急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南精品PPT课件
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急性ST段抬高心肌梗死(STEMI)PPT课件
不可行PCI医院急诊科处理流程
（二）技术要点 5.根据患者病情，择机转运患者至可行PCI医院： （1）如预计首次医疗接触时间（FMC）至PCI
靶血管开通的时间延迟≤120分钟时，应将患者转 运至可行急诊PCI的医院； （2）如预计FMC至PCI靶血管开通的时间延迟大 于120分钟，迅速评估溶栓治疗的适应症和禁忌 症：有指征的患者签署知情同意书，在急诊或按 照转运预案转运患者至重症医学科溶栓治疗后， 将患者转运至可行急诊PCI的医院；有溶栓禁忌的 患者应立即转运至可行急诊PCI的医院。 （3）合并心源性休克或严重心力衰竭的患者、 无论时间延误，尽早转运PCI。
（三）考核要点
1.STEMI患者就诊途径及比例； 2.入院到首份心电图时间，及首份心电图<10
分钟的比例； 3.有适应症患者溶栓治疗的比例； 4.将患者转运到可行急诊PCI医院的比例； 5.到医院就诊至转出时间（DI-DO）小于30分
钟的比例。
5.迅速评估早期再灌注治疗的适应症和禁忌症， 心内科会诊确定再灌注治疗方案；
6.签署知情同意书，一键启动导管室，按照转运 预案转运患者至导管室行急诊PCI治疗，或送至重 症监护室溶栓治疗；
7.避免在家属谈话和知情同意书签署、办理住院 手续方面延误手术时机，手术及住院手续同时办 理；
8.保守治疗患者送至重症监护室。
期再灌注治疗，并完善前期准备。
不可行PCI医院急诊科处理流程
（二）技术要点。 1.完成交接，妥善记录保管救护车送诊患者的院前急救
信息； 2.10分钟内完成首份心电图，尽快采血进行心肌损伤标
志物及其它血液检查，不必等待结果可启动心内科会 诊、再灌注治疗； 3.核对患者发病后至今抗血小板药物、抗凝药物等用药 情况，避免用药过量及重复。无禁忌STEMI确诊患者， 补充给予负荷量的双联抗血小板药物至阿司匹林300mg、 氯吡格雷75-600mg或替格瑞洛180mg，具体剂量根据 早期再灌注治疗方式确定； 4.吸氧、心电监护、药物等其他对症急救处理，维持生 命体征稳定；
急性ST段抬高型心肌梗死PPT课件
该患者是否需要行再灌注治疗？
思路：再灌注治疗能及早开通闭塞的冠状动脉血管， 挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，从而有效解除 疼痛，显著改善 预后，因此是急性心肌梗死治疗的 核心，主要包括溶栓治疗及介入治疗。诊断明确的 急性心肌梗死患者起病<12小时，症状持续不缓解 均应考虑行再灌注治疗；如果起病12-24小时，胸 痛剧烈，ST段抬高导联仍有R波者，仍可考虑再灌 注治疗。该患者发病在12小时内，因此有再灌注治 疗指征，应尽早进行再灌注治疗。
13
心肌梗死全球统一定义：临床上有心肌缺血并导致心肌坏死者， 如存在下列任意一项，即可诊断为急性心肌梗死。
心肌标志物（尤其是肌钙蛋白）典型的增高，高于正常上限，且至少伴 有下述情况之一：心肌缺血症状；ECG出现的ST-T改变或新出现的左束 支传导阻滞；ECG出现病理性Q波；影像学证据提示有心肌室壁运动异 常；冠状动脉造影或尸检明确有冠状动脉血管内血栓形成。
急性ST段抬高型心肌梗死
.
1
急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾 病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现 斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因， 引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的 心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心 肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛， 伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、 治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。
20
21
根据该患者的病史、体格检查以及辅助检查，考虑是 何种诊断，需要与哪些疾病鉴别？
该患者因胸痛4小时入院，体格检查无明显阳 性体征，心肌酶谱及肌钙蛋白有所升高，心 电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死， 因此基本可以诊断为：冠状动脉粥样硬化性 心脏病急性广泛前壁抬高型心肌梗死、Killip 分级Ⅰ级；高血压病1级，极高危；2型糖尿 病。
思路：再灌注治疗能及早开通闭塞的冠状动脉血管， 挽救濒死心肌，缩小心肌梗死范围，从而有效解除 疼痛，显著改善 预后，因此是急性心肌梗死治疗的 核心，主要包括溶栓治疗及介入治疗。诊断明确的 急性心肌梗死患者起病<12小时，症状持续不缓解 均应考虑行再灌注治疗；如果起病12-24小时，胸 痛剧烈，ST段抬高导联仍有R波者，仍可考虑再灌 注治疗。该患者发病在12小时内，因此有再灌注治 疗指征，应尽早进行再灌注治疗。
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心肌梗死全球统一定义：临床上有心肌缺血并导致心肌坏死者， 如存在下列任意一项，即可诊断为急性心肌梗死。
心肌标志物（尤其是肌钙蛋白）典型的增高，高于正常上限，且至少伴 有下述情况之一：心肌缺血症状；ECG出现的ST-T改变或新出现的左束 支传导阻滞；ECG出现病理性Q波；影像学证据提示有心肌室壁运动异 常；冠状动脉造影或尸检明确有冠状动脉血管内血栓形成。
急性ST段抬高型心肌梗死
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急性心肌梗死是临床常见的一种危及生命的疾 病，是指在冠状动脉粥样硬化的基础上，出现 斑块破裂、血栓形成，或冠状动脉痉挛等原因， 引起冠状动脉血供急剧减少或中断，使相应的 心肌发生持续而严重的急性缺血，最终导致心 肌急性坏死。临床表现通常为持续剧烈的胸痛， 伴心电图动态演变和心肌酶的升高。早期诊断、 治疗对于疾病的转归有着至关重要的作用。
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根据该患者的病史、体格检查以及辅助检查，考虑是 何种诊断，需要与哪些疾病鉴别？
该患者因胸痛4小时入院，体格检查无明显阳 性体征，心肌酶谱及肌钙蛋白有所升高，心 电图提示急性广泛前壁ST段抬高型心肌梗死， 因此基本可以诊断为：冠状动脉粥样硬化性 心脏病急性广泛前壁抬高型心肌梗死、Killip 分级Ⅰ级；高血压病1级，极高危；2型糖尿 病。
急性ST段抬高型心肌梗死指南解读ppt课件
110mmHg，对紧急治疗无反应）
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12
相对禁忌症
• 1.年龄≥75岁
• 2.3个月前有缺血性卒中
• 3.创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏
• 4.3周内接受过大手术
• 5.4周内有内脏出血
• 6.2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺
• 7.妊娠
• 8.不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变
• 9.活动性消化性溃疡
• 10.正在使用抗凝药物，INR越高，出血风险越高。
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13
溶栓药物选择—优先选择特异性纤溶酶原激活剂
• 非特异性：尿激酶、尿激酶原 • 特异性：瑞替普酶、阿替普酶、替奈普酶等 • 瑞替普酶用法用量：
• 溶栓前低分子肝素钙针皮下注射,每12小时1次. • 0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静脉注射(注射时间5分
钟)30分钟后再次0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静 脉注射(注射时间5分钟)
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14
PCI
• 直接PCI • 溶栓后PCI • 转运PCI • 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发
病＞24小时）
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15
直接PCI---I类推荐
• 1.发病12h内或伴有新出现左束支阻滞患者。 • 2.伴有心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过
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24
• 谢谢大家！
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25
联系方式
• 南石医院脑科楼二楼 • 心内科二病区 • 赵林明主任 • 高亚飞主治医师
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26
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10
适应症：越早越好，发病3小时内溶栓即刻疗效≈直接
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相对禁忌症
• 1.年龄≥75岁
• 2.3个月前有缺血性卒中
• 3.创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏
• 4.3周内接受过大手术
• 5.4周内有内脏出血
• 6.2周内有不能压迫止血部位的大血管穿刺
• 7.妊娠
• 8.不符合绝对禁忌症的已知其他颅内病变
• 9.活动性消化性溃疡
• 10.正在使用抗凝药物，INR越高，出血风险越高。
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溶栓药物选择—优先选择特异性纤溶酶原激活剂
• 非特异性：尿激酶、尿激酶原 • 特异性：瑞替普酶、阿替普酶、替奈普酶等 • 瑞替普酶用法用量：
• 溶栓前低分子肝素钙针皮下注射,每12小时1次. • 0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静脉注射(注射时间5分
钟)30分钟后再次0.9%生理盐水10ml+瑞替普酶18mg静 脉注射(注射时间5分钟)
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PCI
• 直接PCI • 溶栓后PCI • 转运PCI • 未接受早期再灌注治疗STEMI患者的PCI（症状发
病＞24小时）
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直接PCI---I类推荐
• 1.发病12h内或伴有新出现左束支阻滞患者。 • 2.伴有心源性休克或心力衰竭时，即使发病超过
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适应症：越早越好，发病3小时内溶栓即刻疗效≈直接
急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南解读PPT课件
2020/11/21
一、心肌梗死分型
1型 ：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚 至正常。
2020/11/21
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的 患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在 救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
2020/11/21
适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者， 若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2020/11/21
三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重 低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
一、心肌梗死分型
1型 ：自发性心肌梗死
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂纹、糜烂或夹层，引起一支或多 支冠状动脉血栓形成，导致心肌/ 血流减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死 。患者大多有严重的冠状动脉病变，少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚 至正常。
2020/11/21
2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
四、再灌注治疗
（一）溶栓治疗
总体考虑：院前溶栓效果优于入院后溶栓。对发病3 h内的 患者，溶栓治疗的即刻疗效与直接PCI基本相似；有条件时可在 救护车上开始溶栓治疗（Ⅱa，A）。
2020/11/21
适应证： （1）发病12 h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120 min ，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）； （2）发病12～24 h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导 联或肢体导联ST段抬高0.1 mV，或血液动力学不稳定的患者， 若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）； （3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）； （4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联 ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）； （5）STEMI发病超过12 h，症状已缓解或消失的患者不应给 予溶栓治疗（Ⅲ，C）。
合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增大。 冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供重要信息。
2020/11/21
三、入院后一般处理
所有STEMI患者应立即给予吸氧和心电、血压和血氧饱和度监 测，及时发现和处理心律失常、血液动力学异常和低氧血症。
合并左心衰竭（肺水肿）和（或）机械并发症的患者常伴严重 低氧血症，需面罩加压给氧或气管插管并机械通气（Ⅰ，C）。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死
《急性st段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》版更新解读PPT
《急性st段抬高型心肌梗死诊 断和治疗指南》版更新解读
PPT
目录
CONTENTS
• 指南更新背景与意义 • 诊断方法与标准更新 • 治疗策略与药物选择调整 • 并发症预防与处理策略改进 • 患者教育与康复指导加强 • 总结与展望
01 指南更新背景与意义
CHAPTER
急性ST段抬高型心肌梗死现状
诊断标准
根据最新的指南，诊断急性ST段抬高型心肌梗死需要满足以下条件：缺血性胸痛 的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
细化标准
指南对诊断标准的细节进行了进一步细化，例如对心电图ST段抬高的程度和形态 进行了详细描述，以及对血清心肌标志物浓度变化的解读。
鉴别诊断注意事项
药物治疗方案优化建议
强化降脂治疗
对于高危患者，应强化降脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至更低水平。
合理应用β受体拮抗剂
在无禁忌症的情况下，应尽早使用β受体拮抗剂，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体…
对于合并高血压、心力衰竭或糖尿病的患者，应使用ACEI或ARB类药物，改善心室重 构和预后。
CHAPTER
临床表现及辅助检查
症状
典型表现为胸痛，可能伴有呼吸 困难、恶心、呕吐、出汗等症状
。
体征
可能出现心率增快、血压下降、 心音低钝等体征。
辅助检查
心电图是诊断急性ST段抬高型心 肌梗死的关键，特征性表现为ST 段抬高。此外，心肌酶学检查（ 如肌钙蛋白、CK-MB等）也有助
于诊断。
诊断标准调整与细化
发病率和死亡率
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）是一种严重的心血管疾病，具有高 发病率和死亡率的特点，对患者生命 健康造成严重威胁。
PPT
目录
CONTENTS
• 指南更新背景与意义 • 诊断方法与标准更新 • 治疗策略与药物选择调整 • 并发症预防与处理策略改进 • 患者教育与康复指导加强 • 总结与展望
01 指南更新背景与意义
CHAPTER
急性ST段抬高型心肌梗死现状
诊断标准
根据最新的指南，诊断急性ST段抬高型心肌梗死需要满足以下条件：缺血性胸痛 的临床病史；心电图的动态演变；心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变。
细化标准
指南对诊断标准的细节进行了进一步细化，例如对心电图ST段抬高的程度和形态 进行了详细描述，以及对血清心肌标志物浓度变化的解读。
鉴别诊断注意事项
药物治疗方案优化建议
强化降脂治疗
对于高危患者，应强化降脂治疗，将低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）降至更低水平。
合理应用β受体拮抗剂
在无禁忌症的情况下，应尽早使用β受体拮抗剂，降低心肌耗氧量，改善心肌缺血。
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体…
对于合并高血压、心力衰竭或糖尿病的患者，应使用ACEI或ARB类药物，改善心室重 构和预后。
CHAPTER
临床表现及辅助检查
症状
典型表现为胸痛，可能伴有呼吸 困难、恶心、呕吐、出汗等症状
。
体征
可能出现心率增快、血压下降、 心音低钝等体征。
辅助检查
心电图是诊断急性ST段抬高型心 肌梗死的关键，特征性表现为ST 段抬高。此外，心肌酶学检查（ 如肌钙蛋白、CK-MB等）也有助
于诊断。
诊断标准调整与细化
发病率和死亡率
急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI ）是一种严重的心血管疾病，具有高 发病率和死亡率的特点，对患者生命 健康造成严重威胁。
急性ST段抬高型心肌梗死诊断与治疗指南解读ppt课件
三、早期医疗和转运推荐
目
标
• 急诊科对疑诊ＡＭＩ的患者应争取在 10 min内完成临床检查 ,描记18导联心电图 (常规12导联加V7～V9、V3R～V5R)并进行 分析 ; • 对有适应证的患者在就诊后30min内开始 溶栓治疗或90min内开始直接急诊经皮冠 状动脉腔内成形术 (PTCA)。
对证据来源的水平分级表述如下
证据水平A：资料来源于多项随机临床试验或 荟萃分析。 证据水平B：资料来源于单项随机临床试验或 多项大规模非随机对照研究。 证据水平C：专家共识和（或）小型临床试验、 回顾性研究或注册登记。
二、心肌梗死的定义、 诊断和分类
急性心肌梗死定义
缺血性胸痛临床病史：75％AMI表现胸痛。 应注意非典型疼痛部位、无痛性心肌梗死和 其他不典型表现 ,女性常表现为不典型胸痛 , 而老年人更多地表现为呼吸困难。 ECG系列变化：ＳＴ段抬高对诊断ＡＭＩ的 特异性为 91 % ,敏感性为 46 %。50％病人不 表现ST抬高。 血清心肌标志物的升高与降低。本指南对治疗的建议以国际通用 Nhomakorabea方式表述如下
I 类 :指那些已证实和 (或 )一致公认有益、有用 和有效的操作和治疗 ; II类 :指那些有用和有效性的证据尚有矛盾或存 在不同观点的操作和治疗 ; IIａ类 :有关证据和 (或 )观点倾向于有用和 (或 ) 有效 ; IIｂ类 :有关证据和 (或 )观点尚不能充分说明有 用和 (或 )有效 ; III类 :指那些已证实和一致公认无用和 (或 )无 效 ,并对有些病例可能有害的操作和治疗。
• AMI可从与临床、心电图、生物标志物 和病理特征相关的几个不同方面定义。 按全球统一定义，心肌梗死在病理上被 定义为由于长时间缺血导致的心肌细胞 死亡。
ST段抬高型急性心肌梗死STEMI指南PPT课件
第5页/共41页
系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间
溶栓
直接PCI
30天死亡率（%）
30天死亡率（%）
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
I
B
在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG
I
B
需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置
IIa
B
不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG
IIb
C
行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间
推荐类别
证据级别
急诊CABG前不需停用阿司匹林
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2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
转运时间
D2B，D2N时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
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系统延迟时间越短，死亡率越低
无论溶栓还是直接PCI，系统延迟时间的增加升高STEMI患者30天死亡率
系统延迟包括：EMS延迟、DIDO、转运时间和D2B/D2N时间
溶栓
直接PCI
30天死亡率（%）
30天死亡率（%）
来自DANAMI-2（Danish Acute Myocardial Infarction-2 ）研究的1572例STEMI患者随机接受溶栓或直接PCI治疗，观察系统延迟时间与死亡率的关系
I
B
在行机械性修补术时，可对STEMI患者行CABG
I
B
需要急诊CABG的患者，如果存在血流动力学不稳定，可应用机械性循环辅助装置
IIa
B
不能行PCI或溶栓治疗的STEMI患者，无心源性休克，若症状发生6小时内可考虑行急诊CABG
IIb
C
行急诊CABG患者的抗血小板药物停药时间
推荐类别
证据级别
急诊CABG前不需停用阿司匹林
第20页/共41页
2 ACEI Ⅰ类推荐：（１）如无禁忌，前壁心肌梗死、心力衰竭、或LVEF≤４０％的ＳＴＥＭＩ患者，发病２４ｈ内口服ACEI(Ａ)（２）如不能耐受ＡＣＥＩ，可选择ＡＲＢ（Ｂ）。（３）已经口服ＡＣＥＩ和β受体阻滞剂的ＳＴＭＥＩ患者，若ＬＶＥＦ≤４０％、或心衰症状，或合并糖尿病，需要加用醛固酮拮抗剂（Ｂ）。Ⅱａ类推荐：如无禁忌证，所有ＳＴＥＭＩ患者需要口服ＡＣＥＩ（Ａ）。
转运时间
D2B，D2N时间
患者教育识别心肌梗死症状服用阿司匹林、硝酸甘油联系急救系统
as soon as possible
FMC: first medical contact
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急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南护理课件
03
急性ST段抬高型心肌梗 死护理要点
病情观察与评估
观察病情变化
密切监测患者的生命体征，如心率、 血压、呼吸等，以及心绞痛、呼吸困 难等症状的严重程度。
评估风险因素
诊断与鉴别诊断
根据患者症状、体征和实验室检查结 果，及时确诊急性ST段抬高型心肌梗 死，并与其他心脏疾病进行鉴别。
了解患者的基础疾病、家族史、生活 习惯等，评估心肌梗死的风险程度。
临床表现与诊断标准
临床表现
STEMI的典型表现为胸痛、胸闷、心 悸、呼吸困难等，可伴有心律失常、 低血压等并发症。
诊断标准
根据患者的临床表现、心电图和心肌 酶学检查等综合判断，符合STEMI的 诊断标准。
02
急性ST段抬高型心肌梗 死治疗原则
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，用于防止血栓形 成，降低心血管事件风险。
特点
发病急骤，病情严重，需要及时诊断和治疗，以降低病死率和改善预后。
病因与病理生理
病因
冠状动脉粥样硬化是STEMI的主 要病因，其他病因包括冠状动脉 痉挛、冠状动脉栓塞、冠状动脉 炎等。
病理生理
冠状动脉粥样硬化的斑块破裂后， 血小板和凝血系统激活形成血栓， 导致冠状动脉完全闭塞，心肌缺 血、缺氧和坏死。
02
通过导管技术开通阻塞的冠状动脉，恢复心肌灌注。
CABG（冠状动脉搭桥手术）
03
通过取患者自身血管移植到冠状动脉狭窄部位，绕过阻塞区域，
恢复心肌灌注。
其他治 疗
01
02
03
一般治疗
包括吸氧、心电监测、卧 床休息等。
疼痛治疗
给予镇痛药如吗啡等缓解 患者疼痛。
控制危险因素
相关主题
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1型：自发性心肌梗死。
由于动脉粥样斑块破裂、溃疡、裂 纹、糜烂或夹层，引起一支或多支 冠状动脉血栓形成，导致心肌血流 减少或远端血小板栓塞伴心肌坏死。 患者大多有严重的冠状动脉病变， 少数患者冠状动脉仅有轻度狭窄甚
至正常。
。 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死
• 如冠状动脉内皮功能异常、冠状动脉痉 挛或栓塞、心动过速/过缓性心律失常、贫 血、呼吸衰竭、低血压、高血压伴或不伴 左心室肥厚。
• 2．血清心肌损伤标志物：cTn是诊断心肌坏死最特异和敏感的首选心肌损伤标志物， 通常在STEMI症状发生后2～4 h开始升高，10～24 h达到峰值，并可持续升高7～14 d。 肌酸激酶同工酶(CK-MB)对判断心肌坏死的临床特异性较高，STEMI时其测值超过正常 上限并有动态变化。溶栓治疗后梗死相关动脉开通时CK-MB峰值前移(14 h以内)。CKMB测定也适于诊断再发心肌梗死。肌红蛋白测定有助于STEMI早期诊断，但特异性较 差。
4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死。
• 冠状动脉造影或尸检发现支架植入处血栓 性阻塞，患者有心肌缺血症状和(或)至少1 次心肌损伤标志物高于正常上限。
5型：外科冠状动脉旁路移植术(coronary artery
bypass grafting, CABG)相关心肌梗死。
• 基线cTn正常患者，CABG后cTn升高超过正常上限 10倍，同时发生：(1)新的病理性Q波或左束支阻 滞；(2)血管造影提示新的桥血管或自身冠状动脉 阻塞；(3)新的存活心肌丧失或节段性室壁运动异 常的影像学证据。
2015急性ST抬高型心肌梗死的 诊治指南
5111医院
2015年 09月 17日
一、心肌梗死分型 我国推荐使用第三版"心肌梗死全 球定义" [1,2]，将心肌梗死分为5型。
• 1型：自发性心肌梗死 • 2型：继发于心肌氧供需失衡的心肌梗死 • 3型：心脏性猝死。 • 4a型： PCI相关心肌梗死 • 4b型：支架血栓形成引起的心肌梗死 • 5型：CABG)相关心肌梗死。。
• 高龄、女性、Killip分级Ⅱ～Ⅳ级、既往心 肌梗死史、心房颤动(房颤)、前壁心肌梗死、 肺部啰音、收缩压<100 mmHg(1 mmHg＝ 0.133 kPa)、心率>100次/min、糖尿病、cTn 明显升高等是STEMI患者死亡风险增加的独 立危险因素。
• 溶栓治疗失败、伴有右心室梗死和血液动 力学异常的下壁STEMI患者病死率增高。
(二)实验室检查
• 1．心电图： 对疑似STEMI的胸痛患者，应在首次医疗接触(first medical contact, FMC)后 10 min内记录12导联心电图[下壁和(或)正后壁心肌梗死时需加做V3R～V5R和V7～V9导 联]。典型的STEMI早期心电图表现为ST段弓背向上抬高(呈单向曲线)伴或不伴病理性Q 波、R波减低(正后壁心肌梗死时，ST段变化可以不明显)。超急期心电图可表现为异常 高大且两支不对称的T波。首次心电图不能明确诊断时，需在10～30 min后复查。与既 往心电图进行比较有助于诊断。左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难， 需结合临床情况仔细判断。建议尽早开始心电监测，以发现恶性心律失常。
本指南主要阐述1型心肌梗死(即缺血相关的自发性 急性STEMI)的诊断和治疗。
二、STEMI的诊断和危险分层
• 一临床评估
• 1．病史采集： 重点询问胸痛和相关症状。 STEMI的典型症状为胸骨后或心前区剧烈的 压榨性疼痛(通常超过10～20 min)，可向左 上臂、下颌、颈部、背或肩部放射；常伴 有恶心、呕吐、大汗和呼吸困难等；含硝 酸甘油不能完全缓解。应注意不典型疼痛 部位和表现及无痛性心肌梗死(特别是女性、 老年、糖尿病及高血压患者)。既往史包括 冠心病史(心绞痛、心肌梗死、CABG或PCI)、
3型：心脏性猝死。
• 心脏性死亡伴心肌缺血症状和新的缺血性 心电图改变或左束支阻滞，但无心肌损伤 标志物检测结果
4a型：经皮冠状动脉介入治疗(percutaneous coronary intervention，PCI)相关心肌梗死。
• 基线心脏肌钙蛋白(cardiac troponin, cTn)正常的患 者在PCI后cTn升高超过正常上限5倍；或基线cTn增 高的患者，PCI术后cTn升高≥20%，然后稳定下降。 同时发生：(1)心肌缺血症状；(2)心电图缺血性改 变或新发左束支阻滞；(3)造影示冠状动脉主支或 分支阻塞或持续性慢血流或无复流或栓塞；(4)新 的存活心肌丧失或节段性室壁运动异常的影像学 表现。
• 向背部放射的严重撕裂样疼痛伴有呼吸困 难或晕厥，但无典型的STEMI心电图变化者， 应警惕主动脉夹层。
• 急性心包炎表现发热、胸膜刺激性疼痛， 向肩部放射，前倾坐位时减轻，部分患者 可闻及心包摩擦音，心电图表现PR段压低、 ST段呈弓背向下型抬高，无镜像改变。
(三)危险分层 危险分层是一个连续的过程， 需根据临床情况不断更新最初的评估。
• 3．影像学检查： 超声心动图等影像学检查有助于对急性胸痛患者的鉴别诊断和危险 分层(Ⅰ，C)。
• 必须指出，症状和心电图能够明确诊断STEMI的患者不需等待心肌损伤标志物和(或)影 像学检查结果，而应尽早给予再灌注及其他相关治疗。
鉴别诊断
• STEMI应与主动脉夹层、急性心包炎、急性 肺动脉栓塞、气胸和消化道疾病(如反流性 食管炎)等引起的胸痛相鉴别。
• 合并机械性并发症的STEMI患者死亡风险增 大。冠状动脉造影可为STEMI风险分层提供
三、STEMI的急救流程 早期、快速和完全地开 通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键
• 1．缩短自发病至FMC的时间： 应通过健康教育和 媒体宣传，使公众了解急性心肌梗死的早期症状。 教育患者在发生疑似心肌梗死症状(胸痛)后尽早呼 叫"120"急救中心、及时就医，避免因自行用药或 长时间多次评估症状而延误治疗[8,9]。缩短发病 至FMC的时间、在医疗保护下到达医院可明显改 善STEMI的预后(Ⅰ，A)[10,11,12]。