石家庄蓝天男科医院门诊病历检查管理规定

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门诊病历管理规定范文

门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为加强门诊病历管理工作，提高医疗服务质量，保障患者权益，特制定本规定。

第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊病历管理工作。

第三条门诊病历是指在门诊就诊过程中，医务人员为患者建立、使用、存储和传递的关于患者健康状况和就诊情况的医疗文书记录。

第四条门诊病历管理应当依法保护患者的隐私权和个人信息安全，严禁泄露、篡改患者病历。

第五条门诊病历应当真实、准确、完整，便于医疗服务的连续性和质量管理。

第六条医疗机构应当建立门诊病历管理制度，制定门诊病历管理规范，配备专职工作人员负责门诊病历管理工作。

第七条医务人员应当接受门诊病历管理相关培训，熟悉门诊病历管理流程和规范，确保病历填写的正确性和合规性。

第八条医疗机构应当定期进行门诊病历管理的内部审核和外部评审，及时发现和纠正病历管理中的问题和不足。

第九条患者有权对门诊病历的真实、准确性提出质疑，并及时得到解答和纠正。

第二章门诊病历的建立第十条门诊病历的建立应当包括以下内容：（一）患者基本信息：包括患者姓名、性别、年龄、联系方式等。

（二）主诉和既往病史：患者主诉和既往病史的详细记录。

（三）现病史：患者当前症状的详细描述。

（四）体格检查：患者体格检查结果的详细记录。

（五）初步诊断和治疗计划：初步诊断和治疗计划的详细记录。

（六）医嘱：医生针对患者的治疗建议和用药等医嘱的详细记录。

（七）医生和患者签名：医生和患者在门诊病历上进行的签名确认。

第十一条门诊病历的建立应当由主治医师或副主治医师亲自填写或审核，并在病历上进行签名确认。

第十二条门诊病历的建立应当在患者就诊之日起48小时内完成，如遇特殊情况，可申请延长填写时间，但不得超过5个工作日。

第十三条门诊病历的建立应当采用电子化方式进行，确保数据的安全性和可靠性。

第十四条门诊病历建立过程中应当注意保护患者隐私和个人信息安全。

第三章门诊病历的使用第十五条门诊病历应当在医务人员之间进行传递和共享，以便于医疗服务的连续性和质量管理。

医疗机构病历管理规定版

9.2违规行为包括但不限于以下情况：
（1）未按规定收集、整理病历资料；
（2）未按规定使用、保管病历；
（3）未按规定查阅、复制病历；
（4）未经授权修改、更正病历；
（5）泄露患者隐私。
9.3对违规行为的处理措施包括：
（1）批评教育；
（2）经济处罚；
（3）暂停或取消处方权；
（4）追究法律责任。
九、病历管理培训与宣传
7.3电子病历系统应具备以下安全功能：
（1）用户身份认证，确保病历信息只能由授权人员访问；
（2）数据加密，保护病历信息在传输和存储过程中的安全；
（3）操作审计，记录用户在系统中的所有操作，便于追踪和审计；
（4）定期备份，确保病历信息的完整性和可用性。
7.4医疗机构应尊重患者隐私，严格遵守以下规定：
（1）未经患者同意，不得泄露患者病历信息；
十二、病历管理规定的修订与更新
13.1随着医疗业务的发展和管理要求的变化，医疗机构应适时修订和更新病历管理规定。
13.2修订和更新病历管理规定时，应充分征求医务人员和患者的意见，确保规定的合理性和可行性。
十三、病历管理规定的施行
14.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
十八、病历管理规定的施行日期
19.1本规定自发布之日起施行，原有病历管理规定与本规定不符的，以本规定为准。
19.2医疗机构应确保病历管理规定的宣传、培训和实施到位，保障医疗质量和患者权益。
11.2自查内容包括病历的收集、整理、保管、查阅、复制、修改、更正、销毁和归档等环节是否符合规定。
11.3评估结果应作为医疗机构质量管理和持续改进的依据。
十一、上级卫生行政部门的监督与检查

医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度

文档序号：XXYY-ZWK-001文档编号：ZWK-20XX-001XXX医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度编制科室：知丁日期：年月日xx医院门诊日志、住院登记及检验、放射检查记录的管理制度一、医院各门诊分别建立门诊日志。

门诊日志至少要包括姓名、家长姓名（14岁以下患儿时必填）性别、年龄、职业、现住址、病名（初步诊断）发病日期、就诊日期、初诊和复诊等基本内容。

二、住院部临床各科室要建立出入院登记薄，住院登记项目至少包括：姓名、性别、年龄、职业、现住址、入院日期、入院诊断、出院日期、出院诊断等基本内容。

三、检验室、放射科应根据检查结果，对所有传染病或疑似传染病的患者进行登记报告。

登记内容至少包括患者姓名、性别、年龄、送检科室、医师姓名、检查日期、项目、结果及检查人员签名等，对阳性结果及时反馈开单医师并做好反馈记录。

四、各科室务必严格按照规定的项目填写详细、齐全，字迹清晰，内容真实可靠。

门诊及住院日志上详细填写患者的家庭住址，城镇填写区域办事处、街道及门牌号，农村填写到乡镇、自然村。

当确诊或疑似传染病病例为学生、工人、干部时，必须填写所在学校或单位名称。

五、对日志或登记簿中传染病要按规定时限填卡报告，做出“已报”标志，以防重报、漏报。

六、对已报告病人诊断变更、病人死亡或填卡错误时，应及时进行订正报告。

并在对日志或登记簿中标明。

七、门诊部、护理部分别负责对门诊各诊室、检验、放射、住院日志的核查工作，定期核查日志及登记簿的登记情况，发现问题及时要求改正。

八、用完的日志及登记簿，按规定妥善保管，在存放过程中要做好防水、防火、防盗等措施，以备后查。

九、对登记不及时、不完整及保管不当的，视情节轻重将给予处罚。

知丁。

门诊病历完整性审查管理制度

门诊病历完整性审查管理制度第一章总则第一条规定目的为了加强门诊病历的管理，确保病历的完整性和准确性，提高医疗质量，保障患者的合法权益，订立本规章制度。

第二条适用范围本规章制度适用于本医院全部门诊病历的完整性审查管理。

第三条审查内容门诊病历完整性审查包含但不限于以下内容： 1. 登记信息是否完整和准确； 2. 病历格式和规范是否符合相关法律法规和医院要求；3. 体格检查和病史记录是否详实和准确；4. 医嘱是否规范和完整；5. 医疗费用是否合理和准确。

第二章审查标准第四条登记信息1.患者的个人信息必需完整记录，包含姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；2.假如患者为儿童、老年人或者特殊群体，应当记录其监护人或者紧急联系人的信息；3.假如患者为医院员工或家属，应当记录其员工编号或家属关系。

第五条病历格式和规范1.门诊病历必需使用医院统一的格式，在临床信息记录上应当包含医生姓名、日期和签名；2.病历纸张必需具有防伪措施，防止窜改和伪造；3.病历各项内容必需依照相关法律法规的要求进行填写，不得有涂改和空缺。

第六条体格检查和病史记录1.医生在进行门诊体格检查时，必需进行全面的体格检查并详实记录；2.病史记录应当包含患者的主诉、既往史、过敏史、家族史等内容；3.医生应当认真听取患者的描述，认真记录患者的症状、体征和试验室检查结果。

第七条医嘱1.医生开立医嘱时，必需依照规范的格式填写，包含药物名称、剂量、用法、用量等信息；2.医嘱必需与患者的病情相符，不得存在疏漏和错误；3.医嘱必需经过医生的签字、核对和审查，确保准确性和有效性。

第八条医疗费用1.医疗费用必需依照国家规定和医院相关政策执行；2.医疗费用必需与医嘱和实际使用的药品、治疗项目相符；3.医疗费用应当认真明细列示，以便患者核对和理解。

第三章审查程序第九条审查时机1.门诊病历的完整性审查应在就诊完成后及时进行；2.如发现病历存在不完整或不规范的情况，应立刻反馈给责任医生进行增补或修改。

门诊病假、诊断证明及病情鉴定管理制度

门诊病假、诊断证明及病情鉴定管理制度
一、门诊医务人员不能单纯凭患者简单主诉，而不以医学科学检查为依据，或因人情关系利用职权滥开诊断证明书，更不允许出具假证明。

二、凡出具诊断证明，要仔细检查，并获得一定医学科学依据，方可填写。

三、对诊断难度大，或诊断有分歧的疾病，不可出具诊断证明，更不能出具双重诊断证明，必须进一步检查得出准确的结论。

四、属于公伤、交通事故、医疗纠纷，打架斗殴致伤者，其诊断证明一律经过会诊后，由主治医师以上的医生签字，方可盖章。

五、对过期的诊断证明或先休后补的诊断证明一律不予盖章，凡有疑问的诊断证明要核实，查对患者。

六、凡利用工作之便，开假诊断证明书者，要严肃查处；造成重大后果者，医院有权吊销本人处方权，并给以行政处分。

七、门诊病假证明时间，应根据疾病性质决定，最长不应超过半个月。

一般应控制在一周以内。

医疗机构病历管理规定最新版

医疗机构病历管理规定最新版一、前言为加强医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》等相关法律法规，结合我院实际情况，特制定本规定。

本规定适用于我院所有病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存和启封等工作。

二、病历保存管理1. 病历保存原则：确保病历的真实性、完整性、连续性和可追溯性。

2. 病历保存方式：采用纸质病历和电子病历并行保存，纸质病历由各临床科室负责保管，电子病历由信息部门负责保管。

3. 病历保存期限：根据国家相关规定，门急诊病历保存期限为1年，住院病历保存期限为30年。

4. 病历保存要求：（1）病历应放置在干燥、通风、防潮、防盗的专用柜内，确保病历不受损坏。

（2）病历柜应上锁，钥匙由专人负责保管，严禁私自携带病历出柜。

（3）定期对病历进行检查，发现缺失、损坏、涂改等情况，应及时查明原因，并采取相应措施。

（4）病历保存期间，严禁私自销毁、篡改、泄露病历信息。

5. 病历销毁：达到保存期限的病历，经审批后，可按照国家相关规定进行销毁。

销毁过程应严格记录，相关人员应在场监督。

6. 病历移交：患者转院、转科或死亡时，应将病历及时移交至相应部门，确保病历的连续性和完整性。

7. 病历保存环境：应配置符合国家标准的病历保存环境，确保病历安全、整洁、易于查找。

三、病历书写1. 病历书写基本要求（1）病历书写应客观、真实、准确、完整、及时。

（2）病历内容应清晰、工整、规范，不得涂改、撕毁。

（3）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色墨水。

（4）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式表达。

2. 病历书写内容（1）门急诊病历：包括患者基本信息、主诉、现病史、既往史、个人史、家族史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗及转归等。

（2）住院病历：包括患者基本信息、入院记录、病程记录、手术及操作记录、查房记录、会诊记录、辅助检查报告、护理记录、出院记录等。

门诊病历管理规定模版

门诊病历管理规定模版门诊病历是医疗机构对患者诊疗过程和结果进行记录和管理的重要手段，对于医疗事故的防范、诊疗质量的提高以及与患者的交流与沟通都具有重要意义。

为了规范门诊病历管理工作，下面给出一份门诊病历管理规定模版，以下是具体内容。

一、总则门诊病历管理规定适用于各级各类医疗机构的门诊病历管理工作，旨在确保门诊病历的规范记录、准确保存和科学利用，提高医疗质量，保障医患双方的权益。

二、门诊病历的定义门诊病历是医务人员对门诊患者进行诊疗过程和结果的记录，包括病史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处方、医嘱、病程记录等内容。

三、门诊病历的保密与查阅1. 门诊病历属于患者的隐私信息，医务人员应严格保密，不得私自泄露或非法传播。

2. 患者有权查看自己的门诊病历，可以提出书面申请，医务人员应及时予以满足。

3. 除患者本人和法定代理人外，未经患者授权，任何人员不得查阅门诊病历。

4. 医务人员需要查阅门诊病历的情况，应经过相关部门的批准，并按照相关规定进行操作。

四、门诊病历的填写1. 门诊病历应由医务人员按照规定格式和要求进行填写，包括患者个人信息、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案、处方、医嘱等内容。

2. 门诊医生应与患者进行面对面的交流，全面了解患者的病情，准确记录病历内容。

3. 门诊医生应使用规范的医学术语和符号进行记录，不得使用模糊、隐晦、冷僻的语言。

4. 门诊病历中的各项内容应准确、清晰、完整，不允许出现涂改、划线等痕迹。

五、门诊病历的归档与保存1. 门诊病历应按照患者的身份标识进行归档，包括患者的姓名、性别、年龄、身份证号等信息。

2. 归档后的门诊病历应妥善保存，防止病历遗失、病历损坏、病历丢失等情况发生。

3. 门诊病历的保存期限应按照相关规定进行管理，过期的门诊病历应及时清理和销毁。

4. 门诊病历的电子存档应按照相关规定进行备份和保护，确保数据的安全性和可靠性。

门诊病历管理规章制度

门诊病历管理规章制度一、前言为确保门诊病历资料的完整性、真实性和可追溯性，提高医疗服务质量，根据国家相关法律法规和医院实际情况，特制定本门诊病历管理规章制度。

本规定适用于本院门诊病历的保存、书写、归档、查阅、复制、封存及启封等工作。

二、病历保存管理1. 门诊病历应按照国家及医院的相关规定进行分类保存，确保病历的完整性、连续性和可追溯性。

2. 门诊病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存15年。

特殊病例（如传染病、恶性肿瘤等）应按照国家相关规定延长保存期限。

3. 病历保存应采取防火、防盗、防潮、防蛀、防霉等措施，确保病历的安全。

4. 医院应设立专门部门负责门诊病历的保存管理，配备专（兼）职人员负责日常维护、检查和监督。

5. 门诊病历的保存管理应实现信息化，利用电子病历系统对病历进行统一管理，确保病历资料的实时更新和查询。

6. 严禁任何人私自携带、外借、损毁、篡改、丢失病历资料。

如有违反，将按照医院相关规定严肃处理。

7. 医院应定期对门诊病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历资料的安全和完整。

8. 门诊病历的销毁应严格按照国家及医院相关规定执行，经审批后方可进行，并做好销毁记录。

三、病历书写1. 书写要求（1）病历书写应客观、真实、准确、及时、完整，字迹清楚，不得涂改。

（2）病历书写应使用蓝黑或碳素墨水，不得使用圆珠笔、铅笔或红色笔书写。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用口语、方言或简称。

（4）病历书写应遵循医疗质量和病案管理相关规定，确保病历的规范性和一致性。

2. 书写内容（1）患者基本信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号、联系方式等。

（2）主诉、现病史、既往史、个人史、家族史等。

（3）体格检查和辅助检查结果。

（4）诊断、治疗方案、药物处方等。

（5）病程记录、复诊记录、转诊记录等。

3. 书写时间（1）初诊病历应在就诊当日完成。

（2）复诊病历应在复诊当日或次日完成。

四、病历归档管理1. 归档流程（1）门诊病历完成后，由医生负责将病历资料整理齐全，交由病案室进行归档。

河北省医疗机构病历管理规定

河北省医疗机构病历管理规定一、前言为加强河北省医疗机构病历管理，保障患者权益，提高医疗服务质量，根据《中华人民共和国档案法》、《医疗机构管理条例》以及相关法律法规，结合我省实际情况，特制定本规定。

二、病历保存管理1.医疗机构应当建立健全病历保存管理制度，确保病历的完整性、真实性和安全性。

2.医疗机构应当为患者建立纸质病历和电子病历，电子病历系统应满足国家和省卫生健康行政部门的相关要求。

3.纸质病历保存期限自患者最后一次就诊之日起计算，至少保存30年；电子病历应当按照国家规定保存，且保存期限不应少于纸质病历。

4.医疗机构应设立专门部门或指定专人负责病历的保存管理，确保病历安全、防火、防盗、防潮、防虫蛀、防霉烂、防丢失。

5.医疗机构应定期对病历保存情况进行检查，发现问题及时整改，确保病历保存质量。

6.医疗机构应制定病历销毁制度，明确销毁程序、时间和责任人。

病历销毁前，应进行严格审核，确保无遗漏和错误。

7.医疗机构应将病历保存管理纳入内部质量控制体系，定期开展病历质量评价，提高病历管理水平。

8.医疗机构应加强对医务人员病历书写规范的培训，确保病历的真实性、准确性和完整性。

9.医疗机构应建立健全病历信息管理系统，实现病历的电子化、网络化和智能化，提高病历利用效率。

10.医疗机构应严格执行病历保密制度，保障患者隐私权，未经患者同意，不得泄露病历信息。

三、病历书写1.病历书写原则（1）真实性：病历内容必须真实反映患者的病情、诊疗过程及结果，不得有虚假记载。

（2）及时性：医务人员应当及时书写病历，确保病历内容的时效性。

（3）完整性：病历内容应全面、详实，不得遗漏重要信息。

（4）规范性：病历书写应遵循国家及我省卫生健康行政部门制定的病历书写规范。

2.病历书写要求（1）病历应采用蓝黑或碳素墨水书写，字迹清楚、不得涂改。

（2）病历中涉及的日期和时间应准确无误，采用公历日期和24小时制时间。

（3）病历书写应使用规范的医学术语，避免使用缩写、简写或非正式用语。

门诊病历管理规定范本

门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私安全，制定本规定。

第二条本规定适用于我院门诊部的病历管理工作。

第三条病历是医疗活动的重要组成部分，记录了医务人员对患者的诊断、治疗和病情观察等内容，是医疗质量评价的重要依据和法律证据，必须认真填写、妥善保管。

第四条门诊部负责病历的管理工作。

第五条病历管理应当依法、规范、安全，并遵循患者知情同意原则，尊重患者隐私权。

第六条严禁任何人员在病历中进行虚假记录、篡改、销毁等行为，对于违反规定的人员将追究相应责任。

第二章病历填写要求第七条医务人员在填写病历时，必须如实、准确、规范地记录。

第八条病历应包括以下内容：患者基本信息、主诉、现病史、既往史、过敏史、家族史、个人史、体格检查结果、初步诊断及鉴别诊断、治疗方案以及医师的签名等。

具体内容应根据患者情况进行适当调整。

第九条门诊医师应当在每次诊查结束后及时填写病历，不得出现漏写、漏签的情况。

第十条医务人员在填写病历时，应当使用清晰、规范的字迹，不能使用涂改液，如发现错误可使用横线划掉并标注正确内容。

第十一条病历上不能出现含有辱骂、侮辱、不尊重等不文明用语，严禁使用攻击性言辞。

第十二条病历上不得出现患者不同意的内容，如有需要，应当事先征得患者的书面同意。

第三章病历管理要求第十三条病历必须妥善保管，确保机密性和隐私安全。

第十四条病历应当存放在指定的病历柜内，并采取密封措施，确保不被他人未经授权查阅。

第十五条病历的借阅应当遵循本院的相关规定并经过书面申请，借阅人员应进行登记。

第十六条病历的借阅期限一般不超过三个工作日，特殊情况下可在书面申请的情况下延长。

第十七条病历的复制必须符合相关法律法规，并严格控制复制数量，防止信息泄露。

第十八条病历电子化管理必须确保信息安全，建立完善的权限控制系统，严禁未经授权的人员随意查阅、修改和删除电子病历。

第十九条病历应当按照相关法律法规的规定保存一定期限，超过保存期限应进行安全销毁。

门诊病历管理规定范本

门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，保障医疗质量和患者隐私，根据国家相关法律法规和医院要求制定本规定。

第二条本规定适用于医院门诊病历的管理。

第三条门诊病历包含纸质病历和电子病历两种形式。

纸质病历是指以纸质文件形式记录的病历信息，电子病历是指以电子文件形式记录的病历信息。

第四条门诊病历管理应遵循便捷、安全、规范的原则，实行全过程管理，确保病程记录完整、准确、可溯。

第五条门诊病历管理由医务部负责，具体落实至各科室，并配备专职人员负责日常管理工作。

第二章病历书写与管理第六条医务人员在就诊时应根据患者的病情和诊治情况，逐次写明门诊序号、患者基本信息、主诉、病史、体格检查、实验室检查、诊断、治疗措施、医嘱等内容，并注明签名、日期。

第七条病历书写应采用规范的医学术语和数字，避免使用简化字、随意加缩写等不规范的表达方式。

每一页纸质病历应用一页标签封面，标明患者姓名、科室、日期等信息。

第八条病历书写和管理应真实、准确、完整，不得删改、挪动或随意更换纸质病历页。

第九条对于临床诊断、手术记录等重要病历部分，医生应在书写完毕后及时报告病历室备案，由病历室负责归档和管理。

第十条病历室对门诊病历进行密封管理，确保病历内容不被篡改或丢失，并做好备份工作。

第三章电子病历管理第十一条电子病历管理应采用安全可靠的电子系统，确保病历信息的机密性和完整性。

第十二条电子病历系统应具备权限控制机制，保障医务人员按职责访问相关病历信息，并记录访问日志。

第十三条电子病历系统应具备定时备份、故障恢复和灾难保护等功能，确保病历数据不丢失或被损坏。

第十四条电子病历系统应与医院其他系统进行集成，实现信息共享和数据互通。

第四章病历查询与使用权限第十五条医务人员可以通过电子病历系统查询和使用患者病历信息，但必须遵守相关法律法规和医院的规定，依法保护患者隐私。

第十六条医务人员可根据其岗位职责和工作需要，申请相应的病历查询和使用权限。

门诊病历管理规定(3篇)

门诊病历管理规定(一)门诊病历是门诊医疗工作的原始记录，凡门诊病人不论初诊复诊都应建立门诊病历，现在大多数医院采用的门诊病人自管自带不存档的做法，是不符合门诊管理制度的，一旦发生医疗纠纷，有时会增加新的矛盾。

为了有利于医疗科研、观察病情，凡不建立门诊病历档案的医院也应专门建立专科或专病的门诊病历保管制度。

门诊病历要求用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，不得删改、剪贴、颠倒，医师要签全名。

门诊病历一般项目如病人姓名、性别、年龄、职业、籍贯、工作单位或家庭地址等内容在挂号时就应填写清楚。

医师要将病人主诉、现病史、既往史、各种阳性体征和必要的阴性体征、诊断或印象诊断、治疗和处理意见等记载于病历上。

每次诊察都要填写曰期，病情急重者还要填写时间。

若要请求他科会诊，应将请求目的和本科初步意见填上，若要住院或转诊者也要填写住院原因或转诊摘要。

(二)严格病历管理，严禁任何人涂改、伪造、隐匿、销毁、抢夺、窃取病历。

(三)除涉及对患者实施医疗活动的医务人员及医疗服务质量监控人员外，其他任何机构和个人不得擅自查阅患者的病历。

(四)因科研、教学需要查阅病历的，需经患者就诊医疗机构的有关部门同意后查阅。

阅后应当立即归还，不得复印、不得带走、不得泄漏患者隐私。

(五)建立住院病历编号制度，住院病历应当标注页码。

(六)患者住院期间，其住院病历由所在病区负责集中、统一保管。

(七)住院病历因医疗活动或复印、复制等需要带离病区时，应当由病区指定专门人员负责携带和保管(但必需按病历查阅、复印、复制的程序审批)。

(八)住院病历在病区期间，如因科室管理不当，而诱发的医疗纠纷，其造成的损失由科室承担，并追究相关人员的责任。

门诊病历管理规定（2）1. 门诊病历应当详细记录患者的个人信息、主诉、查体、诊断、治疗过程和用药情况等内容。

2. 门诊病历应当按照时间顺序记录，每次就诊应当开具一份新的病历。

3. 门诊病历应当由医务人员负责填写，并加盖医疗机构的医务章。

门诊病历检查管理规定

门诊病历检查管理规定1.目的：为加强门诊病历质量管理及质量持续改进，强化门诊病历书写、监管责任，规范门诊病历检查工作，为病人住院提供资料依据。

2.使用范围：门诊部3.定义：无。

4.内容：4.1 质控科、门诊部对医院门诊病历检查、评价、报告等工作全面负责。

每月对门诊病历书写质量问题提出整改措施，责任落实到具体科室、医生。

4.2 门诊病历书写质量检查、评价以卫生部《病历书写基本规范》（2010年版）为标准。

4.3 门诊病历检查形式：门诊病历检查采取门诊部日常检查和质控科定期检查相结合方式。

4.3.1 门诊部日常检查4.3.1.1 门诊部成立门诊病历质量检查小组，不定期检查各专业出诊医师病历质量检查工作，填写《门诊病历质量检查表》（见附件）。

4.3.1.2 对发现问题及时反馈给责任医师，并督促整改。

每月5日前将上个月检查结果整理汇报质控科，纳入月质量考核。

4.3.2 质控科定期检查：4.3.2.1 每周检查门诊病历2-3次，登记门诊病历书写缺陷、不合格、未写门诊病历、初选优秀的门诊病历、责任科室与责任医师姓名等。

4.3.2.2 对门诊病历检查发现的问题，及时反馈给科室及责任医师，以便在后续工作中整改。

4.4 门诊病历检查结果分类：4.4.1 合格门诊病历、初选优秀门诊病历。

4.4.2 缺陷、不合格、未写门诊病历。

4.5 门诊病历检查结果及奖惩：4.5.1 门诊部与质控科对门诊病历检查结果纳入科室月质量考核。

4.5.2 对不合格的门诊病历按照医院《病历质量管理规定》予以扣款处罚。

4.5.3 对初选优秀门诊病历按照医院《病历点评规范》规定予以奖励。

4.5.4 门诊病历检查结果在每月的质控会上进行反馈，并在OA网上公示。

4.6 本规定由质控科负责解释、修订，本规定未尽事宜由质控科研究解决。

5.参考文件：无6.附件：无。

门诊病历管理制度

生效日期：2014年6月修订日期：2015年1月
门诊病历管理制度
一、门诊病历的基本要求
1.字迹清楚、工整，书面整洁无涂改，症状、体征用医学术语描写，格式规范，用蓝黑墨水书写，一项不符合要求扣20元。

2.基本项目齐全，包括时间、医师签名、诊断、处理标题、缺一项扣10元。

3.各种辅助检查报告单粘贴整齐，不符合要求一次扣10 元。

4.诊断名称规范，处理正确、及时，药物剂量、用法详细，不符合要求一项扣10元。

5.实习学生不能代写门诊病历，发现一次扣20元。

二、病历内容要求
1.主诉：包括主要的症状时间、部位、性质，内容要确切、简练，不符和要求一次扣10元。

2.现病史：发病时间及诱因、症状的部位、性质、程度，发病及诊治经过及一般情况，要简明扼要，重点突出，字数不少于3 行，无现病史一次扣30元，内容不符和要求一次扣20元。

3.既往史：记录与本次发病有关的病史和药物过敏史，不符合要求一次扣10元。

4.查体：主要阳性体征及有鉴别诊断意义的阴性体征，重点不突出、内容过于简单，每次扣20元。

5.复诊病历：内容包括就诊时间、科别、主诉、病史、查体、诊断、处理、医师签名。

具体要求同初诊病历，不符合要求一次扣20元。

门诊部
2015年1月1日。

门诊病历管理规定范本

门诊病历管理规定范本第一章总则第一条为加强门诊病历的管理，规范门诊病历的内容和使用，保障患者的权益，制定本规定。

第二条本规定适用于所有医疗机构的门诊部门。

第三条门诊病历是医疗机构门诊部门记录患者就诊情况、病史及诊疗过程的主要文书。

第四条门诊病历内容应真实、准确、完整、规范。

第五条门诊病历的管理实施客观、科学、严谨和法律、法规。

第二章门诊病历编写第六条门诊病历的编写应有专人负责，由医务人员根据患者就诊情况，完整记录。

第七条门诊病历的内容应包括但不限于以下内容：（一）个人信息：包括患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等；（二）过敏史：包括对药物、食物、环境等过敏情况；（三）既往史：包括患者既往病史、手术史、外伤史等；（四）主诉：患者自述的症状及就诊目的；（五）现病史：患者当前的症状、体征及病程；（六）体格检查：医师对患者体质的详细检查记录；（七）辅助检查：包括实验室检查、影像学检查、病理检查等；（八）初步诊断：医师对患者病情的初步判断和诊断；（九）治疗方案：包括医师对患者的治疗意见和药物处方；（十）随访计划：对患者的复诊和随访计划；（十一）其他：如医患沟通记录、病情变化等。

第八条门诊病历应采用规范的书写格式，字迹清晰，笔迹工整。

第九条门诊病历应及时进行更新，确保资料的时效性。

第十条门诊病历应保密管理，避免非授权人员查阅和泄露。

第十一条门诊病历的电子化记录应有备份措施，以防数据丢失。

第三章门诊病历查阅和使用第十二条门诊病历的查阅和使用应遵守法律、法规和医疗机构的相关规定。

第十三条患者有权随时查阅自己的门诊病历，并可要求对病历内容提出异议、补充和删除。

第十四条门诊病历的提供请求应由患者本人提交申请，并提供相关身份证明。

第十五条门诊病历提供给患者时，应加盖医疗机构的印章，并由患者签字确认。

第十六条门诊病历的提供应尽量满足患者的需求，采取纸质或电子文件形式。

第十七条门诊病历的查阅和使用需经医务人员审查，并记录相关访问记录。

门诊病历管理规定范文

门诊病历管理规定范文第一章总则第一条为了规范门诊病历管理工作，提高医疗服务质量，保护患者的合法权益，制定本规定。

第二条本规定适用于医疗机构门诊部门的病历管理工作。

第三条门诊病历管理应遵循合法、安全、便捷、规范的原则，确保病历的完整性、准确性和保密性。

第四条医疗机构门诊部门应建立门诊病历管理制度，明确门诊病历管理的责任部门和责任人。

第二章门诊病历的编写和填写第五条患者来院就诊时，门诊医生应根据患者的主诉和病情，完整、准确地记录患者的病史、体格检查结果、辅助检查结果、诊断和治疗计划等相关信息。

第六条门诊病历应按照统一的格式编写，包括患者基本信息、就诊目的、主诉、现病史、既往史、家族史、个人史、体格检查、辅助检查、诊断和治疗计划等内容。

第七条门诊病历的填写应使用黑色或蓝色的钢笔或签字笔，必须清晰、工整，不得使用涂改液或涂改带涂改。

第八条门诊病历的页眉应包括医疗机构的名称、门诊名称、患者姓名、患者编号和门诊日期，页脚应标明页码和总页码。

第九条门诊病历应在患者就诊后24小时内完成，如特殊情况需延长填写时间，应由门诊医生书面说明原因，并报门诊部门主管审批。

第十条门诊病历的填写必须真实、准确，不得随意省略或添加内容，不得伪造或篡改病历资料。

第三章门诊病历的管理与归档第十一条门诊病历按照科室或类别进行分类管理，应设置专门的存放柜或区域。

第十二条门诊病历管理人员应制定科学、严格的病历管理制度，明确门诊病历的存放、借阅、归档和销毁等各个环节的规定。

第十三条门诊病历的存放应做到防火、防潮、防尘、防蛀，保证病历的安全性和完整性。

第十四条门诊病历的借阅必须经过书面申请并得到授权，借阅人员应对病历的保密性负责，并按时归还。

第十五条门诊病历的归档应按照时间顺序进行，确保病历的顺序性和完整性。

第十六条门诊病历的归档应定期进行，以保证病历的及时归档和存档。

第四章门诊病历的保密与查询第十七条门诊病历的保密工作应严格执行，不得擅自泄露患者的个人隐私。

门诊日志、检验科和放射科登记的管理制度

门诊日志、检验科和放射科登记的管理制度（1）门诊日志要按照日志规定的项目填写详细、齐全，内容要保证真实可靠。

（2）对门诊日志上有需上报的传染病病例时，要做出明显标志。

（3）对疑似传染病和确诊的传染病例，要登记其具体内容（如姓名、性别、年龄、发病日期、诊断日期、工作单位、家庭详细住址等），14岁以下儿童要登记家长姓名及病人所在学校、班级等内容。

（4）要经常核查所登记的门诊日志，发现问题及时补充、改正。

（5）检验科登记项目包括送检科室或医生、送检日期、姓名、性别、送检样品、化验项目、化验结果、检验人员和报告日期，异常结果必须及时反馈送检医生处，并有记录。

（6）放射科登记项目包括开单科室、检查日期、病人姓名、性别、检查结果、初步诊断和报告日期，异常结果必须反馈送检医生处并有记录。

门诊病历检查及处罚规定

门诊病历检查及处罚规定
为了规范门诊医师的医疗行为,严格按照“六位一体”的要求和我院门诊病历的规范要求去诊治病人，达到提高医疗质量的目的。

为确保门诊病历质量，对违反规定的行为作出处罚，特规定如下：
1、门诊专家（医师）对来诊的所有患者都要认真按照我院门诊病历的要求逐项问诊，逐项检查，并认真详细填写记录，不准空项、漏项，不准只开具处方、检查单，不填写病历记录。

2、医务科每天随机抽取每位门诊医师一份门诊病历（良村的由良村负责人抽取），由李院长、赵主任看阅，评出合格、差，指出每份病历中存在的问题并记录，医务科及时反馈给医师。

及时将病历归档，保证不丢失。

3、对不抽取病历的负责人罚款100元；对只开处方、检查单不填写病历的医师罚款50元；对该检查的项目不检查（除病人拒绝外）的医师罚款50元；对不认真询问病情、不认真准确填写、用语不恰当的医师罚款50元。

4、对连续三次评为不合格最差的人员，取消处方权。

聘作助理人员。

处罚不是目的，目的是规范医疗行为，望各位医师尽心尽力作好工作。

医务科
2006-6-20。

门诊病历管理规定模版

门诊病历管理规定模版第一章总则第一条为规范门诊病历管理工作，提高门诊服务质量，保障患者权益，根据相关法律法规和国家标准，制定本规定。

第二条本规定适用于本医疗机构所有门诊科室的病历管理工作。

第三条门诊病历是指患者在门诊就诊期间的医疗服务过程中的记录文件。

第四条门诊病历应真实、准确、完整、规范和及时，保护患者隐私，并且便于患者及家属查阅。

第五条门诊病历应当按照规定的格式和内容进行填写，必须有医师签名和盖章。

第六条门诊科室的负责人为门诊病历管理工作的责任人。

第七条门诊病历质控小组依据本规定参与门诊病历质量管理工作。

第八条患者投诉门诊病历管理工作时，门诊负责人应及时处理并回复患者。

第二章门诊病历填写第九条门诊病历应当按照患者实际情况填写，包括首次就诊和复诊。

第十条门诊病历应当包括以下内容：（一）基本情况：患者姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等。

（二）就诊信息：就诊日期、时间、科室、医生姓名、就诊原因、病情描述等。

（三）检查结果：相关检查项目名称、结果及作出解读的医师姓名。

（四）诊断信息：主要诊断、次要诊断及作出诊断的医师姓名。

（五）治疗方案：药物治疗、手术治疗、理疗及康复等治疗方案。

（六）医嘱：门诊医嘱、出院小结、复诊时间等。

（七）医师签名：医师签名及盖章。

第十一条门诊病历填写应当遵循以下原则：（一）真实准确：通过详细询问及体格检查等方式，确保收集到的各项资料真实准确。

（二）完整规范：按照固定格式填写，确保病历信息完整并规范化。

（三）语言通俗：避免使用过于专业化或者术语过多的词汇，使患者和家属能够理解。

（四）流畅可读：书写工整，字迹清晰，保证病历的可读性。

第三章门诊病历保存第十二条门诊病历应当按照国家有关规定保留时间，并进行分类、归档和管理。

第十三条门诊病历应当在诊疗结束后7日内完成整理和归档工作。

第十四条门诊病历的归档应当按照就诊日期和生成顺序进行，确保归档的有序性。

第十五条门诊病历应当采取措施，防止病历丢失、损坏或泄露，并加强保密措施。

医院门诊病历暂行管理规定

医院门诊病历管理规定
为进一步加强门诊病历管理，提高医疗质量，防范和减少不必要的医疗纠纷，特制定此规定。

一、严格执行首诊医师负责制，病历记录由首诊医师按《门（急）诊病历书写要求及格式》书写，要求询问病史要详细，体格检查要系统，辅助检查要合理，掌握病情要全面，书写病历要认真、详实，字迹要清晰可辨，标点符号要准确。

二、除非常有把握明确诊断外，一般情况下只下初步诊断，待其他辅助检查结束或入院治疗时最终明确诊断，必要时可请相关科室进行会诊。

三、门诊病历原则上由病人带走，由病人负责保管。

但对有可能引起纠纷的情况（如病人是刀刺伤、砍伤、车祸、打架斗殴、转院来的急症等），检查治疗要全面，言行要谨慎，要留取门诊病历复印件和拒绝检查治疗同意书，并让病人在门诊登记备注栏和上述复印件上签字为证。

复印工作由行政总值班负责，复印文书交门诊部统一存档管理。

四、门诊部负责随时抽查门诊病历书写情况，并每月报医务科。

门诊病历书写不规范，扣责任医师5元/份，出现空白门诊病历扣责任医师20元/份。