谈老年髋部骨折的围手术期处理及康复治疗现状

谈老年髋部骨折的围手术期处理及康复治疗现状

随着社会老龄化的日趋严重,老年髋部骨折已成为骨科入院病例的主要组成部分。90% 的老年髋部骨折为低能量损伤,受伤机制多为意外摔倒。由于老年患者的特殊性,包括骨质疏松、关节退变以及其他高发的基础病如心脑血管疾病、糖尿病、肿瘤以及身体其他脏器的老化及长期服用药物造成的代谢异常,还有疼痛造成的应激反应,给患者生理、心理及经济上均造成了极大的负担,使得此类患者围手术期的处理变得十分复杂,给骨科医生带来了巨大的挑战,但目前绝大多数的治疗注意力仍然在手术技术与方法,对于围手术期以及术前合并症及术后并发症方面并未足够重视。本综述的目的在于总结目前关于老年髋部骨折围手术期治疗及康复方面的最新进展,探讨今后老年髋部骨折治疗与康复的发展方向,为此类患者提供更为优化及全面的治疗方案。

1 老年髋部骨折的特点

1. 1 现状

老年髋部骨折的主要原因为跌倒,每年大约有30%的65 岁以上老人受到跌倒的影响,老年患者的机体相对于年轻患者在各个器官功能方面均有不同程度的退变,包括大脑萎缩,视力减退,颜色分辨力降低,瞳孔反应减弱,身高减少,下肢灌注不足,关节退变以及随着老化出现的心理疾病等。这些生理及病理上的改变均会对老年人的平衡感、肌力及注意力造成影响,使得老年患者更容易跌倒而造成骨折。因此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或进行相应的干预。其中,心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是老年髋部骨折治疗时最常面对的问题,有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是两种独立又相互存在的疾病,患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨折的风险更高,且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一,Fisher 等对746 例低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样的病理机制,因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估,并且同时治疗两种疾病。除此之外,老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外,老年人的精神状态也在治疗中起到了不可忽视的因素,因此,在老年髋部骨折的治疗中详细了解患者的病史,回顾用药史,对

于老年患者常见的合并症有较深入的了解,对老年髋部骨折的治疗至关重要。只有对于老年患者的受伤机制、合并症以及身心健康状况进行全面的评估才能制定出周全的治疗方案。

1. 2 诊断

由于骨折的类型,损伤的严重程度不同,因此粗隆间骨折的临床表现也有所不同。年轻患者大多数为高能量损伤,多数可有明显的髋部疼痛以及肢体的短缩或旋转畸形,而老年患者多数由低能量损伤所致,一部分患者并无明显的疼痛、畸形及外伤史,个别患者甚至保留了行走能力。对于有明确外伤史的老年患者,应进行全面的体格检查以排除其他部位骨折存在的可能。此外,虽然目前并无关于老年髋部骨折造成神经血管损伤的报道,进行相关的检查依然十分必要。除专科检查之外,对于老年患者的病史应做尽可能具体的询问,多次跌倒史提示患者可能有贫血、肾衰竭、脱水、维生素D 缺乏等急慢性病发作; 对有长期饮酒史的患者应考虑肝硬化、心肌疾病、痴呆等合并症的可能; 有严重贫血的患者术前要进行输血治疗。随着对于老年髋部骨折研究及了解的不断深入。

1. 3 治疗

传统的老年髋部骨折治疗分为保守治疗及手术治疗两种,由于保守治疗的死亡率高且护理困难,畸形无法矫正、治疗后肢体功能差等所以极少获得满意的效果,且随着内固定物的不断革新以及麻醉手段的丰富,手术治疗早已成为首选[7]。由于股骨颈骨折与股骨粗隆间骨折在受伤机制、解剖以及生物力学等方面存在明显差异,因此手术方案有很大的区别,目前关于这两类骨折手术方法的研究较多,本文不做具体的探讨。但由于老年患者合并症多、长期服药、心理因素等复杂而特殊因素,使得老年患者在手术适应证以及手术时机、手术方法选择、围手术期处理和术后康复等方面一直存在争议。

2 围手术期处理

2. 1 预防

值得注意的是,在对大多数就诊患者问诊过程中,主诉及现病史大多以简单跌倒或摔伤一笔带过。而在实际临床工作中,相当一部分患者有多次跌倒或骨折的病史,据统计,每年约有35% ～40%的老年社区居民会发生跌倒。因此对于初次跌倒的老年患者应对其下肢肌力、平衡力及步态等进行评估。对于之前有过跌倒

病史尤其是多次跌倒病史的患者,对于其各项相关指标的检查尤其是视觉评估以及神经及心血管系统等的检查尤其重要。有学者证实补充维生素D 可使门诊和护理机构中老年患者的跌倒风险降低22%。维生素缺乏可导致术后伤口愈合慢、红细胞生成困难,而对于老年髋部骨折而言,维生素D 的缺乏最有意义,维生素D 不仅对于骨质形成有意义,对肌力似乎也有影响,因此,老年髋部骨折的患者应对以上因素采取相应的预防及评估措施。

2. 2 手术时机

围手术期死亡的人群中,老年患者( 65 岁以上)占到3 /4。随着年龄增长,人体器官的功能也随之退化,在年龄超过70 岁的患者中,90% 以上的人至少会有一种并发症。对于老年髋部骨折患者,早期手术是降低患者术后死亡率的关键,Zuckeman 等早已报道晚于伤后2 d 进行手术的患者伤后1 年死亡率比2 d 内手术的患者高出近一倍,但住院期间并发症发生率并无明显相关性。由于老年髋部骨折涉及到多方面( 心脑血管,精神状态,骨质疏松,全身脏器功能退化) 的因素,此类疾病的治疗已不仅仅局限于骨科范畴,因此手术时机需要多学科( Multidisciplinary) 综合考虑,目前大部分的研究结果建议伤后48 h 内对患者进行手术可获得更好的效果及更低的死亡率。

2. 3 术前评估

患者的术前状态评估在治疗中极为重要,笔者认为在现有的治疗体系中,大多数的医生将患者术前心肺功能、内分泌、肾功能的保护作为重点,并可提供及时的治疗,在此不再赘述。但对于患者术前的精神、营养状况等方面并没有足够的重视,以下将对在此对于因跌倒而导致骨折的老年患者应当进行原因分析或进行相应的干预。其中,心血管疾病以及骨质疏松作为老年人最常见的合并症是老年髋部骨折治疗时最常面对的问题,有学者认为心血管疾病与骨质疏松骨折是两种独立又相互存在的疾病,患有心血管疾病的老年患者患有骨质疏松及造成骨折的风险更高,且骨折也是造成心血管疾病死亡的因素之一,Fisher 等对746 例低能量损伤造成的髋部骨折研究之后认为心血管疾病与骨质疏松骨折存在同样的病理机制,因此老年髋部骨折患者需进行心血管功能的评估,并且同时治疗两种疾病。除此之外,老年人长期服用药物或摄入酒精尤其是长期使用抗凝药物均会对老年创伤患者造成严重的不良影响。除此之外,老年人的精神状态也在治疗中