国家基本药物临床应用指南培训
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10
STG的不足
指南制定的流程
11
指南的制订(1)
建立STG委员会 制定综合发展规划 选择发展模式 组织书写人员和审核人员 确定STG所针对的疾病 决定正确的治疗手段 使用尽量少的药物 选择经济有效的治疗 使用处方集药物 有二线，三线药物可供选择时使用一线药物 提供剂量、疗程、禁忌症和副作用
33
培训大纲
根据
基本药物情况：药品种类 疾病发生情况：主要以基层医疗机构 医师技术要求(主要针对基层医师)
治疗疾病分为
掌握：基层常见病,基本药物可以解决问题 熟悉：基层常见,或/和基本药物可以(部分)解决 了解：处理较为棘手,基层不一定要求,或基本药 物只能解决部分问题 34
如：感染性疾病
治疗指南（STGs）定义
• 有助于医生或患者在特定临床条件下，确
定恰当医疗保健决定的系统性规定。
3
为什么需要指南？
疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异 医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法 最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益 专业分科细化的弥补
4
STG&合理用药
WHO推荐促进合理用药的主要措施
我国基本药物&指南
19
国家基本药物临床应用指南
负责指导：卫计委药政司 组织编写：中国执业药师协会 编写人员：全国三级医院专家
编写前有讨论-编写-审稿-主编审稿-主委审稿 对编写有要求 药物应用指南与疾病治疗指南有区别 编写难度较大
基于2009版的修订
20
编写情况
基本药物可以治疗的疾病或临床情况 非基本药物内容写在”注意事项”中 重要提示写在”注意事项”中
指南（STG）的推广
疾病 首选 前 支气管肺炎 大叶肺炎 蜂窝织炎 窦炎 AMO/CLA AMO/CLA 氟氯西林 AMO/CLA 51 51 20 27 对照组 后 67 50 42 14 差 值 16 -1 22 -13 前 52 48 40 18 被动组 后 60 58 44 36 差 值 8 10 4 18 前 31 38 49 6 主动组 后 71 66 77 31 差 值 40 28 28 25
《指南》使用说明
“药物治疗”是该指南编写的主要部分，对 可供使用的基本药物使用方法、疗程等作详 细介绍，使医生能直接根据该指南用药 “注意事项”对一些重要的实验室检查、非 基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、 患者转上级医疗机构治疗等作了介绍，以使 不同级别医院的医生更加全面了解疾病整体 情况，患者得到良好的医学治疗
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体； 制定临床指南； 制定基于治疗用药的基本药物目录； 不同层次的药物治疗委员会； 在大学设立药物治疗学课程； 强制性继续医学教育； 监督、审查与反馈机制； 客观公正地获取药品信息； 公众用药教育宣传； 消除用药与经济利益的直接关系； 适当与强制性法规； 足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。
修订和更新
14
指南的制定 (4)
指南的重要特性
–简易性：易于理解使用 –可信性：编写专家，引用信息与数据来源 –所有层次的医疗机构使用相同标准 –依据标准供应药物
–可用于培训学生
–动态性与定时更新 –提供耐用的手册
15
指南的制定 (5)
确定指南所要涉及的疾病
– 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 – 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案 – 全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案
肿瘤和血液病：新章节内容 其他：肾功能衰竭，血液病，布病等少量疾病 24
使用说明
在临床医疗工作中，医师结合病人具体情 况，按照相关的诊疗规定和《指南》制订 个体化药物治疗方案。如经治疗病情无明 显好转，或者超出基层医疗机构诊疗能力 的病人，应当及时转诊 涉及结核、艾滋病、疟疾、病毒性肝炎等 重大传染性疾病的药物治疗，本书将国家 已公布的标准治疗指南收录附后
急性中耳炎
膀胱炎 支气管炎 扁桃炎 胃肠炎 脓疱疮 变化均值
阿莫西林
TMP AMO/CLA 青霉素V 不用抗生素 莫匹罗星、氟氯西林
55
69 20 80 92 18
50
81 28 86 86 14
-5
12 8 6 -6 -4
2.5
58
76 36 80 90 12
62
87 38 84 73 14
4
11 2 4 -17 2 4
27
《指南》使用说明
《指南》各类疾病的编写力求简明扼要，科学实 用，内容包括概况、诊断要点、药物治疗与注意 事项四个部分 “概况”主要对疾病流行病学、病因、重要发病 机制、病理等进行简单介绍，使医生能对疾病整 体情况有所认识 “诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以 及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基 层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作 28 了介绍
5
STGs对医务人员的价值
为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条 件下使用最有效的治疗方法 ( 药物 ) 以提高医疗 服务质量 促进优质服务使病人得到最好的治疗 使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只 需要提供指南中的这些药物 为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的， 提供帮助 使从业医生能够专注于做出正确诊断
国家基本药物临床应用指南培训
余中成
重庆市万州区人民医院
2014-10-22
治疗指南（STGs）出台背景
• 新一轮医改启动以来，各地以实施基本药物制度 为抓手，破除基层医疗卫生机构“以药补医”机 制，在缓解群众看病难、看病贵，促进基层医务 人员合理用药，提高基层服务能力等方面取得了 显著成效。 • 国家基本药物目录、临床应用指南和处方集是世 界卫生组织推行基本药物理念，确保基本药物公 平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技 术文件，是实施基本药物制度的重要载体。
读者对象：基层医师&全部医师 编写质量：零差错的高要求
22
Fra Baidu bibliotek指南》的特点
权威性
政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责 专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿
高质量：编写过程与要求，专家团队组成 简略&全面
药物治疗为主：集中关注基本药物 相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占<50% 疾病覆盖广泛：常见病为主，包括可在社区治疗的重病，如肿瘤 所列2012版基本药物都有使用：注意筛查不遗漏
6
对医疗机构管理者的价值
为评价医护专业人员服务质量提供基础依据 依据指南标准提供有效的治疗 提供控制费用系统 向病人提供所在医疗机构服务标准信息 对特殊疾病，如TB等提供完整的治疗方案
7
对药品供应的价值
为制药企业生产药品提供信息
为药品预计和订购提供信息
为购买预包装药品提供信息
51
71 33 69 89 27
74
94 54 86 91 23
23
23 21 17 2 -4 23
*对照组与被动组无差异,被动组与主动组有差异
《指南》的具体应用
本书供各级各类医院医务人员使用基本药物时参 考 本书对医务人员具有指导作用；建议医务人员 （特别是医生）通读该《指南》 《指南》介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处 方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行 为 医务人员在使用《指南》时，有关药物具体内容 可参考《国家基本药物处方集》
对象：社区医师（192名医师，66个执业地点） 分组：分层随机分组，减少不同组间差别 组别：
对照组— 不介绍介绍指南
被动组— 分发指南，1月内以会议介绍指南
主动组—分发指南，3月内以讨论、分析、参观等方式介绍指 南
考察：推荐指南前3月问卷调查，之后12月复查，包括
用药情况、对指南的认识等内容
掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃 体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区 获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、 细菌性痢疾、水痘和带状疱疹、猩红热、肠道寄生虫病 熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、 伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端 螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病 了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、布氏菌病、
– STG 的参考手册，海报和培训材料
监督管理：DTC的责任
使用结果评估
17
STGs 是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健 效率的长期考验的体系 为从业者提供标准指南 为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重 要的帮助 使医生集中精力做出诊断； STGs的制订只能采用循 证医学的概念;指南制定必须严谨、科学 列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度) 只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提 到的这些药物) 18
12
指南的制定 (2)
STGs中应该包含哪些信息
–临床状况 –诊断标准和排除标准 –治疗的目标 –非药物治疗 –药物选择 –重要的处方信息 –参照标准 –病人教育信息 –临床反应不佳时的处理
13
指南的制定（3）
起草STG大纲 广泛征求意见
选择进行试点
出版宣传
–官方发布 –培训 –监测和评价
8
对患者的价值
病人可接受最佳药物治疗 病人能获得各级各地医务人员提供的持续 性的、可预测的治疗 通过指南持续使用,可提高药品的可及性
由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病
人获得良好的治疗结果
降低费用(优秀的性价比)
9
不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基
于现行做法,而不是循证医学证据 指南的制订及维护需要大量时间和努力 更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰 可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻 性独立思维(医务人员懈怠)
针对性 实用性
理论阐述少：基本没有发病机制、病理等内容 药物使用方法具体：直接描写用法用量
23
使用说明
《指南》所涉及的疾病拟订依据
《指南》2009版延续 《指南》2009版使用情况调查 《国家基本药物目录》2012版扩展
为医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见多 发病和《基本药物目录》能治疗疾病 与《指南》2009版比较增加
临床医师可以根据该指南使用基本药物进 行治疗用药
基本药物中造影剂、麻醉药物没有编写
21
作者对编写理解差异，尽量使编写内容、水平、 深浅、格式等取得一致
部分内容写的繁简程度 药物的用法用量 药物使用范围限于基本药物
编写情况
编写具有极大挑战
药物限制
基本药物的目标决定 基本药物不能解决所有问题 以国家基本药物为主,地方增补药物不在其中
29
《指南》的推广
提高认识： 管理部门 专业机构和人员 加强宣传： 国家基本药物制度的价值与地位 提高专业人员的配备率（拥有率）： 跟踪随访，调查研究，不断改进： 主动推广，提升价值： 理论培训 现场指导 问题解答
30
目的：不同推广方式效果
指南(STG)的推广
• 应重点考虑的问题
– 以循证医学研究结果为依据 – 选用经济有效的治疗 – 仅使用处方药物 – 请名医或专家参与
16
指南的发布&执行
由卫生行政官员主持,官方发布
(依据指南的主办方而定)
初期培训
– 执行指南的重要概念 – 在开始应用前提供培训
• 后续训练：工作中指导，监督，反馈
打印参考资料
26
使用说明
在药物使用方法中，《指南》尽量做到简明扼要， 药物使用方法尽量统一，若需了解更加详细的药 物信息可参考“基本药物处方集” 各疾病编排尽量不重复，涉及多科的疾病，一般 编入临床主要处理专业中，读者可以在相关专业 中查找 《指南》主要关注药物给药途径、剂量，对药物 剂型、复方制剂的配比等不做特殊规定，有关剂 型、规格等以《国家基本药物目录》2012版为准
25
使用说明
本书供各级各类医院医务人员使用基本药物时参 考 本书对基层医务人员具有指导作用；建议基层医 务人员通读该《指南》 《指南》介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有 处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用 药行为 医务人员在使用《指南》时，有关药物具体内容 可参考《国家基本药物处方集》
STG的不足
指南制定的流程
11
指南的制订(1)
建立STG委员会 制定综合发展规划 选择发展模式 组织书写人员和审核人员 确定STG所针对的疾病 决定正确的治疗手段 使用尽量少的药物 选择经济有效的治疗 使用处方集药物 有二线，三线药物可供选择时使用一线药物 提供剂量、疗程、禁忌症和副作用
33
培训大纲
根据
基本药物情况：药品种类 疾病发生情况：主要以基层医疗机构 医师技术要求(主要针对基层医师)
治疗疾病分为
掌握：基层常见病,基本药物可以解决问题 熟悉：基层常见,或/和基本药物可以(部分)解决 了解：处理较为棘手,基层不一定要求,或基本药 物只能解决部分问题 34
如：感染性疾病
治疗指南（STGs）定义
• 有助于医生或患者在特定临床条件下，确
定恰当医疗保健决定的系统性规定。
3
为什么需要指南？
疾病治疗可有许多途径与方法,日新月异 医生可能没有(难于)掌握最好的治疗方法 最佳治疗对患者和卫生保健系统均非常有益 专业分科细化的弥补
4
STG&合理用药
WHO推荐促进合理用药的主要措施
我国基本药物&指南
19
国家基本药物临床应用指南
负责指导：卫计委药政司 组织编写：中国执业药师协会 编写人员：全国三级医院专家
编写前有讨论-编写-审稿-主编审稿-主委审稿 对编写有要求 药物应用指南与疾病治疗指南有区别 编写难度较大
基于2009版的修订
20
编写情况
基本药物可以治疗的疾病或临床情况 非基本药物内容写在”注意事项”中 重要提示写在”注意事项”中
指南（STG）的推广
疾病 首选 前 支气管肺炎 大叶肺炎 蜂窝织炎 窦炎 AMO/CLA AMO/CLA 氟氯西林 AMO/CLA 51 51 20 27 对照组 后 67 50 42 14 差 值 16 -1 22 -13 前 52 48 40 18 被动组 后 60 58 44 36 差 值 8 10 4 18 前 31 38 49 6 主动组 后 71 66 77 31 差 值 40 28 28 25
《指南》使用说明
“药物治疗”是该指南编写的主要部分，对 可供使用的基本药物使用方法、疗程等作详 细介绍，使医生能直接根据该指南用药 “注意事项”对一些重要的实验室检查、非 基本药物、非药物治疗手段、药物不良反应、 患者转上级医疗机构治疗等作了介绍，以使 不同级别医院的医生更加全面了解疾病整体 情况，患者得到良好的医学治疗
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 建立具有一定授权的多学科合理用药协调实体； 制定临床指南； 制定基于治疗用药的基本药物目录； 不同层次的药物治疗委员会； 在大学设立药物治疗学课程； 强制性继续医学教育； 监督、审查与反馈机制； 客观公正地获取药品信息； 公众用药教育宣传； 消除用药与经济利益的直接关系； 适当与强制性法规； 足够的政府预算以保证药品与医疗服务的提供。
修订和更新
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指南的制定 (4)
指南的重要特性
–简易性：易于理解使用 –可信性：编写专家，引用信息与数据来源 –所有层次的医疗机构使用相同标准 –依据标准供应药物
–可用于培训学生
–动态性与定时更新 –提供耐用的手册
15
指南的制定 (5)
确定指南所要涉及的疾病
– 针对性：仅针对一个问题制定标准化治疗方案 – 选择性：针对少数需要优先考虑的问题制定治疗方案 – 全面性：针对最主要的疾病制定标准化的治疗方案
肿瘤和血液病：新章节内容 其他：肾功能衰竭，血液病，布病等少量疾病 24
使用说明
在临床医疗工作中，医师结合病人具体情 况，按照相关的诊疗规定和《指南》制订 个体化药物治疗方案。如经治疗病情无明 显好转，或者超出基层医疗机构诊疗能力 的病人，应当及时转诊 涉及结核、艾滋病、疟疾、病毒性肝炎等 重大传染性疾病的药物治疗，本书将国家 已公布的标准治疗指南收录附后
急性中耳炎
膀胱炎 支气管炎 扁桃炎 胃肠炎 脓疱疮 变化均值
阿莫西林
TMP AMO/CLA 青霉素V 不用抗生素 莫匹罗星、氟氯西林
55
69 20 80 92 18
50
81 28 86 86 14
-5
12 8 6 -6 -4
2.5
58
76 36 80 90 12
62
87 38 84 73 14
4
11 2 4 -17 2 4
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《指南》使用说明
《指南》各类疾病的编写力求简明扼要，科学实 用，内容包括概况、诊断要点、药物治疗与注意 事项四个部分 “概况”主要对疾病流行病学、病因、重要发病 机制、病理等进行简单介绍，使医生能对疾病整 体情况有所认识 “诊断要点”主要基于临床表现、实验室检查以 及基层医疗机构能够开展的辅助检查，对一些基 层医疗机构无法开展但诊断必须的一些检查也作 28 了介绍
5
STGs对医务人员的价值
为从业医生提供标准指南，指导医生在特定条 件下使用最有效的治疗方法 ( 药物 ) 以提高医疗 服务质量 促进优质服务使病人得到最好的治疗 使用处方集药物或基本药物，医疗卫生系统只 需要提供指南中的这些药物 为所有从业医生,特别是那些技术水平比较低的， 提供帮助 使从业医生能够专注于做出正确诊断
国家基本药物临床应用指南培训
余中成
重庆市万州区人民医院
2014-10-22
治疗指南（STGs）出台背景
• 新一轮医改启动以来，各地以实施基本药物制度 为抓手，破除基层医疗卫生机构“以药补医”机 制，在缓解群众看病难、看病贵，促进基层医务 人员合理用药，提高基层服务能力等方面取得了 显著成效。 • 国家基本药物目录、临床应用指南和处方集是世 界卫生组织推行基本药物理念，确保基本药物公 平可及、安全有效、合理使用所必需的基础性技 术文件，是实施基本药物制度的重要载体。
读者对象：基层医师&全部医师 编写质量：零差错的高要求
22
Fra Baidu bibliotek指南》的特点
权威性
政府主导：卫计委主要领导挂帅，药政司负责 专家团队：各专业知名专家执笔，专委会主委审稿
高质量：编写过程与要求，专家团队组成 简略&全面
药物治疗为主：集中关注基本药物 相关内容比重少：概况、诊断、注意事项占<50% 疾病覆盖广泛：常见病为主，包括可在社区治疗的重病，如肿瘤 所列2012版基本药物都有使用：注意筛查不遗漏
6
对医疗机构管理者的价值
为评价医护专业人员服务质量提供基础依据 依据指南标准提供有效的治疗 提供控制费用系统 向病人提供所在医疗机构服务标准信息 对特殊疾病，如TB等提供完整的治疗方案
7
对药品供应的价值
为制药企业生产药品提供信息
为药品预计和订购提供信息
为购买预包装药品提供信息
51
71 33 69 89 27
74
94 54 86 91 23
23
23 21 17 2 -4 23
*对照组与被动组无差异,被动组与主动组有差异
《指南》的具体应用
本书供各级各类医院医务人员使用基本药物时参 考 本书对医务人员具有指导作用；建议医务人员 （特别是医生）通读该《指南》 《指南》介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有处 方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用药行 为 医务人员在使用《指南》时，有关药物具体内容 可参考《国家基本药物处方集》
对象：社区医师（192名医师，66个执业地点） 分组：分层随机分组，减少不同组间差别 组别：
对照组— 不介绍介绍指南
被动组— 分发指南，1月内以会议介绍指南
主动组—分发指南，3月内以讨论、分析、参观等方式介绍指 南
考察：推荐指南前3月问卷调查，之后12月复查，包括
用药情况、对指南的认识等内容
掌握：上呼吸道病毒感染、流行性感冒、急性化脓性扁桃 体炎、急性气管支气管炎、慢性支气管炎急性加重、社区 获得性肺炎、急性膀胱炎、肾盂肾炎、细菌性食物中毒、 细菌性痢疾、水痘和带状疱疹、猩红热、肠道寄生虫病 熟悉：化脓性脑膜炎、流行性脑脊髓膜炎、病毒性肝炎、 伤寒和副伤寒、霍乱、阿米巴病、败血症、百日咳、钩端 螺旋体病、血吸虫病、华支睾吸虫病、肺吸虫病 了解：急性脓胸、肺脓肿、感染性心内膜炎、布氏菌病、
– STG 的参考手册，海报和培训材料
监督管理：DTC的责任
使用结果评估
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STGs 是一个改善病人病情预后，改善医疗卫生保健 效率的长期考验的体系 为从业者提供标准指南 为从业医生，尤其是低水平的从业医生提供极其重 要的帮助 使医生集中精力做出诊断； STGs的制订只能采用循 证医学的概念;指南制定必须严谨、科学 列出疾病治疗的最有效的药物(证据级别与推荐强度) 只使用处方药物(医疗卫生系统只需要提供指南中提 到的这些药物) 18
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指南的制定 (2)
STGs中应该包含哪些信息
–临床状况 –诊断标准和排除标准 –治疗的目标 –非药物治疗 –药物选择 –重要的处方信息 –参照标准 –病人教育信息 –临床反应不佳时的处理
13
指南的制定（3）
起草STG大纲 广泛征求意见
选择进行试点
出版宣传
–官方发布 –培训 –监测和评价
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对患者的价值
病人可接受最佳药物治疗 病人能获得各级各地医务人员提供的持续 性的、可预测的治疗 通过指南持续使用,可提高药品的可及性
由于病人得到最佳的治疗，因此有助于病
人获得良好的治疗结果
降低费用(优秀的性价比)
9
不正确的指南可能提供错误的信息:如指南基
于现行做法,而不是循证医学证据 指南的制订及维护需要大量时间和努力 更新不及时,不利于新技术应用与旧技术淘汰 可能会产生虚假的安全意识并阻碍不断的前瞻 性独立思维(医务人员懈怠)
针对性 实用性
理论阐述少：基本没有发病机制、病理等内容 药物使用方法具体：直接描写用法用量
23
使用说明
《指南》所涉及的疾病拟订依据
《指南》2009版延续 《指南》2009版使用情况调查 《国家基本药物目录》2012版扩展
为医疗卫生机构日常诊疗工作中的常见多 发病和《基本药物目录》能治疗疾病 与《指南》2009版比较增加
临床医师可以根据该指南使用基本药物进 行治疗用药
基本药物中造影剂、麻醉药物没有编写
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作者对编写理解差异，尽量使编写内容、水平、 深浅、格式等取得一致
部分内容写的繁简程度 药物的用法用量 药物使用范围限于基本药物
编写情况
编写具有极大挑战
药物限制
基本药物的目标决定 基本药物不能解决所有问题 以国家基本药物为主,地方增补药物不在其中
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《指南》的推广
提高认识： 管理部门 专业机构和人员 加强宣传： 国家基本药物制度的价值与地位 提高专业人员的配备率（拥有率）： 跟踪随访，调查研究，不断改进： 主动推广，提升价值： 理论培训 现场指导 问题解答
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目的：不同推广方式效果
指南(STG)的推广
• 应重点考虑的问题
– 以循证医学研究结果为依据 – 选用经济有效的治疗 – 仅使用处方药物 – 请名医或专家参与
16
指南的发布&执行
由卫生行政官员主持,官方发布
(依据指南的主办方而定)
初期培训
– 执行指南的重要概念 – 在开始应用前提供培训
• 后续训练：工作中指导，监督，反馈
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使用说明
在药物使用方法中，《指南》尽量做到简明扼要， 药物使用方法尽量统一，若需了解更加详细的药 物信息可参考“基本药物处方集” 各疾病编排尽量不重复，涉及多科的疾病，一般 编入临床主要处理专业中，读者可以在相关专业 中查找 《指南》主要关注药物给药途径、剂量，对药物 剂型、复方制剂的配比等不做特殊规定，有关剂 型、规格等以《国家基本药物目录》2012版为准
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使用说明
本书供各级各类医院医务人员使用基本药物时参 考 本书对基层医务人员具有指导作用；建议基层医 务人员通读该《指南》 《指南》介绍了在疾病诊断明确的前提下，具有 处方权的医生如何使用基本药物，规范医生的用 药行为 医务人员在使用《指南》时，有关药物具体内容 可参考《国家基本药物处方集》