神经内科品管圈
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☺ 新入院患者 ☺ 转入患者 ☺ 病情发生变化 ☺ 跌倒发生后 ☺ 每周评估
31
a
评估的人群
有过晕厥史 严重心律失常 血压不稳 有肢体运动感觉障碍 认知行为受损 不稳定的步态 不平衡的坐姿 年龄＞65岁
32
a
Improve
改进二：向患者发放并在病房醒目位置张 贴宣教材料。
33
a
改进三：加强高危患者的交接班工作
18
a
针对原因1 宣教不到位
措施：
➢ 对患者进行宣教时都要先进行评估患者接受能力， ①患者病情②舒适状态③选择恰当的时机进行宣 教，取得良好的效果
➢ 随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起 床易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣教 及加强夜间的巡视
19
a
针对1 宣教不到位
措施：
➢ 增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片， 对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内 容
➢ 智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
21
a
针对2： 病人自我感
觉良好
措施：
➢ 对于迫切需要活动的病人，给其制订活动时间，在 陪护和家属的陪伴下，协助其活动
➢ 陪护或家属外出时，先妥善安排好病人或叫旁人帮 助，不能无故离开，不能让病人独自一人活动
22
a
针对2： 病人自我感
觉良好
措施：
➢ 对于病情好转，开始活动的病人的跌倒评估应有 联系性，有针对性的进行评估
护士加强宣教，案例教育以提醒家属重视不松懈， 反复告知家属及患者跌倒的危险及防范措施。
护士加强巡视。
28
a
Improve
改进一：设计防跌知识评估表及宣教表
29
a
预防跌倒三步骤
评估--评估患者是否为跌倒高危人群 评定—辨认容易导致跌倒的高危因子
采取措施—发展适合个人的跌倒防范措施
30
a
评估的时间
活动启动成立QQC
成立：2015年5月 组成人员：来自临床一线（7人） 活动宣言：战胜疾病、清除烦恼
2
a
QCC成员简介
3
a
圈名de意义
4
a
品管圈（Quality Control Circle）
圈
爱心护脑
徽
5Fra Baidu bibliotek
a
爱脑圈主题选定
6
a
主题 降低住院患者跌倒发生率
7
a
问题现状
二师库尔勒医院神经内科2015年3月-4月住院
14
a
项目目标
2015年4月30日前住院病人跌倒发生率 有0.6%降低至0.4%以下，进步率达52% ，并保持与巩固效果。
15
a
2015.3至2015.4跌倒因素汇总
C =常量 X=可控 N=噪音
16
a
人员
环境
机器
降
地面潮湿X
陪护制度执
护士年资N
低
病房杂物放置多X
行不到位X 未及时提供
患者年龄N
➢ 让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据 病人跌倒发生的时间分布，重点时间段加强巡视。 特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
20
a
针对1： 宣教不到位
措施：
➢ 针对每个病人的特性，对于预防跌倒十二知内容有 重点的宣教。新入院患者连续三天进行反复宣教并 做好记录
➢ 反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，身边不能 断人。入选高危人群在在护士站白板上作标识并进 行交接班
a
调查效果
有效控制跌倒发生
1、宣教形式多样化 2、病人跌倒率较前下降 3、病人观念改变
25
a
爱脑圈效果确认
有形成果
26
a
无形成果
爱脑圈效果确认
注：1.全体圈员七人就各项目作自我评价
2.每项每人最高10分，最低1分
27
a
标准化
有反复跌倒史的患者高度重视，留家属24小时陪伴。 特别是近乎痴呆者。
说明：原因(1)医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束不 妥等，（2）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3)病房环境： 安全标识缺，床栏坏等。
2015年3月病人总数165人：跌倒1例，跌倒率：0.6%。
13
a
现状把握
C2 百分比
跌倒原因分析柏拉图
90 100
80
70
80
60
50
60
40 40
方法
宣教不到位X
倒
高危人群无标记X
的
与个人考核联系不紧密C
发
未及时巡视X
生
对不配合病人无措施X 防跌倒制度欠完善X
C =常量率 X=可控
抽查方法存在随时性N
17
N=噪音 a
确定主因
1.宣教不到位、方法单一（医护因素） 2.病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足
，护士宣教后病人不配合（患者因素） 3.高危人群无标记 、床栏坏（环境）
➢ 让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受
23
a
针对3：高危人
群无标记 、 床栏坏
措施：
❖ 后勤人员定期维修护栏、病床 ❖ 规定终末消毒检测护栏、病床性能，并记录在专册
本上 ❖ 记尿量男病人, 使用男病人延长接尿器 ❖ 按首问制原则，病人或家属告知床栏坏了，在班内
必须解决，并再次宣教跌倒注意事项
24
8
a
问题现状
20% 30%
≥70岁
50%
60-70岁
≤60岁
9
a
问题现状
10% 20%
20%
30%
病房 床边 走廊 厕所 其他
20%
10
a
伤害率60%
问题现状
30% 40%
10% 20%
一级伤害 二级伤害 三级伤害 无损害
11
a
现状把握
12
预 防 跌 倒 流 程 图
a
现状把握
2015年3月住院患者跌倒率查检表
30
20
20
10
0
0
C1
方法 心理因素 材料
环境 医生、护士 机器
C2
25
20
15
14
6
5
百分比
29.4
23.5
17.6
16.5
7.1
5.9
累积 %
29.4
52.9
70.6
87.1
94.1
100.0
根据3月1日至3月31日查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善 重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，及时维修损坏物 品。
病人数为312人，病人跌倒2人，跌倒率为0.64% 。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素之一， 给老年人带来身心的伤害以及经济上的巨大损失 。目前,世界上很多国家已经或正在把住院患者 跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。《中 国2009年度患者安全目标》将防范和减少患者 跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌倒的 发生，能为患者提供更好的优质护理服务。
住
照明不充分X
尿壶及便盆X
保洁员X
院
无家属陪护C
气垫床太高X 危险环境无警示标识X
厕所窄N
病床、座椅 等不牢固X
床头铃坏未 及时维修X 维修人员X
环境 病人角色缺如X
护理经验不足N 护士工作量大C
病 人 跌
床栏坏X
椅子陈旧、散架C 缺少防护装置X
材料
鞋子不防滑N
高危病人标识不清X 护士培训不到位X
缺少一致计划以减少 高危病人跌倒的危险X
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评估的人群
有过晕厥史 严重心律失常 血压不稳 有肢体运动感觉障碍 认知行为受损 不稳定的步态 不平衡的坐姿 年龄＞65岁
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Improve
改进二：向患者发放并在病房醒目位置张 贴宣教材料。
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改进三：加强高危患者的交接班工作
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针对原因1 宣教不到位
措施：
➢ 对患者进行宣教时都要先进行评估患者接受能力， ①患者病情②舒适状态③选择恰当的时机进行宣 教，取得良好的效果
➢ 随时、随机宣教，夜班护士针对高危人群夜间起 床易跌倒/坠床，落实入睡前的防跌倒/坠床宣教 及加强夜间的巡视
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针对1 宣教不到位
措施：
➢ 增加宣教的形式，制作一些跌倒后病人的实例照片， 对于病人和家属、陪护有警示作用，也丰富宣教内 容
➢ 智力障碍者特别关注，家属或陪护不能放松看护
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针对2： 病人自我感
觉良好
措施：
➢ 对于迫切需要活动的病人，给其制订活动时间，在 陪护和家属的陪伴下，协助其活动
➢ 陪护或家属外出时，先妥善安排好病人或叫旁人帮 助，不能无故离开，不能让病人独自一人活动
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针对2： 病人自我感
觉良好
措施：
➢ 对于病情好转，开始活动的病人的跌倒评估应有 联系性，有针对性的进行评估
护士加强宣教，案例教育以提醒家属重视不松懈， 反复告知家属及患者跌倒的危险及防范措施。
护士加强巡视。
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Improve
改进一：设计防跌知识评估表及宣教表
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预防跌倒三步骤
评估--评估患者是否为跌倒高危人群 评定—辨认容易导致跌倒的高危因子
采取措施—发展适合个人的跌倒防范措施
30
a
评估的时间
活动启动成立QQC
成立：2015年5月 组成人员：来自临床一线（7人） 活动宣言：战胜疾病、清除烦恼
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QCC成员简介
3
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圈名de意义
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品管圈（Quality Control Circle）
圈
爱心护脑
徽
5Fra Baidu bibliotek
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爱脑圈主题选定
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主题 降低住院患者跌倒发生率
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问题现状
二师库尔勒医院神经内科2015年3月-4月住院
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项目目标
2015年4月30日前住院病人跌倒发生率 有0.6%降低至0.4%以下，进步率达52% ，并保持与巩固效果。
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2015.3至2015.4跌倒因素汇总
C =常量 X=可控 N=噪音
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人员
环境
机器
降
地面潮湿X
陪护制度执
护士年资N
低
病房杂物放置多X
行不到位X 未及时提供
患者年龄N
➢ 让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受。根据 病人跌倒发生的时间分布，重点时间段加强巡视。 特别告知容易发生跌倒的环节（家属外出空档）
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针对1： 宣教不到位
措施：
➢ 针对每个病人的特性，对于预防跌倒十二知内容有 重点的宣教。新入院患者连续三天进行反复宣教并 做好记录
➢ 反复有摔倒史的患者留家属24小时陪伴，身边不能 断人。入选高危人群在在护士站白板上作标识并进 行交接班
a
调查效果
有效控制跌倒发生
1、宣教形式多样化 2、病人跌倒率较前下降 3、病人观念改变
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a
爱脑圈效果确认
有形成果
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无形成果
爱脑圈效果确认
注：1.全体圈员七人就各项目作自我评价
2.每项每人最高10分，最低1分
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a
标准化
有反复跌倒史的患者高度重视，留家属24小时陪伴。 特别是近乎痴呆者。
说明：原因(1)医护因素包括：安全宣教不到位，镇静不到位，约束不 妥等，（2）患者因素包括：精神状况，肌力，排泄等；（3)病房环境： 安全标识缺，床栏坏等。
2015年3月病人总数165人：跌倒1例，跌倒率：0.6%。
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现状把握
C2 百分比
跌倒原因分析柏拉图
90 100
80
70
80
60
50
60
40 40
方法
宣教不到位X
倒
高危人群无标记X
的
与个人考核联系不紧密C
发
未及时巡视X
生
对不配合病人无措施X 防跌倒制度欠完善X
C =常量率 X=可控
抽查方法存在随时性N
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N=噪音 a
确定主因
1.宣教不到位、方法单一（医护因素） 2.病人自我感觉良好，对存在的危险性认识不足
，护士宣教后病人不配合（患者因素） 3.高危人群无标记 、床栏坏（环境）
➢ 让跌倒后的病人现身说法，让病人感同身受
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a
针对3：高危人
群无标记 、 床栏坏
措施：
❖ 后勤人员定期维修护栏、病床 ❖ 规定终末消毒检测护栏、病床性能，并记录在专册
本上 ❖ 记尿量男病人, 使用男病人延长接尿器 ❖ 按首问制原则，病人或家属告知床栏坏了，在班内
必须解决，并再次宣教跌倒注意事项
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a
问题现状
20% 30%
≥70岁
50%
60-70岁
≤60岁
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问题现状
10% 20%
20%
30%
病房 床边 走廊 厕所 其他
20%
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伤害率60%
问题现状
30% 40%
10% 20%
一级伤害 二级伤害 三级伤害 无损害
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现状把握
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预 防 跌 倒 流 程 图
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现状把握
2015年3月住院患者跌倒率查检表
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20
20
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0
0
C1
方法 心理因素 材料
环境 医生、护士 机器
C2
25
20
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百分比
29.4
23.5
17.6
16.5
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累积 %
29.4
52.9
70.6
87.1
94.1
100.0
根据3月1日至3月31日查检表数据以及80/20原则表明，本圈将改善 重点变为：提高病人的安全意识，加强安全宣教，及时维修损坏物 品。
病人数为312人，病人跌倒2人，跌倒率为0.64% 。跌倒作为老年人最常见的致病风险因素之一， 给老年人带来身心的伤害以及经济上的巨大损失 。目前,世界上很多国家已经或正在把住院患者 跌倒率作为临床护理质量控制的一项指标。《中 国2009年度患者安全目标》将防范和减少患者 跌倒事件的发生列入其中。如果降低病人跌倒的 发生，能为患者提供更好的优质护理服务。
住
照明不充分X
尿壶及便盆X
保洁员X
院
无家属陪护C
气垫床太高X 危险环境无警示标识X
厕所窄N
病床、座椅 等不牢固X
床头铃坏未 及时维修X 维修人员X
环境 病人角色缺如X
护理经验不足N 护士工作量大C
病 人 跌
床栏坏X
椅子陈旧、散架C 缺少防护装置X
材料
鞋子不防滑N
高危病人标识不清X 护士培训不到位X
缺少一致计划以减少 高危病人跌倒的危险X