快速型心律失常的识别与处理

快速型心律失常的识别与处理

快速型心律失常伴有室内差异性传导的室上性心动过速，特别是预激综合征并发房室折返性心动过速（A VRT）或心房颤动（Af）时体表心电图类似室性心动过速[1]。如何及時识别真假室速，是临床工作中易遇的难题。为此，本文对资料较齐全的30例复杂快速型心律失常——22例预激综合征（WPW）并发快速心律失常和8例尖端扭转型室速（TDP）诊治中的体会进行总结性分析。

资料与方法

WPW并发快速型心律失常：男11例，女11例，年龄12～70岁，平均44.5±15.7岁，其中冠心病8例，甲亢2例，其余病例心脏正常。全部病例均有1次以上心动过速发作史。心动过速发作时出现晕厥4例，心绞痛3例，心衰2例，休克5例。心电图表现：8例有室早或房早，窦性心律及心动过速发作的心电图表现见表1。16例A VRT中，QRS被正常者12例，QRS波增宽者4例，误诊为室速3例。除3例发生旁道同侧的功能性束支阻滞、室率150～170次/分外，其室率均在200～250次/分。阵发性房颤6例，心室率均在180～230次/分。误诊为室速/室颤4例。

TDP：男3例，女5例，年龄19～86岁（平均58.3±26.3岁）。其中1例单纯性胃肠炎，7例有心脏病基础（冠心病5例，2例分别为左室后和右室侧壁旁道急性心肌炎），伴Ⅲ度房室传导阻滞3例，急性胃肠炎3例，肺炎1例。所有病例均有低血钾（2.6～3.3mmol/L），都有反复昏厥与阿斯发作，最多1例9小时内阿斯发作28次，最频1例平均15分钟晕厥1次，1例于发作9小时内死亡。心电图表现：发作前驱期①基本心率38～70次/分；②T波宽大，平坦或倒置，U波明显，T-U融合；③Q-T（U）间期延长（0.48～0.64ms）；④室性早搏频发时呈二、三联律或连发二个，联律间期长（0.52～0.64ms）。发作期①常由落在前—T（U）波上的室早所诱发，部分呈典型“短-长-短-室速”模式[2]；②QRS波增宽，形态、振幅、频率不等，每隔3～13个逐渐沿基线上下扭转；③室率200～250次/分；④发作时间：间断发作，历时2～16秒可自行缓解；⑤3例与室速、室扑、室颤或心室静止互相转化交替反复发作；2例开始QRS波类似室速，室扑，但频率甚快（≥250次/分）逐渐趋向TDP。

结果

22例预激并发快速心律失常的心电图特征，见表1。22例预激并发快速心律失常的治疗结果，见表2。

8例TDP治疗结果，见表3。

讨论

诊断与鉴别诊断：A VRT发作，特别是并发Af时，可出现规则或不规则的宽大畸形QRS波，酷似室性心动过速。另外，顺向型房室折返性心动过速（O-A VRT）与房室结折返性心动过速（A VN_RT）体表心电图亦难鉴别，但若出现Ⅱ度Ⅰ型房室传导阻滞则可排除，因为房室旁路（AP）的不应期短，不出现递减传导。如能见到逆行P波RP＜RR/2，RP＜PR）或发作前后的心电图能见预激图形[2]，即可诊断。

TDP具有以下特征：①QRS波围绕等电线扭转，呈独特的纺锤形；②室率>200次/分伴有R-R间期的变化；③QT间期延长。

治疗：①WPW并快速心率失常的治疗：一般应用具有延长A VN慢道顺传

不应期作用的药物，如西地兰、异搏定、ATP、新福林等，并获得了一定疗效。近年来由于心脏电生理研究的进展，发现AP的特殊电生理的特性，上述药物治疗效果往往不如A VNRT。本组1例WPW并发O-A VRT静注异搏定时引起房颤。我们对上述药物无疗效的4例O-A VRT改用ATP20mg静注（5秒内），均在11秒～1分钟内迅速复律，其中2例在复律时出现短暂窦性停搏1.32秒和6.08秒（间有室性早搏和逸搏），6秒后均恢复窦律。此药的作用机理是能延长或阻断A VN的顺传，延长或阻断AP的逆转，因此对A VRT及A VNRT均有效，且半衰期短，但是静注速度要快（5秒内）、剂量要大（20mg）。②TDP的治疗：无QT 间期延长的PVT，与一般室速治疗相同，QT间期延长的TDP应用异丙基肾上素有效，列为首选，而利多卡因疗效不佳。

参考文献

1 胡际和.假性室性阵发性心动过速2例报告[J].天津医学，2009，7（5）：211-213.

2 Morady F，et al.Paroxysmal V Ventricular Tachycardia Diagnosis.Mod Concepts Cardiovasc.Dis，2002，51（8）：107-110.