护理不良事件上报表

合集下载

医院护理不良事件上报表

XXXXX医院护理不良事件上报表科来自填表日期患者姓名
床
号
性
别
年
龄
住
院
号
诊断
护士
姓名
职称
工作
年限
发现者
□患者本人 □患者家属或陪护人员 □医生 □护士本人
□实习生 □进修人员 □其他护理人员 □其他人员
事件
类型
□不良治疗：包括给药错误、输血错误、手术身份或部位识别错误、体内遗留手术器械、输液输血反应、医院感染暴发；
□医患沟通事件：包括医患争吵、身体攻击、打架、暴力行为等；
□公共设施事件：包括医院建筑毁损、病房设施故障、蓄意破坏、有害物质泄露；
□医疗设备器械事件：包括医疗材料故障、仪器故障、器械不符合无菌要求；
□供应室不良事件：操作中发现器械包器械物品不符、包括消毒物品未达到要求、热原试验阳性；
□其他（请描述）
整改措施：
意见建议：
护理部意见：
□Ⅳ级（隐患事件：由于及时发现错误，但未形成事实。）
发生
时间
上报
时间
发生
地点
事件发生经过：
结局：
您认为发生差错的原因：（管理不到位：包括流程不合理、制度执行或监督管理不到位、设备的问题等；沟通不良：包括医务人员与患者及家属沟通不良、医务人员之间的沟通不良；评估不足；违规操作；培训不到位；能力不足；个人自律；环境因素；医嘱错误；其他因素）
□管道护理不良事件：含管道滑脱、病人自拔；
□意外事件：包括跌倒、坠床、走失、烫伤、烧伤、自残、自杀、火灾、失窃、咬破体温表、约束不良；
□皮肤护理不良事件：包括院内压疮、医源性皮肤损伤；
□职业暴露：含针刺伤、割伤；
□饮食护理不良事件：包括误吸或窒息、咽入异物；

护理不良事件报表

护理不良事件报表
护理不良事件报表
当事人姓名
科别
羽称
参加工作时间
发生时间
报告时间
京*姓名
性别
华岭
床号
住院号
诊断
IT A小K-工吟呻回、“风、衣乜以石示：
块写内容：1、时间、地点、经过。
2、后果：①对病人次•无损否：损工的可愈性、不可愈性；死亡、或疾等与护理过租的关系。
②有无绐息总造成痛苦。
③病程有无延长，费用方无增加等。
护理部主任签字:
护理不良事件登记表
科室
日期
不良事件情况
当事人
科室讨诠
护理部认定结果
记录人
结奠护理不良事件报表 Nhomakorabea科别息看姓名
性别
隼龄
床号
住院号
铮昕
发生时•同
报告时间
护理不电*件发生的时间、地点、经过及后果：
病区讨论分析、定性及处理意见：
病区护士长筏名:
防范措施：
病区护士长签字：护理部讨论愈见：
护理部主任筏字：
病区话论分析定性及外现意耍•
从发生时•同、环节、护士的行为和心理状态及病人当时的情况进行分析，最后对是错进行定性。根据其性质提出处理意见。
病区护士长签名：
防范措施：
病区护士长签字：护理部讨论意见：
护理部主任签字：
病区讨论分析、定性及义理意见：
病区护士长签名: 防范措施：
病区护士长卷字: 护理部讨论意见：

护理不良事件上报表

护理不良事件上报表
科室：床号：姓名：性别：年龄：住院号：
1、入院日期：年月日发生时间：年月日时分
2、值班人员责任人
3、不良事件类型：口给药错误口院内压疮口坠床口跌倒口导管脱出/拔出/破损口药物外渗口输液/输血反应
口外伤/烫伤口吸入异物口走失口误吸口识别患者错误口烧伤口火口电口自杀口割伤口其他：
12、跟踪反馈：
4、不良事件发生前诊断：
患者情况
不良事件发生前
不良事件发生后
生命体征
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
BP mmHg P 次/分 R 次/分 T ℃
精神状况
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
口神志清口有定向力口无定向力口不安
口昏迷口深昏迷口其他：
运动
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
口独立口辅助支持口限制在床/轮椅
残疾
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
口无口听力下降口行动不便口视力缺陷
5、不良事件发生24h内用药：口无口利尿剂口尼古丁/镇静口抗高血压口抗抑郁口其他：
6、不良事件发生前采取的特殊预防措施：口无口陪伴口已告知口床边扶栏口动作设备口标识口标识
口床边便器口躁动约束口填报各种评估表
7、不良事件发生地点：口病房ห้องสมุดไป่ตู้口治疗室口换药室口处置室口走廊口厕所口病区外口其他：
8、不良事件发生原因：口病患生理因素口年老体弱口久病不愈口病情恶化口病患心理因素口情绪不稳口精神失常口场地口环境因素口酒瘾口毒瘾口与制度有关口与流程有关口其他：

XX医院护理不良事件上报表--导管事件

XX医院护理不良事件上报表
————导管事件
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
脱管发生时间：年月日时分
置管日期：年月日
当事人信息：职称：岗位级别：
工作年限：班次：
导管事件信息
导管类型：
□胃管□尿管□T型引流管□中心静脉导管□静脉注射导管□透析管路□气管插管套管□气切套管□胸腔引流管□胃造瘘管
并发症：
□出血ml□气栓□血栓□窒息□感染□气胸□吻合口瘘
□其他
事后处理
诊断性检查
处理：□无处理措施□不知道
□立即通知医生□重新置管□观察病情□脱管部位处理□记录病情
□用药（药物名称）
□向患者/家属说明患者/家属理解与否□是□否
□其他：
事情经过（可附页）：
导管事件可能原因
1、与病人生理及行为因素相关：
□就诊约束中自拔□就诊者松脱约束□就诊者躁动□其他
2、与工作状态/流程设计因素相关
□未依照约束标准执行□导管固定方式技术规范不完整
□事前缺乏对病人完整评估□未进行双手保护约束
□未使用呼吸器软管支托器材□未依照导管固定方式操作标准流程
□其他
3、与工作人员个人因素相关
□约束技术不适当□因注意力转移造成疏忽□导管固定技术不当
□鼻、十二指肠管□其他
病人身体状况：
意识状态：□清醒□嗜睡□朦胧□谵妄□昏迷
精神状态：□平静□烦躁□焦虑□恐惧□其他
活动能力：□行动正常□使用助行器□残肢□无法行动□其他
自我照顾能力：□自理□部分依赖□完全依赖
事件发生于何项活动过程：
□病人自拔□上下床移位时□进行检查时□处置、照护时

医院护理不良事件上报程序及时间(标准版)

护理不良事件上报程序及时间
1、Ⅲ-Ⅳ级不良事件：
（1）当事人应立即口头报告上级分管护士、主管医师及护士长，并及时采取措施，将损害减至最低；
（2）护士长立即指导工作并了解实情；
（3）当事人做好护理记录，护士长24小时内填报《护理不良事件上报表》，签字后一周内上报护理部；
2、Ⅰ-Ⅱ级不良事件：
（1）当事人立即采取措施同时报告护士长、科主任及总值班人员，将损害降至最低；
（2）护士长及科主任或上级医师立即赶到科室，了解实情并指导抢救工作同时立即口头汇报医务科及护理部，报告时限不超过1小时；
（3）医务科及护理部接到报告后立即到现场，必要时组织全院多学科专家抢救、会诊等工作，同时及时向分管院长汇报；
（4）当事人做好抢救记录，护士长在6小时内填报《护理不良事件上报表》上报护理部；
（5）对病人抢救或紧急处理措施结束后护理部立即组织人员进行调查、核实；
3、发生严重不良事件的各种有关记录，包括检查报告、药品、器械等实物均应妥善保管，不得擅自涂改、销毁，以备鉴定；
4、为了实现最大限度的收集、分析、交流、共享安全信息，需要建立“安全文化”的新理念，建立不以惩罚为手段的护理不良事件自愿报告机制，鼓励当事人及发现人主动填报《护理不良事件上报表》上报护理部。

医院护理安全不良事件上报表---跌倒

医院护理不良事件记录（上报）表注：1.第4项，名称为静脉输液途径如：PICC、CVC、输液港、静脉留置针等2.第6项，名称为心电监护仪、呼吸机、输液泵、血糖仪、吸痰器等3.第7项，名称为胃管、尿管、引流管、透析管、气管插管等4.第8项，压疮分期：Ⅰ：局部皮肤表现为红、肿、热、痛、麻木或有触痛，解除压力30分钟后，皮肤颜色不能恢复正常。

Ⅱ：局部皮肤向外浸润、扩大、变硬；皮肤颜色转为紫红色，压之不退，表皮有水泡形成。

Ⅲ：表皮水泡破溃，创面有黄色渗出液流出；感染后表面有脓液覆盖，致使浅层组织坏死，溃疡形成，疼痛加剧。

Ⅳ：坏死组织发黑，脓性分泌物增多，有臭味；感染向周围及深部组织扩散，侵入真皮下层和肌肉层，可深达骨骼；严重者可引起脓毒血症，危及患者生命。

患者入院时间：2023年4月10日不良事件发生时间：2023年4月11日08时20分不良事件经过（由责任护士填写）：患者4月10日因“甲状腺功能异常”入院，既往有糖尿病病史。

入科后生活自理能力评估80分，跌倒风险评估15分，医嘱给予二级护理，因其是60岁老年患者，入院宣教时嘱其留陪一名具有陪护能力的家属。

4月11日晨7：00测血压150/89mmHg，测快速血糖为12.1mmol/L，8：00早餐后患者自行前往放射科行胸片检查，在检查室拍片过程中突然出现一过性意识丧失，跌倒致头部枕后破损，面积约为3*2CM。

护士签名：xx事件发生后处理经过（由责任护士填写）：我科医生、护士接到放射科医务人员通知后立即前往放射科查看病人，患者当时意识清楚，四肢活动正常，立即对破损处皮肤进行初步处理，并陪同行头部CT检查。

返回病房后再次监测血压为120/75mmHg，快速血糖为8.4mmol/L，头部破溃处给予彻底清创缝合处理。

责任护士继续观察患者病情变化，作好记录，班班交接。

嘱患者卧床休息，再次告知家属24小时留陪，必须在有家属陪同的情况下方可下床进行入厕、洗漱、散步、检查等各项活动。

护理不良事件上报表空白表

护理不良事件上报表
编号
病人情况：科室：姓名：性别：年龄: 岁床号: 住院号:
入院日期：入院诊断：事件发生时间：填表人：
事件类型：□药物错误□输液反应□跌倒□管道脱落□标本问题□院内感染□操作失误□物理伤害（压疮除外）□运送中病情变化□院内褥疮□坠床□走失□自杀□猝
死□药物外渗□输血错误□仪器设施问题□其他：（请描述）管道脱落
事件经过（事情发生时间、地点、涉及人员和用物、发展、发现人等）
该事件造成的影响（包括对病人的影响如生理伤害、费用增加等；有无纠纷、投诉）：
当时处理措施：
事件原因分析（从制度、流程、环境、个人因素等方面考虑）
改进措施（科室讨论后填写）。

处理意见（包括事件性质判定；科室讨论后填写）
签名：时间：
护理部意见
签名：时间：
注：1、护理事件定义：是指特殊的、意外发生的事件；与常规不相一致的护理和治疗。

2、凡是不符合常规护理和治疗，预期结果以外所发生的非正常事件均应上报。

如：给药差错、褥疮、
跌倒、意外拔管、约束具使用问题、转运过程问题及其他的意外事件。

3、此表一式二份，由当事人填写，经护士长核实签名后，于事件发生24小时内一份交护理部，如遇特
殊情况，可在72小时内交至护理部，但需注明原因，另一份科室保存。

XX医院护理不良事件上报表--压疮上报表

XX医院
皮肤压疮护理上报表及追踪评价表
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
压疮来源：
□院外带来□家庭□养老院□其他医院□其他
□院内发生□科内（发生日期：年月日）□科外带来（病房）
病人状态：
□昏迷□瘫痪□大小便失禁□强迫体位□肢体麻痹□极度消瘦
□肥胖□冬□肩胛部□枕部□耳廓□肘部□膝部
□踝部□足跟部□其他
压疮面积（c㎡）（多处时选择面积最大处）:
□1～2□2～4□4～6□6～10□10～15□15～20□20～30□30以上
创面情况：
□红肿□渗血渗液（水泡）□溃烂□化脓□坏死□恶臭□其他
压疮发生原因（可多选）：
□病人因素：□卧床□制动□强迫体位□昏迷□肥胖□大小便失禁□水肿
□低蛋白□恶病质□其他
□医疗因素：□未能及时纠正低蛋白血症，改善营养状况
□滥用抗生素，造成菌群失调性腹泻□其他
□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压而未发现□管路固定不当
□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当
□使用的便盆有损坏，造成皮肤擦伤□其他
日期：签名：
科室效果评价：（由科室护士长每周填写）
日期：签名：
科护士长效果评价：（由大科护士长填写）
日期：签名：
追踪评价：（由护理部或压疮小组填写）
压疮性质：□可避免压疮□不可避免压疮
日期：签名：
Braden评分分入院时评分是否属于高风险：□是□否
压疮分期（多处时选择最严重处）：
□可疑的深部组织损伤□Ⅰ局部红肿发硬□Ⅱ不规则的表皮破溃，限于表皮及真皮层□Ⅲ皮肤变厚溃烂，并延伸至皮下脂肪组织□Ⅳ深部组织坏死呈溃疡，延伸至肌肉层

护理不良事件上报表

表1 护理安全（不良）事件上报流程表2 皮肤压疮报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、压疮发生情况发生时间：年月日发生时间：年月日上报时间：年月日是否进行压疮危险因素评估：□是□否三、压疮发生部位、来院、面积及分期四、压疮发生原因（可多选）患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他＿＿＿病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他＿＿＿护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不清洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当□护理人员评估不当□器具使用不当□其它＿＿＿其它因素：护理人员配备不足□其它＿＿＿五、压疮已采取处理措施（可多选）□床头挂皮肤护理标识□严格交接班制度，每班进行皮肤评估□加强营养□保持皮肤清洁、床单位干燥平整□贴膜保护受压部位皮肤□辅助药物□伤口换药□手术□其它＿＿＿六、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿七、未尽事宜补充（可附页）备注：压疮分期Ⅰ期：淤血红润期皮肤完整，出现以指压不会变白的红印；Ⅱ期：炎性浸润期皮肤破损，限于表皮及真皮受损；Ⅲ期：浅度溃疡期皮肤溃烂，并延伸至皮下脂肪组织，但未穿透筋膜级肌肉层；Ⅳ期：深度溃疡期皮肤广泛受损，延伸至筋膜、肌肉，骨骼和关节结构；表3管路滑脱报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况置管时间：年月日脱管时间：年月日时分（24小时制）发生时间：年月日时分（24小时制）上报时间：年月日时分（24小时制）脱管日期类型：□工作日□双休日□节假日脱管次数：□首次□第次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿＿三、管路类型□患者自行拔出□精神障碍□意识障碍□正常□其它＿＿＿＿四、脱管原因□医护人员操作时□家属协助时□未妥善固定□宣教不到位□管理不到位□其它＿＿＿＿五、脱管后采取措施（可多选）□重新置管□脱管部位处理□诊断性检查□其它＿＿＿＿六、脱管后并发症□有（□出血＿＿ml □气栓□血栓□窒息□感染□气胸□其它）□无七、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿＿八、未尽事宜补充（可附页）表4跌倒/坠床报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、发生情况发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□诊室（检查室）□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿事件发生时患者所处状态：□行走中□站立□躺卧病床□上下病床□上下诊床□上下平车□坐轮椅□沐浴中□入厕中□其它＿＿＿跌倒/坠床次数：□首次□第＿＿次发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿上报时间：年月日时分（24小时制）事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日三、发生原因患者因素：□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有坠床/跌倒史□其它＿＿＿药物因素：□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□泻药□其它＿＿＿管理因素：□环境因素□设备设施障碍□宣教不到位□管理不到位□巡视不到位□其它＿＿＿四、事件造成的后果□有（□病情加重□外伤部位＿＿＿面积＿＿＿□其他＿＿＿）□无五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表5用药错误报告表一、一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级二、事件发生情况用药时间：年月日时分（24小时制）发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、用药错误类型□对象错误□时间错误（□提前□推后）□途径错误□漏用药□多给予□输液滴数错误□剂量错误□药物错误□效期错误□部位错误□其它＿＿＿四、事件造成的后果□无用药反应□出现轻度用药反应未给予处理，继续观察病情变化□出现用药反应，给予用药等措施□出现严重用药反应，采取抢救等措施□出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡□其它＿＿＿五、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）表6 意外事件报告表一、患者一般资料性别：□男□女年龄: ＿＿＿＿住院号：＿＿＿＿科室：＿＿＿入院日期：年月日诊断：＿＿＿护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级陪护人员：□有□无自理能力：□自理□部分依赖□完全依赖二、事件发生情况发生类型：□药物外渗□烫伤□误吸□走失□自杀□其它＿＿＿发生时间：年月日时分（24小时制）发生地点：□病室□走廊□卫生间□护士站□手术室□浴室□检查途中□转运途中□户外□其它＿＿＿发现时间：年月日时分（24小时制）发现人：□护士□医生□家属□其它人员＿＿＿事件发生日期类型：□工作日□双休日□节假日责任人身份：□护士□进修人员□实习人员□其它＿＿＿责任人工作年限：＿＿＿年三、事件造成的后果□有＿＿＿□无定性：□护理缺陷□护理差错（□一般差错□护理差错）□护理事故（□一级□二级□三级）四、医院信息等级：□三级甲等□三级乙等□三级丙等□二级甲等□二级乙等□二级丙等联系电话：＿＿＿六、未尽事宜补充（可附页）。

护理不良事件上报表

X X医院护理不良事件报告表
警告事件护理不良事件报告流程：立即报告,当事人→值班医师、护士长、科主任节假日、夜班报总值班→护理
部、医务科→主管院领导,于6小时内填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,48小时内上
报“护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录”;2、不良事件、未造成后果事件、隐患事件护理不良事件24
小时内报告,填写纸质上报表,复印一份,复印件提交护理部,原件由科室保存,一周内上报“护理不良事件成因分
析、讨论及持续改进记录” ;3、科室发生的护理不良事件必须主动报告,迟报、漏报、瞒报,一经发现重处;
护理不良事件成因分析、讨论及持续改进记录
件、未造成后果事件、隐患事件事件发生1周内填写完整,复印1份,复印件提交护理部,原件由科室保存;
护理不良事件分级
（1）警告事件：非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失;2不良事件：在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害;3未造成后果事件：虽然发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复;4隐患事件：由于及时发现错误,未形成事实;。

护理不良事件上报表(新改版)

剂量错误
病人错误
输液：
外周静脉
动脉
中心静脉
（ PICC CVC 其他
）
治疗/手术操作：
导管：引流标本：
气管插管脑室引流腹腔引流 □其他
胸腔
仪器和设施：名称
序列号
知情同意：手术麻醉输血和成
分输血实验性临床治疗其他
压力伤： I 期
II 期 III 期
IV 期其他期
新发生入院前发生转科前发生
治疗/操作错误其他
意外拔管
非正常夹闭
部分脱出
夹闭的导管非正常畅通
未贴标签标签错误病人错误
收集方法不正确结果耽搁
不正确的结果标本遗失未做
其他
未处于备用状态
其他
未给知情同意未签名没有书面记录手术计划外的器官切除
其他
营养不良
长期受压
预防措施不当
病人不配合
手术后
其他
行走时其他
从床上
从椅子上
从推车上
从轮椅上
在洗手间或淋浴时
病人财产：珠宝
现金
眼镜
病人行为：
人际之间的冲突：
其他内容或安全隐患：
衣服其他
假牙
遗失
损坏且不能修复
其他
攻击性的破坏性的不恰当的家属与员工之间病人与员工之间
不合作的有自杀或自杀倾向的
员工与员工之间
其他
其他
事件经过：
班次：
发生时间：责任人：
纠正措施：
填表人：
病人坠落或跌倒在地：
床档拉起
使用约束带
家人陪护
未按规定更换输液装置速度错误液体错误皮管扭曲或脱开时间错误

护理不良事件上报表

3.不良事件分级：0 级：事件在执行前被制止 Ⅰ级：事件发生并已执行，但未造成伤害 Ⅱ级：轻微伤害，生命
体征有改变，需进行临床观察及轻微处理 Ⅲ级：中度伤害，部分生命体征有改变，需进一步临床观察及简单处理
Ⅳ级：重度伤害，生命体征明显改变，需提升护理级别 Ⅴ级：永久性功能丧失 Ⅵ级:死亡
4.不良事件发生地点：病房治疗室换药室处置室走廊卫生间病区外 5.不良事件发生原因：患者生理因素(年老体弱久病不愈病情恶化) 患者心理因素(情绪因素精神失常) 人为因素医疗材料故障仪器故障设备故障场地环境因素酒瘾毒瘾与制度有关与流程有关其他： 6.不良事件发生的事实(包括不良事件发生经过，发生后治疗、护理及检查结果等情况)：
LogoBiblioteka 护理不良事件上报表科室： 1. 入院日期：
入院诊断：
床号：年
姓名：月日
性别: 发生时间：上报时间：
年龄：
住院号：
年月日
时
分
年月日
时
分
2.不良事件发生的类型：查对错误用药错误医嘱处理错误液体渗漏标本差错文书书写错误压疮擅自离院导管脱出/拔出咽入异物针刺伤输液反应药物不良反应火灾外伤/烫伤烧伤 (火电) 失窃坠床跌倒意外伤害药品、器械质量问题其他：
7.不良事件发生时处理方法：(当班护士填写)
立即报告医生. 时间：于
时
分通知
医生. 医生于
时
分看望患者
立即通知 (科室护士长行政总值班) 时间：时
分
收缴危险物品加强护理防范予以劝慰及支持请家属亲友多注意其他：
当班护士签名：
职称：
工作年限：

护理不良事件上报表_New

护理不良事件上报表附件1压疮报告单患者一般资料患者姓名：病历号：压疮发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日入院时ADL得分：分自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无使用压疮风险评分表：Braden Norton Waterlow 其它发生压疮时风险评分：分压疮风险等级：极高危高中低护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它来源：□院内发生□院外带入部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期面积（cm*cm）:来源：□院内发生□院外带入部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期面积（cm*cm）:来源：□院内发生□院外带入部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期面积（cm*cm）:来源：□院内发生□院外带入部位：□枕部□耳廓（□左□右）□肩胛部（□左□右）□肘部（□左□右）□髂前上棘（□左□右）□髋部（□左□右）□骶尾部□膝部（□左□右）□踝部（□左□右）□足跟部（□左□右）□其他分期：□Ⅰ期□Ⅱ期□Ⅲ期□Ⅳ期□可疑深度组织损伤□难以分期面积（cm*cm）:压疮发生原因（可多选）□患者因素：□卧床□制动□强迫体位□肥胖□消瘦□大小便失禁□浮肿□其他□病情因素：□低蛋白血症□贫血□昏迷□感觉受损□其他□护理人员因素：□未按时翻身□未及时清洁、擦洗皮肤□床单位潮湿、不洁、褶皱□管路较长时间受压□管路固定不当□护理操作不当，拖、拉、扯、拽等□护理人员评估不当□器具使用不当□其他□其他因素：□护理人员配备不足□其他已采取护理措施（可多选）□增加翻身频次□保持皮肤清洁□保持床单位清洁干燥平整□使用防压疮气垫□使用软垫垫于骨隆突部位□应用医疗仪器治疗创面□贴膜保护受压部位皮肤□伤口换药□其他报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）附件2管路滑脱报告单患者一般资料患者姓名：病历号：管路滑脱发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日入院时ADL得分：分自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它事件发生情况脱管发现时间：年月日时置管日期：年月日发现人：护士医生家属其他人员事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师工作年限（年）：导管类型胃管尿管透析管路气管插管气管切开套管鼻饲管动脉置管深静脉置管PICC 胸腔闭式引流管腹腔引流管伤口引流管心包引流管脑室引流管其它患者身体状况意识状态：清醒意识模糊嗜睡昏睡昏迷精神状态：平静烦躁焦虑恐惧其他活动能力：行动正常使用助行器残肢无法行动其他脱管原因患者自拔医护人员操作家属协助时其他固定方法缝合贴膜固定气囊水囊其他其它健康教育：已做未做约束带使用：有无事件发生前患者是否使用镇静药物：是否管路滑脱时工作人员：在患者身边未在患者身边患者既往是否发生过管路滑脱事件：首次第次采取措施（可多选）重新置管脱管部位处理诊断性检查其它并发症无有（出血ml 气栓血栓窒息感染气胸吻合口瘘其他）报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）附件3跌倒（坠床）事件报告单患者一般资料患者姓名：病历号：跌倒（坠床）发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日入院时ADL得分：分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它事件发生情况事件发生时间：年月日时发生地点：病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室诊室户外其它跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：行走中站立上下病床上下诊床上下平车躺卧病床坐床旁椅坐轮椅沐浴中如厕中其他受伤部位：发生原因:（可多选）□患者因素：（□意识障碍□视力、听力障碍□活动障碍□有跌倒史□疾病□其他）□药物因素：（□散瞳剂□镇静安眠剂□降压利尿剂□降糖药□镇挛抗癫剂□麻醉止痛剂□泻药□其它）□管理因素：（□环境因素□设备设施缺陷或故障□宣教不到位□管理不到位□培训不到位□其它）□其它因素：发现人：护士医生家属其他人员事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师工作年限（年）：跌倒/坠床事件造成的结果无病情加重其他报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）附件4用药错误报告单患者一般资料患者姓名：病历号：给药缺陷发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它事件发生情况给药发生日期：年月日时发生地点：门诊病房急诊手术室其它当事人职称：护士护师主管护师副主任护师当事人工作年限（年）：错误类型给药对象错误给药时间错误给药途径错误遗漏给药输液速度错误剂量错误剂型错误药物错误药物效期错误其它缺陷引起的后果无用药反应出现轻度用药反应未给予处理，观察病情出现用药反应，给予用药等措施出现严重用药反应，采取抢救等措施，患者恢复出现严重用药反应，导致患者残疾或死亡其它报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）附件5意外事件报告单患者一般资料患者姓名：病历号：意外事件发生科室：性别：男女年龄（岁）：诊断：（第一诊断）患者来源：住院门诊急诊日间病房其它入院日期：年月日入院时ADL得分：分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无护理级别：特级Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级其它文化程度：小学初中高中大专本科及以上其它事件发生情况意外事件发生类型：药物外渗烫伤误吸其它发生时间：年月日时发生地点：病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室诊室户外其它发现人：护士医生家属其他人员事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师工作年限（年）：事件造成的结果无延长住院天数其它报告单位：联系电话：报告日期：年月日事件经过（可附页）。

XX医院护理不良事件上报表--输液反应

□使用的输液（血）器以及3个同批号未开封的输液（血）器送器械科
输液（血）反应发生原因
（可多选）
□输入液体引起□输液（血）器引起
□病人自身原因□其他
科室处理措施（可多选）
□报告□护理部□药剂科□血库□器械科□其他部门□科内Leabharlann 织讨论□其他护理部意见
□对科室处理措施的评价
□若与药剂科/血库/器械科等部门沟通，结果如下：
XX医院不良事件报告单
——-输液（血）反应
病人姓名：科室：住院号：
性别：年龄：发生时间：年月日时分
操作者：报告人：报告时间：年月日
诊断：
输入液体（血液）
名称/剂量：
液体生产厂家/批号：
加入药物名称/剂量：
余液（血）量：
输液（血）器生产厂家/批号：
输液（血）反应发生经过：
送检：
□余液送药剂科检验□余血送输血科检验
□其他

护理不良事件上报表(最终版)

7.不良事宜产生时处理办法:(当班护士Байду номын сангаас写)
□立刻通知大夫,时光:于时分通知大夫;大夫于时分探望患者.
□立刻通知（□科室护士长□行政总值班）时光:于时分
□收缴安全物品 □增强护理防备 □予以安慰及支撑 □请家眷亲朋多留意
当班护士签名：职称：工作年限：
8.不良事宜产生后处理办法:(科室护士长填写)
□陈述护理部□陈述相干本能机能科室□在职教导□个案剖析□科室护士会评论辩论
9.科室评论辩论剖析：
10.改良看法(科室护士长填写):
护士长签字：
11.护理部看法:
护理部主任签名：
事宜追踪：
南宫市人平易近病院
护理不良事宜上报表
科室：床号：姓名：性别：年纪：住院号：
1.入院日期：年代日产生时光：年代日时分
入院诊断：上报时光：年代日时分
2.不良事宜产生的类型：
□查对错误□输血反响□用药错误□输血错误□医嘱处理错误
□液体渗漏□标本错误□文书书写错误□练习生单独操纵错误
□院内压疮□擅自离院□导管脱落/拔出□咽入异物□微机程序
5.不良事宜产生原因:□患者心理身分(□年迈体弱□久病不愈□病情恶化) □患者心理身分
(□情感不稳□精力掉常) □工资身分□医疗材料故障□仪器故障□装备故障
□场地 □情形身分 □酒瘾 □毒瘾 □与轨制有关 □与流程有关 □其他:
6.不良事宜产生的事实(包含不良事宜产生经由.产生后治疗.产生后护理及产生后检讨成果等情形）：
□针刺伤□输液反响□药物不良反响□人际冲突□火警
□外伤/烫伤□烧伤（□火□电)□掉窃□坠床□摔倒
□不测损害□药品.器械质量问题□其他：
3.不良事宜分级：□Ⅰ级（警告事宜）□Ⅱ级（不良效果事宜）□Ⅲ级(未造成效果事宜)

XX医院护理不良事件上报表--药物事件

XX医院护理不良事件报告单
——————药物事件
病人一般资料：
姓名：住院号：性别：□男□女年龄：
诊断：护理级别：□特级□Ⅰ级□Ⅱ级□Ⅲ级
科室情况：
给药发生时间：年月日时分
发生地点：□病房□门诊□急诊□手术室□其他
当事人信息：班次：职称：
岗位级别：工作年限：
药物事件信息
事件的类型：
□给药时间错误（医嘱给药时间：错误给药时间：）
□未遵从医嘱服药□其他
2、与工作状态/流程设计因素相关
□诊断前未对病人进行完整评估□缺乏标准操作流程□药房却药
□未依照标准操作流程□未做双核对□归错药盒
□人力未达预期配置□工作量过大□其他3、与工作人员 Nhomakorabea人因素相关
□员工疏忽□书写潦草□临床培训不足□仪器操作不当
□采用不适当信息□环境设备不熟悉□其他
□其他
6、其他因素
报告日期：年月日报告人：
药物事件追踪评价表
采取的改进措施：（由科室护士长填写）
日期：签名：
科室效果评价：（由科室护士长每周填写）
日期：签名：
追踪评价：（由大科护士长或护理部填写）
日期：签名：
4、与器材设备（药品）因素相关
□药名相似□药品标示不清□药物外型或包装相似□药物有多种剂型
□信息系统问题□仪器功能异常□未有异常警示系统□药品过期、变质或毁损
□给药设施、设备不足□其他
5、与沟通因素相关
□未清楚交班□医护团队间沟通不足□与就诊者或家属缺乏沟通
□口头医嘱交代不清楚□对缩写认知不一致□用药培训提供不足或培训方式不当
□药物错误
（医嘱药名：□抗生素□化疗药□止吐药□镇静药□其他
错误给药名称：□抗生素□化疗药□止吐药□镇静药□其他）

护理不良事件上报表

报告日期：年月日
事件经过（可附页）
附件3
跌倒（坠床）事件报告单
患者一般资料
患者姓名：病历号：跌倒（坠床）发生科室：
性别：男女
年龄（岁）：
诊断：（第一诊断）
患者来源：住院门诊急诊日间病房其它
入院日期：年月日
入院时ADL得分：分患者自我照顾能力：自理轻度依赖中度完全依赖陪护人员：有无
□其它因素：
发现人：护士医生家属其他人员
事件发生当班护士职称：护士护师主管护师副主任护师
工作年限（年）：
跌倒/坠床事件造成的结果
无病情加重其他
报告单位：联系电话：
报告日期：年月日
事件经过（可附页）
附件4
用药错误报告单
患者一般资料
患者姓名：病历号：给药缺陷发生科室：
性别：男女
护理级别：特级 Ⅰ级 Ⅱ级 Ⅲ级其它
事件发生情况
事件发生时间：年月日时
发生地点：病室走廊卫生间浴室护士站治疗室手术室
诊室户外其它
跌倒/坠床（指患者身体的任何部位（不包括双脚）意外触及地面）时患者的状态：
行走中站立上下病床上下诊床上下平车躺卧病床坐床旁椅
坐轮椅沐浴中如厕中其他
分期：□Ⅰ期 □Ⅱ期 □Ⅲ期 □Ⅳ期 □可疑深度组织损伤 □难以分期
面积（cm*cm）:
部位4发现日期
来源：□院内发生 □院外带入
部位：□枕部 □耳廓（□左 □右） □肩胛部（□左 □右）
□肘部（□左 □右） □髂前上棘（□左 □右）
□髋部（□左 □右） □骶尾部 □膝部（□左 □右）
□踝部（□左 □右） □足跟部（□左 □右） □其他

护理不良事件上报表

医院护理不良事件上报表

护理不良事件报表

护理不良事件上报表

XX医院护理不良事件上报表--导管事件

医院护理不良事件上报程序及时间(标准版)

医院护理安全不良事件上报表---跌倒

护理不良事件上报表空白表

最新版护理不良事件上报表

XX医院护理不良事件上报表--压疮上报表

护理不良事件上报表

护理不良事件上报表

护理不良事件上报表(新改版)

护理不良事件上报表

护理不良事件上报表_New

XX医院护理不良事件上报表--输液反应

护理不良事件上报表(最终版)

XX医院护理不良事件上报表--药物事件

护理不良事件上报表