最新冠心病心肌梗塞二级预防进展(1)教学讲义ppt课件
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1282吸烟者，2068不戒烟者比 较，MI和冠心病死亡危险男子 2.7倍，女性4.7倍。
戒烟对CABG病人长期效果研究（1 ）
1041例CABG患者，手术时间为19711980年，其中985例（95%）平均随访时间20 年（13-26年）。
结果显示：
1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。 2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险 死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。 3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡 危险性（RR1.68）。
9个前瞻性研究荟萃分析
41800例高血压病人，随访6-25年 ，4266例死于冠心病，5967例患非致 死性心肌梗死。结果表明：舒张压升 高5mmHg，冠心病危险性提高21%， 升高10mmHg，冠心病危险性提高37% 。
高血压作为冠心病危险因素的机制
血流动力学影响 血管内皮功能损害 心脏负荷增加 血管壁直接影响 易合并其他危险因素
吸烟干预
吸烟是发生CHD和MI的确定因素， 可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表 明
吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈 剂量反应关系。10支/日 相对危险性增加 31% MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死 亡的危险是戒烟者的二倍
CABG者术后继续吸烟者预期病死率是 手术后戒烟者的2-6倍
戒烟能在短期内产生临床效应
Bupospion
体育活动
长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关
有一项研究表明，3106例健康人和649例有心 血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：
◆25%体力最强的人平均心率112次分 ◆25%体力最差的人平均心率156次分 ◆体力最差的人中心血管死亡率比最强 的人高8.5倍
增加体力活动减少冠心病事件的机制
冠心病合并高血压时药物选择原则
确保24小时平稳控制血压 具有扩张系统小动脉阻力血管作用 具有逆转左心室肥厚作用 具有纠正心肌缺血缓解心绞痛 对血脂和代谢无不利影响 抑制交感神经系统降低心肌耗氧量 合并心功能不全，选择ACEI 无心功能不全，选择ß-受体阻滞剂
冠心病心肌梗死 药物治疗干预
二级预防 抗血小板制剂应用
常用的抗血小板制剂及作用机制分类
一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine
二、增加血小板中CAMP
1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫 2.兴奋环腺苷酶：Iloprost
三、血小板膜ADP受体阻滞剂
噻氯吡啶、氯吡格雷
冠心病心肌梗死二级预防目的 改善生活质量 延长生存时间
冠心病心肌梗死二级预防内容
冠心病危险因素干预 药物干预治疗 血管重建（PCI，CABG）
冠心病心肌梗死 冠心病危险因素干预
冠心病可干预的危险因素包 括：血脂异常、肥胖、高血压、 吸烟、糖尿病、酗酒。
Hale Waihona Puke Baidu
不可调整的危险因素 家族史、年龄、性别
吸烟增加冠心病危险性的可能机制
HDL-C降低（男性吸烟者可降低12%， 女性↓7%）
TC、TG、LDL-C增高 血小板聚集，血栓形成 血管内皮损害功能紊乱 冠状动脉痉挛，致斑块不稳定 冠状动脉和侧枝循环量储备减少 血浆纤维蛋白原浓度增高
戒烟措施
强制戒烟 戒烟教育与训练 药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、
冠心病心肌梗塞二级预防进展(1)
急性心肌梗死治疗主要发展
CCU建立 心脏监护 血液动力学监测 溶栓治疗 急症介入治疗
死亡率 20%(60年代）→8% (90年代)→4%（目前）
影响心肌梗死远期预后的主要原因
反复心肌缺血 心肌再梗死 泵衰竭 心脏猝死
冠心病心肌梗死存活患者是 心脏事件再发的极高危病人，有 资料表明：冠心病心肌梗死的患 者再发心脏事件是无冠心病心肌 梗死病人的5-7倍。因此，二级预 防主要关注这些高危病人。
增高HDL-C 减轻胰岛素抵抗 减轻体重 降低血压 冠脉侧枝循环
糖尿病干预
75%死于冠状动脉粥样硬化 25%死于脑血管与外周血管疾病 50%的新诊断糖尿病患者有冠心病 冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75% 以上
糖尿病患者冠心病危险增加的机制
血脂代谢异常TG↑ HDL↓ 血压高 肥胖 胰岛素抵抗
四、GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂
替罗非班、阿昔单抗、欣维宁
阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值
试验
病人例数
每日剂量 平均 治 心 血 管
心血管事件发生率
阿斯匹林 对照组 （mg） 疗 时 间 事 件 减 阿斯匹林组
对照组
C ard iff -1 （1974）
C ariduff-2（ 1979）
组
615 847
（月） 少（%） n %
n
624 300 13 22 57 9.3 76
878 900 12 33 129 15.2 186
%
12.2 21.2
PA RIS-1 （1980）
1620 406*4 972
41
PA RIS-2 （1986）
1563
1565 990
23
AM IS （1980）
2267
糖尿病控制
控制血糖 饮食调整 减轻体重 控制冠心病的其他危险因素 服用调脂药物
高血压干预
高血压与冠心病的发病率直接相关 临床试验：一项包括37000例高血压患者的降
压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg ，而冠心病事件减少14% 舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张 压低者（76mmHg）5-6倍
人危险因素（生活行为方式改
变）干预治疗效果
TC H D L-C BMW 生活质量 心血管事件 血管内径减小
药 物 治 疗 +危 险 因 素 干 预 n=145
↓ ↓ （ 22%） ↑ （ 12%） ↓ ↓ （ 40%） 改 善 （ 20% ） 16% （ ↓ 45% ）
轻
单纯药物治疗 n=155 ↓ — ↓ — 2 9 .3 % 明显
其他危险因素
纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ 、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋 白激活剂抑制剂、高半胱氨酸 、乙醇、应激、A型性格
许多临床试验表明，积极 的危险因素干预可以改善冠 心病心肌梗死预后，减少心 血管事件发生。
SCRIP临床试验
美国斯坦佛大学发表（Circulation 1994，89：975）
目的：明确冠心病心梗病
戒烟对CABG病人长期效果研究（1 ）
1041例CABG患者，手术时间为19711980年，其中985例（95%）平均随访时间20 年（13-26年）。
结果显示：
1、术前是否吸烟不增加术后死亡危险。 2、CABG术后戒烟是一个重要预测低危险 死亡和再次心脏干预治疗的重要因素。 3、术后持续吸烟者有一个相对高的死亡 危险性（RR1.68）。
9个前瞻性研究荟萃分析
41800例高血压病人，随访6-25年 ，4266例死于冠心病，5967例患非致 死性心肌梗死。结果表明：舒张压升 高5mmHg，冠心病危险性提高21%， 升高10mmHg，冠心病危险性提高37% 。
高血压作为冠心病危险因素的机制
血流动力学影响 血管内皮功能损害 心脏负荷增加 血管壁直接影响 易合并其他危险因素
吸烟干预
吸烟是发生CHD和MI的确定因素， 可以增加再次心梗或死亡的危险。研究表 明
吸烟支数与冠心病死亡的的相对危险呈 剂量反应关系。10支/日 相对危险性增加 31% MI存活者中继续吸烟者发生再梗和死 亡的危险是戒烟者的二倍
CABG者术后继续吸烟者预期病死率是 手术后戒烟者的2-6倍
戒烟能在短期内产生临床效应
Bupospion
体育活动
长期体力活动与心血管病死亡率呈负相关
有一项研究表明，3106例健康人和649例有心 血管症状的人进行活动平板试验，结果显示：
◆25%体力最强的人平均心率112次分 ◆25%体力最差的人平均心率156次分 ◆体力最差的人中心血管死亡率比最强 的人高8.5倍
增加体力活动减少冠心病事件的机制
冠心病合并高血压时药物选择原则
确保24小时平稳控制血压 具有扩张系统小动脉阻力血管作用 具有逆转左心室肥厚作用 具有纠正心肌缺血缓解心绞痛 对血脂和代谢无不利影响 抑制交感神经系统降低心肌耗氧量 合并心功能不全，选择ACEI 无心功能不全，选择ß-受体阻滞剂
冠心病心肌梗死 药物治疗干预
二级预防 抗血小板制剂应用
常用的抗血小板制剂及作用机制分类
一、作用于花生四烯酸代谢 1.抑制环氧化酶：阿司匹林、二氟柳 2.血栓素合成酶抑制剂：Picotamine
二、增加血小板中CAMP
1.抑制CAMP：磷酸二酯酶、双密达莫 2.兴奋环腺苷酶：Iloprost
三、血小板膜ADP受体阻滞剂
噻氯吡啶、氯吡格雷
冠心病心肌梗死二级预防目的 改善生活质量 延长生存时间
冠心病心肌梗死二级预防内容
冠心病危险因素干预 药物干预治疗 血管重建（PCI，CABG）
冠心病心肌梗死 冠心病危险因素干预
冠心病可干预的危险因素包 括：血脂异常、肥胖、高血压、 吸烟、糖尿病、酗酒。
Hale Waihona Puke Baidu
不可调整的危险因素 家族史、年龄、性别
吸烟增加冠心病危险性的可能机制
HDL-C降低（男性吸烟者可降低12%， 女性↓7%）
TC、TG、LDL-C增高 血小板聚集，血栓形成 血管内皮损害功能紊乱 冠状动脉痉挛，致斑块不稳定 冠状动脉和侧枝循环量储备减少 血浆纤维蛋白原浓度增高
戒烟措施
强制戒烟 戒烟教育与训练 药物戒烟：尼古丁贴片、口香糖、
冠心病心肌梗塞二级预防进展(1)
急性心肌梗死治疗主要发展
CCU建立 心脏监护 血液动力学监测 溶栓治疗 急症介入治疗
死亡率 20%(60年代）→8% (90年代)→4%（目前）
影响心肌梗死远期预后的主要原因
反复心肌缺血 心肌再梗死 泵衰竭 心脏猝死
冠心病心肌梗死存活患者是 心脏事件再发的极高危病人，有 资料表明：冠心病心肌梗死的患 者再发心脏事件是无冠心病心肌 梗死病人的5-7倍。因此，二级预 防主要关注这些高危病人。
增高HDL-C 减轻胰岛素抵抗 减轻体重 降低血压 冠脉侧枝循环
糖尿病干预
75%死于冠状动脉粥样硬化 25%死于脑血管与外周血管疾病 50%的新诊断糖尿病患者有冠心病 冠心病占所有糖尿病并发症住院率的75% 以上
糖尿病患者冠心病危险增加的机制
血脂代谢异常TG↑ HDL↓ 血压高 肥胖 胰岛素抵抗
四、GPⅡb/Ⅲa受体阻滞剂
替罗非班、阿昔单抗、欣维宁
阿斯匹林在冠心病心肌梗塞二级预防中的价值
试验
病人例数
每日剂量 平均 治 心 血 管
心血管事件发生率
阿斯匹林 对照组 （mg） 疗 时 间 事 件 减 阿斯匹林组
对照组
C ard iff -1 （1974）
C ariduff-2（ 1979）
组
615 847
（月） 少（%） n %
n
624 300 13 22 57 9.3 76
878 900 12 33 129 15.2 186
%
12.2 21.2
PA RIS-1 （1980）
1620 406*4 972
41
PA RIS-2 （1986）
1563
1565 990
23
AM IS （1980）
2267
糖尿病控制
控制血糖 饮食调整 减轻体重 控制冠心病的其他危险因素 服用调脂药物
高血压干预
高血压与冠心病的发病率直接相关 临床试验：一项包括37000例高血压患者的降
压治疗表明，治疗组血压比对照组下降6mmHg ，而冠心病事件减少14% 舒张压升高者（108mmHg）冠心病事件是舒张 压低者（76mmHg）5-6倍
人危险因素（生活行为方式改
变）干预治疗效果
TC H D L-C BMW 生活质量 心血管事件 血管内径减小
药 物 治 疗 +危 险 因 素 干 预 n=145
↓ ↓ （ 22%） ↑ （ 12%） ↓ ↓ （ 40%） 改 善 （ 20% ） 16% （ ↓ 45% ）
轻
单纯药物治疗 n=155 ↓ — ↓ — 2 9 .3 % 明显
其他危险因素
纤维蛋白原、凝血因子Ⅶ 、纤维蛋白溶解活性、纤维蛋 白激活剂抑制剂、高半胱氨酸 、乙醇、应激、A型性格
许多临床试验表明，积极 的危险因素干预可以改善冠 心病心肌梗死预后，减少心 血管事件发生。
SCRIP临床试验
美国斯坦佛大学发表（Circulation 1994，89：975）
目的：明确冠心病心梗病