楚报告事项内容扣5分；发生强制报告事件或发生强制报告事件责任单位及人 员未切实履职扣100分。以签订的强制报告承诺书、报告记录等为依据。 说明：村、学校除了留存单位的承诺书外，还应有个人强制报告承诺书。
儿童风险评估程序(含表格)
儿童风险评估程序1.目的为了有效规避原物料及生产过程和产品给公司和顾客（含儿童）带来的风险，特制定本程序。
2.适用范围从供应商的寻找、产品生产过程和顾客使用过程中存在之风险评估均适用之。
3.职责3.1 原物料在采购前，对供应商所提供的原料的风险预防和评估以及储存，由厂长及质量部生产部等部门主管进行联合评定。
3.2 对产品生产过程中进行策划时，首先应对可能出现的法律法规、客户要求变更、环境因素变更产生风险之控制点进行充分评估，奖相关规避改进措施进行书面化，最终形成作业规定和要求，由所有人进行遵守。
3.3 装柜运送过程的风险评估由船务和生管人员进行评估。
4.0产品设计/打样过程中的风险产品设计/打样时，要充分考虑围巾产品在消费者使用时的安全风险，尤其是针对儿童用品的小部件、环保的风险，并尽量在产品设计环节消除产品的风险，如减少或不设计小配件或小饰件。
如果不能消除该类风险，则应在设计/打样环节减少该类风险，如针对产品的使用儿童的年龄段，按照合法性和安全性的要求，设计合适大小或长短的小部件，并严格规定该类饰件的牢度要求。
4.1原物料采购过程中的风险。
采购从供应商的选择报批、合作过程的监测、运送交货保存过程中的控制必须充分评估各种风险包括潜在风险，并要求供应商就存在之风险采取相应的预防措施，采购在日常的工作中必须对这些措施是否有效实施，必须经常进行评估，以规避风险。
4.1.1 为降低采购过程中的风险，采购在寻找供应商时必须充分评估该供应商的生产能力及内品质管理体系和抗击风险的能力：具体包括，供应商安全防范意识，内部的监测系统的有效性，及充分的良好历史记录。
4.1.2针对工厂产品组成部分的原辅材料必须要求供应商每一年一次将本公司采购的原料送国家认可或世界知名的公证机构之实验室进行检测，并将检测报告送我司备查。
对不按本司要求提供相关检测证明之供应商将中止合作，未用完之原料也必须马上停止使用，在运输途中也必须请供应商运回。
困境儿童临时寄养家庭调查评估表、基本信息调查表、家庭监护缺失评估指标表、家庭环境预警评估表
□男 □女
民 族
身份证号
户籍状况
□农村 □城市
村居儿童主任
姓名
村居儿童主任
电话号码
户籍所在地
省市区（县）乡镇（街道）村（社区）
现居住地址
省市区（县）乡镇（街道）村（社区）
身体状况
□健康
□残疾
残疾类型：□智力残疾□肢体残疾 □精神残疾□视力残疾
□听力残疾□言语残疾 □多重残疾 □预防接种异常反应残疾
□重残（□生活补贴 □护理补贴）□重病□流浪儿童
□贫困家庭（□低保 □特困供养□建档立卡）
□临时救助 □低收入家庭（低保边缘户）□其他：
发放金额：
发放周期：□每月□每季□半年一次□一年一次
发放方式：□现金□打卡发放
收 领 人：（与儿童关系：）
教育资助情况
□无
□有，□免学杂费□免书本费□减保教费元/年
是否同住
家庭经济情况
□非贫困家庭
□贫困家庭贫困类型：
□最低生活保障□特困供养□建档立卡户
□低收入户（低保边缘户）□临时救助
□其他，具体情形简述：
成长关爱需求
儿童主要诉求：；
家庭主要诉求：；
儿童保障情况
生活保障情况
□未保障
□已保障（请继续完成下列内容）
保障方式：□孤儿 □父母监护缺失□父母无力履行监护职责
□重病（情况简述）
□残疾（□二级以上残疾 □三级四级精神残疾 □三级四级智力残疾 □其他）
□失联（□未报案□已报案报案时间年月、已个月）
□服刑在押（羁押时间年月、期限月、剩月）
□强制戒毒（隔离时间年月、期限月、剩月）
其他需要说明的情形：
母亲：□健康□自然死亡□宣告死亡 □宣告失踪□离家出走 □长期外出打工
叙永县摩尼镇新苗实验小学校留守儿童成长素质评表
叙永县摩尼镇新苗实验小学校留守儿童成长素质评价表
班级：
一级 目标 二级 目标 爱党 思 想 爱国 品 德 文明 素 质 守纪 守法 8.认真遵守校纪校规和公共秩序，爱护公共设施。 学习 9.上课专心听讲，积极思维，能主动提出学习问题。 基本 文 化 习惯 科 学 基本 素 质 技能 能力 16.在学习中能发现问题，提出问题，有独立的见解。 卫生 17.按时睡觉起床，不吸烟，不醺酒，不躺着或走路看书，不打电子游戏。 身体 身 体 素质 心 理 心理 素 质 素质 自理 24.虚心接受别人的批评，能够接纳他人，学会与不同 意见的人相处。 劳 动 素 质 爱 劳 动 劳动 25.懂得劳动光荣，劳动创造世界的道理，乐意参加劳动。 10 观念 26.爱惜生活用品，爱护公物，爱惜粮食，爱惜庄稼，节约水电，不乱花钱。 劳动 27.认真参加校内外组织的工艺劳动，注意安全。 分 习惯 28.家里的事帮着做。 2 3 3 3 2 意志 22.不拍挫折和失败，有克服困难的信心和勇气。 分 情绪 23.能观客认识自己，不盲目自大，也不忘大菲薄，能够“悦纳”自我。 3 3 体能 20.积极参加体育锻炼，体质体能测试项目合格。 性格 21.活泼开朗，坦率随和，自尊自爱，最求上进。 3 3 习惯 18.注意个人卫生和仪表整洁，自觉维护学校和公共场所环境清洁。 25 体质 19.身体健康，在学习活动中精力充沛，主动参加“两课两操活动”。 4 3 5 3 技能 14.能自觉阅读配套课外读物，会做简单的读书笔记。 分 创新 15.善于视察周围的事物，有一定的想象力。 5 4 习惯 12.坚持每天做好预习，复习工作。 知识 13.掌握各学科基础知识和基础技能并动手、动脑实践。 4 5 态度 10.认真勤奋，能独立思考。 35 学习 11.按时、独立、规范地完成作业，自觉检查，有错误及时纠正。 4 4 4 4 习惯 6.诚实正真，答应别人的事努力做到。 分 遵纪 7.有一定的是非分辨能力，不对的事情不去做。 4 4 观念 4.友爱同学，做到别人有成绩虚心学习，有困难热情帮助，有缺点改正。 文明 5.遵守《小学生日常行为规范》，关心长辈，尊敬老师，李茂待人，行为文明。 4 4 意识 2.知道老一辈革命家和爱国人物的事迹，了解住过取得的巨大成就。 30 集体 3.参加学校组织的活动，能为集体着想，做一些好事。 4 3 三级 评 目标 国家 1.尊敬国家标志，知道国家主要领导人，知道国家重大节目。 3 价 要 素 应得分
留守儿童量表
青少年忧郁情绪自我检视表( 适用于18岁以下青少年)很高兴你打开了这份量表，表示你已Open Your Mind，开始和情绪做Friend ! 请你按照最近两周的想法与感觉，回答“是”或“否”：若该句子符合你最近二周的情况，请勾选「是」，若不符合，请勾选「否」。
01. 我觉得现在比以前容易失去耐心是否02. 我比平常更容易烦躁是否03. 我想离开目前的生活环境是否04. 我变得比以前容易生气是否05. 我心情变得很不好是否06. 我变得整天懒洋洋、无精打采是否07. 我觉得身体不舒服是否08. 我常觉得胸闷是否09. 最近大多数时候我觉得全身无力是否10. 我变得睡眠不安宁，很容易失眠或惊醒是否11. 我变得很不想上学是否12. 我变得对许多事都失去兴趣是否13. 我变得坐立不安，静不下来是否14. 我变得只想一个人独处是否15. 我变得什么事都不想做是否16. 无论我做什么都不会让我变得更好是否17. 我觉得自己很差劲是否18. 我变得没有办法集中注意力是否19. 我对自己很失望是否20. 我想要消失不见是否（注：此为忧郁情绪检核表，并非忧郁症的诊断，有相关忧郁情绪倾向请向专业的心理医生寻求协助。
）青少年忧郁情绪自我检视表计分方式及解释：计分方法：“是”——1分；“否”——0分解释说明：5分以下你真的不错喔!忧郁程度满低的，平时就知道要如何调整情绪及纾解压力吧。
继续保持下去，别让忧郁情绪发酵!6—11分最近的心情是不是起起伏伏，有些令人烦恼的事?要不要试着把问题及感受向自己信任的人(例如朋友、父母或师长)说出来，一起讨论解决的方法。
他们的经验会带给你不同的想法! 你也可以做些愉快的事，多做腹式深呼吸，每天运动，保持活动的习惯，让自己有活力!或是和朋友一起做些愉快放松的事，转移注意力，冷静一下重新出发，忧郁情绪不再有。
12分以上是不是已持续一阵子都闷闷的?觉得步伐、肩膀很沉重，或是常常担心很多事，很焦虑? 你的忧郁程度已经颇高了，需要好好注意了。
叙永县摩尼镇新苗实验小学校留守儿童成长素质评表
姓名：自评分：Fra bibliotek实得分： 实得分
叙永县摩尼镇新苗实验小学校留守儿童成长素质评价表
班级：
一级 目标 二级 目标 爱党 思 想 爱国 品 德 文明 素 质 守纪 守法 8.认真遵守校纪校规和公共秩序，爱护公共设施。 学习 9.上课专心听讲，积极思维，能主动提出学习问题。 基本 文 化 习惯 科 学 基本 素 质 技能 能力 16.在学习中能发现问题，提出问题，有独立的见解。 卫生 17.按时睡觉起床，不吸烟，不醺酒，不躺着或走路看书，不打电子游戏。 身体 身 体 素质 心 理 心理 素 质 素质 自理 24.虚心接受别人的批评，能够接纳他人，学会与不同 意见的人相处。 劳 动 素 质 爱 劳 动 劳动 25.懂得劳动光荣，劳动创造世界的道理，乐意参加劳动。 10 观念 26.爱惜生活用品，爱护公物，爱惜粮食，爱惜庄稼，节约水电，不乱花钱。 劳动 27.认真参加校内外组织的工艺劳动，注意安全。 分 习惯 28.家里的事帮着做。 2 3 3 3 2 意志 22.不拍挫折和失败，有克服困难的信心和勇气。 分 情绪 23.能观客认识自己，不盲目自大，也不忘大菲薄，能够“悦纳”自我。 3 3 体能 20.积极参加体育锻炼，体质体能测试项目合格。 性格 21.活泼开朗，坦率随和，自尊自爱，最求上进。 3 3 习惯 18.注意个人卫生和仪表整洁，自觉维护学校和公共场所环境清洁。 25 体质 19.身体健康，在学习活动中精力充沛，主动参加“两课两操活动”。 4 3 5 3 技能 14.能自觉阅读配套课外读物，会做简单的读书笔记。 分 创新 15.善于视察周围的事物，有一定的想象力。 5 4 习惯 12.坚持每天做好预习，复习工作。 知识 13.掌握各学科基础知识和基础技能并动手、动脑实践。 4 5 态度 10.认真勤奋，能独立思考。 35 学习 11.按时、独立、规范地完成作业，自觉检查，有错误及时纠正。 4 4 4 4 习惯 6.诚实正真，答应别人的事努力做到。 分 遵纪 7.有一定的是非分辨能力，不对的事情不去做。 4 4 观念 4.友爱同学，做到别人有成绩虚心学习，有困难热情帮助，有缺点改正。 文明 5.遵守《小学生日常行为规范》，关心长辈，尊敬老师，李茂待人，行为文明。 4 4 意识 2.知道老一辈革命家和爱国人物的事迹，了解住过取得的巨大成就。 30 集体 3.参加学校组织的活动，能为集体着想，做一些好事。 4 3 三级 评 目标 国家 1.尊敬国家标志，知道国家主要领导人，知道国家重大节目。 3 价 要 素 应得分
县留守儿童风险等级评估表
监护人身体健康计10分。监护人患一般疾病计5分。监护人重度残疾、无劳动能力（含患精神病）或患重大疾病计0分。
监护人家庭共同生活成员
（5分）
已婚夫妻或同居二人监护且自身未抚养16岁以下子女、残疾人的计5分，每抚养上述对象1人减0.5分，直至0分。抚养2人以上的计5分。2名以上成年兄妹共同监护计5分，1人监护计3分。
留守儿童父母与留守儿童联系次数（10分）
留守儿童父母与留守儿童或监护人月均联系3次以上计10分，每月2次计8分，每月1次计5分，超过1个月未联系计0分。
留守儿童父母与留守儿童见面次数（5分）
留守儿童父母每年与留守儿童见面2次，关心留守儿童生活和学习的计5分；每年1次的计3分；1次都没有的计0分。
说明：综合评价得分60分以下为风险一级（橙色），进入重点帮扶名单，对其进行全面关爱帮扶救助；得分61-80分为风险二级（红色），进入家庭回访重点名单，强化心理和安全教育，适当进行关爱帮扶救助；得分81-90分为风险三级（黄色），进入家庭回访一般对象名单，予以适当心理和安全教育；得分91分以上为风险四级（绿色），列入基本安全留守儿童名单，每月进行例行回访。重大疾病：______________
总体
评价
得分
评估小组成员（签字）：组长复核（签字）：
监护人家庭经Βιβλιοθήκη 收入（5分）监护人家庭收入为当地最低生活保障标准2倍以上计5分。监护人家庭收入在当地最低生活保障标准超1.5-2倍之间计4分，1-1.5倍计3分，低于当地最低生活保障标准计0分。
监护
状况
留守儿童父母履行监护职责情况
（25分）
父母支付抚养费（10分）
月均支付抚养费200-300元/人及以上计10分，100-200元/人计5分，50-100元/人计2分，50元以下或未支付计0分。
留守儿童需求调查及评估表
留守儿童需求调查及评估表调查目标了解**镇留守儿童的教育现状，并分析产生这些现状的原因，确定改变留守学生目前现状的措施，以作为今后对教育教学管理和改革的参考。
调查对象我镇部分教师、部分村干部、学生家长及**镇初中的留守学生。
调查内容调查了解外出务工对孩子的影响，了解留守学生思想、学习、生活现状及需要。
调查方法问卷调查、访问、查阅资料等。
具体调查结果及分析建议：一、我镇“留守学生”的教育现状及分析经调查显示有45%的留守儿童认为家长必须外出打工，以补贴家用，供子女上学，赡养老人。
而当前城市户籍歧视制度以及城市学校对外来学生收费高等因素，大大增加了农民工子女跟随父母一起外出的成本，为此，大多数民工不得不将子女留在家里，委托爷爷，奶奶或亲戚抚养。
从生活需要上看，有85%的留守孩子，不希望父母外出。
有的说：“看到别的孩子和父母在一起难受。
”有的说：“感到孤独，无助，被遗弃。
”而他们的监护人则表示“只照顾生活，别的不管，只要有所交代就行了。
”有的说：“很少或从不与孩子谈心。
”这表明孩子当前严重的“亲情饥渴。
”尽管如此，43%的留守孩子表示他们与在外地打工的父母很少沟通，相处时感到生疏，冷漠，交流困难。
可见，长期的分离和缺乏联系，使得亲子关系出现障碍，甚至出现了“亲生后母”现象。
孩子正处于青春发育期，人生观，价值观正在形成，而此时，缺乏父母的关怀和引导，无疑对他们的发展会产生巨大的心理创伤。
据调查，留守儿童心理委屈的诉说途径，“和同学或朋友”说的占63%，向父母交流的占20%向老师说的占19%。
由于不愿意和父母老师交流，父母，老师无法了解他们的内心世界，无法恰当的给予指导，致使很多学生产生人格障碍。
还有一部分，主要从同龄人中获取安慰，由于同学经验不足，人生阅历浅，有的不能帮助他们解决问题，甚至，有的受到同伴的不良习惯，行为的影响，一些越轨的行为很容易蔓延。
如抽烟，喝酒，打架，甚至拉帮结派，偷盗等。
此时又得不到父母的监督，指导，缺少约束，长此以往，留守学生的管教更加困难，性格易走极端，道德滑坡越来越严重。
农村留守儿童风险评估标准
无人监护、或有人监护但独居（含租房独居）、或受委托监护人曾有侵害儿童刑事犯罪的，扣100分
监 护 抚 养
其他
附加 指标
祖辈监护的，年龄59周岁及以下计10分，60周岁-65岁以上计5分，66周岁以上计0分；
委托监护人类别 （10分
叔伯姑婶舅姨等与父（母）血亲关系的父（母）辈监护的，年龄18周岁-21岁计3分， 22周岁-50岁计10分，51周岁-59岁计5分, 60周岁以上计0分；
他重病或重残扣1分；被监护抚养儿童1名以上、每增加1名扣1分；
监护抚养人家庭收入为当地最低生活保障标准2倍以上计5分, 超过当地最低生活保障标 准且在2倍之下计3分，低于最低生活保障标准计0分，属于特困供养对象扣20分。
父母履责情况 （15分）
综合评价 （10分）
月均支付儿童抚养费400元/人以上计8分，301-400元/人计6分，201-300元/人计4分， 101-200元/月计2分，100元以下或未支付计0分。
得分
生活 水平
居住 环境
家庭经济收入 家庭收入为当地最低生活保障标准2倍以上计10分，超过当地最低生活保障标准且在2倍 （10分） 之下计5分，低于当地最低生活保障标准，享受特困供养，享受孤儿基本生活费计0分。
安全隐患 （10分）
居住环境无安全隐患计10分，居住环境无安全隐患但周边200米范围内无其他住户计5 分；有下列安全隐患之一计0分：1.电线乱搭乱接等用电隐患；2.煤气中毒隐患；3.地质灾 害隐患；4.住房属危房；5.道路交通隐患；6.其他如房屋楼梯、阳台无护栏等可能导致儿 童发生人身伤害的隐患。
与儿童联系密度：每月3次以上计7分，每月2次计6分，每月1次计5分，有超过1个月未 联系情况计0分。
农村留守儿童基本情况排查汇总表
附件3
农村留守儿童基本情况排查汇总表
单位负责人（签名）： 填表人（签名）： 复核人（签名）：
注：1.此次排查指标填报数据均为2-16岁农村留守儿童人数，不满十六周岁农村留守儿童年龄计算时间截止为2016年7月31日。
各年龄段农村留守儿童按排查时实际年龄划分和填报。
2.表间勾稽关系：1列=2列+5列+8列=11列+12列+13列+14列+15列+16列+17列+18列=19列+20列=21列+22列+23列=24列+25列=26列+27列+28列+29列=30列+31列+32列：2列=3列+4列:5列=6列+7列；8列=9列+10列：13列+14列=24列+25列。
3.指标解释：①农村留守儿童：因父母双方外出务工或一方外出务工另一方无监护能力，无法与父母正常共同生活的不满十六周岁农村户籍未成年人；②患病：指患有重特大疾病或严重精神障碍；③无监护能力：留守在家的父亲或母亲因重病、重残等原因丧失监护能力。
4.监护情况评估：①较好：委托监护人较好履行监护职责，留守儿童生活、教育、身心健康等方面得到较好保障；②一般：委托监护人能基本履行监护职责，留守儿童生活，教育、身心发展等方面得到基本保障，但未成年人有产生行为偏差、心理失衡等情况的潜在风险。
③差：无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力或委托监护人监护教育能力不足，留守儿童生活、教育、身心发展得不
5.辍学：义务教育阶段辍学的农村留守儿童：不在学：14岁至16岁未在学的农村留守儿童。
农村留守儿童风险等级评估表
无人监护（包含无人监护、父母一方外出务工另一方无监护能力）和独居生活计0分。
委托他人监护
（40分）
监护人类别（10分）
年龄60岁以下隔代监护计10分，每增加2岁扣1分。
成年兄姐监护计10分。年龄25岁-40岁之间计10分，每减少或增加1岁扣1分，直至扣完。
其他亲属、朋友监护10分。年龄18-55周岁计10分，每减少或增加1岁扣1分，直至扣完。
其他（10分）
评估时儿童现居住房屋及周边不存在安全隐患得10分，存在严重安全隐患不得分。
家庭生活水平（20分）
经济情况（20）
留守儿童家庭的年人均收入为当地最低生活保障标准2倍（含2倍）以上计20分，超过当地最低生活保障标准且在2倍之下计15分，享受最低生活保障计 10分。（注：2017年农村居民最低生活保障标准是3258元/年）
监护人身体状况（10分）
健康计10分，残疾（含患精神类疾病）或患重大疾病不得分，患其他疾病适当扣分。
监护人家庭共同生活成员（5分）
已婚夫妻或同居二人监护，且人均监护照料不超过1名16岁以儿童计5分；一人监护得4分，单独男性监护女童得3分或人均监护照料1.5名16岁以下儿童得3分，人均监护照料2名16岁以下儿童得2分；2名以上成年兄姐共同监护计5分，一人监护得4分，单独男性监护女童或人均监护照料1.5名16岁以下儿童得3分，人均监护照料2名16岁以下儿童得2分。
监护人家庭经济收入（5分）
家庭收入为当地最低生活保障线2倍以上计5分,1.5倍-2倍之间计4分，1倍以上-1.5倍之间计3分，享受最低生活保障或特困人员供养不得分。
父母支付抚养费
（5分）
月均300元/人以上计5分，200-299/人3分，100-199/人计2分，1-99/人计1分，未支付不得分。
留守儿童成长记录评价表
6、值得记载的情况：
第一学期综合性评价：
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑
C自尊心增强D自信心增强
6、值得记载的情况：
十月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑
C自尊心增强D自信心增强
6、值得记载的情况：
十一月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾Байду номын сангаас：A活泼乐观B内向自卑
C自尊心增强D自信心增强
6、值得记载的情况：
十二月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑
C自尊心增强D自信心增强
6、值得记载的情况：
元月：
1、身体健康状况：A良好B一般C较差
2、生活是否有困难：A有B没有
3、学习是否有进步：A有B没有
4、行为表现：A良好B一般C较差
5、个性心理倾向：A活泼乐观B内向自卑
XXX留守儿童成长记录册
姓名：班级：学年度：教师：
填写说明：按月份填写，1-4项为单项钩选，第5项为不定项钩选；“值得记载的情况”指留守儿童取得进步、获奖、不良行为纠正、个性心理变化或特殊变故等具体情况。
九月：
农村留守儿童调查表
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
注：1、农村留守儿童是指外出务工连续三个月以上的农民托留在户籍所在地家乡，由父、母单方或其他亲属监护接受义务教育的适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
农村留守儿童情况汇总表
填报单位：（
适龄儿童少年。
2、此表有学校组织填写（一式三份）。
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父母状况 （20分）
监护人家庭经济 收入（5分）
父母支付儿童 抚养费（10分）
儿童与父母 联系次数（10分）
监护人家庭收入为当地最低生活保障线2倍以上计5分,1.5倍-2倍之间计4分，1倍以上-1.5倍 之间计3分，低于最低生活保障线庭计0分。
1、祖父母、外祖父母年龄60岁以下隔代监护计10分，每增加1岁扣0.5分。 2、成年兄姐监护计10分。年龄25岁-40岁之间计10分，每减少或增加1岁扣1分。 3、其他亲属朋友监护10分。年龄18-60岁计10分，每减少或增加1岁扣1分。
监护人健康计10分，重残（一级残疾和患精神类疾病）或患重大疾病不得分，三、四级残疾 和患其他疾病适当扣分。
此三栏 只能选择 其中之一
每增加一个对 象扣0.5分
心理及行为 （10分）
家庭生活水平 （20分）
家庭经济情况 （20分）
பைடு நூலகம்
监护状况 （30分） 无人监护
(0分)
监护人类别 （10分）
监护人身体状况 （10分）
监护人家庭共同生 活成员（5分）
身体健康计10分，残疾（含精神类疾病）或患重病计5分。
性格开朗，能主动与其他人正常交流，学龄阶段的按时入学，遵守学校纪律计10分。 发 生过以下任何一种不良行为，扣5分：1.逃学；2.沉迷网吧玩耍；3.偷盗；4.打架斗殴；5. 外出流浪；6.遭遇过性侵害；7.受过2次以上家庭暴力；8.经村（居委会）、学校、公安机 关等单位认为属于不良的行为。 留守儿童家庭收入为当地最低生活保障标准2倍（含2倍）以上计20分，超过当地最低生活保 障标准且在2倍之下计15分，低于当地最低生活保障标准计10分。
月均300元/人以上计10分，200-299元/人计8分，100-199元/人计5分，1-99元/人计2分，未 支付计0分。 每月3次以上计10分，每月2次计8分，每月1次计5分，超过1个月未联系计0分。
合计得分
1、分数在0-59分为一级（重点监护对象），分数在60-89分为二级（一般监护对象），分数在90-100分的为三级（较好监护对象）; 2、每年三月和九月各开展一次评估;3、由村和学校组成评估小组进行评估,评估人至少2人,复核人至少1人;4、2016年低保标准为3060元以下。
附件8
金沙县清池镇清池中心完小留守儿童风险等级评估表
留守儿童姓名： 评估项目
评估人： 评估内容
、
评估时间：
年 月 日 评估结果： 级 复核人：
评分标准
得分
年龄（10分） 0-5周岁（含5周岁）计3分，6-10周岁（含10周岁）计5分,10岁-16周岁以下计10分。
备注
儿童 自身情况 （30分）
健康状况（10分）