急性肾损伤患者抗生素剂量的调整
急性肾损伤教学查房
思路1
充足的有效循环血量是保证脏器组织灌注的前提。容量管理在AKI的防治中同样具有非常重要的地位。 AKI患者的容量管理
1.在没有失血性休克的情况下,建议使用晶体液而非胶体液(白蛋白 或人工胶体)作为AKI高危患者或AKI患者扩容治疗的初始选择。
问题2确诊为AKI后,首先急需考虑的事情是什么?
• 应尽快明确AKI的病因,其对指导治疗和预后判断尤其重要。尤其是可逆性 病因,进行早期干预,可以避免AKI的恶化和慢性肾病的转归,降低依赖肾脏 替代治疗的比率,降低病死率及缩短ICU住院时间。问诊时应注意患者现病 史、既往、药物治疗史的收集,特别需要注意询问患者有无肾脏基础疾病。
第二部分
术后六小时
入ICU6小时后情况
• 1，补液、抗感染，呼吸支持等 • 2，生命体征：BP:143/76mmHg，T38.6℃，HR102次/分，CVP25cmH2O,PCT120ng/ml，白介素
>5000pg/ml，超声心脏无异常，尿量每小时50-100ml，去甲肾上腺素中等剂量。
名称时 WBC
AKI患者CRRT的治疗剂量如何选择？
• CRRT剂量对于AKI患者预后存在一定影响。若为感染性休克患者,治疗剂量应至少35ml/(kg.h).
• CRRT的治疗剂量 1.AKI患者进行CRRT时,推荐置换液剂量为20-25ml/(kg.h) 2.脓毒症相关AKI患者进行CRRT时,推荐置换液剂量为35-40ml/(kg.h) 3.应当在开始每次RRT前确定RRT的治疗剂量,并经常评估实际治疗剂量以 便进行调整。 4.RRT时电解质、酸碱、溶质和液体平衡目标应当满足患者需求。
急性肾损害护理措施
急性肾损害护理措施引言急性肾损害（Acute Kidney Injury，简称AKI），是指由各种原因引起的肾脏突然发生功能障碍的一种临床综合征。
它是一种常见的、严重的疾病，对患者的生命威胁较大。
本文将介绍急性肾损害的护理措施。
护理措施1. 多次评估尿量和尿液状况对于急性肾损害的患者，监测尿量是十分重要的。
护士应该密切关注患者的尿量和尿液状况，并及时记录相关数据。
如果患者发生少尿或尿液异常，应及时通知医生，以采取相应的处理措施。
2. 维持水电解质平衡急性肾损害患者往往存在水电解质紊乱的情况。
护士需要定期监测患者的电解质水平，如血钠、血钾、血钙等，并根据监测结果进行相应的调整。
此外，护士还需要注意患者的液体摄入和排出情况，以维持水电解质平衡。
3. 药物管理在处理急性肾损害的护理过程中，护士需要对患者的药物管理进行严密的监控。
首先，护士应该要了解患者的用药史，并与医生协商药物的选择和剂量。
此外，护士还需要密切监测患者对药物的反应，并及时记录和报告患者的不良反应。
4. 血液透析的处理对于需要进行血液透析的急性肾损害患者，护士需要在透析过程中给予相应的护理。
首先，护士需要监测透析机器的工作状态，并确保透析过程的顺利进行。
其次，护士还需要观察患者在透析过程中的生命体征，如血压、脉搏等，并监测患者的透析指标，如血液清洗率等。
最后，护士还需要在透析结束后，及时清洗透析器和留置部位。
5. 预防感染急性肾损害患者由于肾功能受损，免疫力下降，容易发生感染。
因此，护士需要采取一系列的预防措施，如保持患者环境的清洁，加强手卫生，避免使用交叉感染风险的医疗器械等。
此外，护士还需要监测患者的体温和炎症指标，并及时发现和处理感染症状。
6. 营养支持和饮食控制急性肾损害患者的饮食控制对于临床治疗十分重要。
护士需要根据患者的具体情况，制定相应的饮食方案。
通常情况下，护士应该限制患者的钠、磷和蛋白质摄入，避免对肾脏造成额外的负担。
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南(2020完整版)
危重病人肾脏替代治疗中抗菌药物剂量的指南（2020完整版）引言急性肾损伤(AKI)通常与感染性并发症相关，特别是在重症监护室(ICU)，脓毒症相关AKI的特点是死亡率极高。
在这种情况下，肾脏替代疗法(RRT)通常与连续RRT疗法(CRRT)一样经常被需要。
大多数因急性肾损伤而接受RRT治疗的ICU患者都使用了抗菌药物，适当的药物剂量调整对于避免用药过量相关毒性以及用药不足相关治疗失败和/或细菌耐药性的潜在发作至关重要。
在这种临床情况下，应该通过调整单剂量和/或改变时间间隔来定制抗微生物治疗。
事实上，脓毒症相关的AKI通常在多器官功能障碍综合征(MODS)的背景下发展，并导致几个相关药代动力学参数的修改。
此外，在危重患者中常见的液体过负荷可能会显著影响几种药物的分布体积(Vd)。
在这种情况下，开始RRT增加了许多抗菌剂体外清除的复杂性。
在这方面，对调节溶质通过透析膜转运的主要原理的了解可以在评估RRT效应对抗菌剂血液浓度的影响过程中克服这个问题，并且可以指导药物剂量的调整。
不幸的是，AKI患者药物剂量的药代动力学研究并非针对所有抗生素。
本综述旨在总结指导RRT期间药物剂量调整的PK和药效学(PD)原则，并根据最新的文献，就更常用的抗菌药的使用提供实用的指导方针。
药代动力学基本原理综述在RRT期间影响药物药代动力学的最重要因素是Vd、蛋白质结合率和分子量；了解这些参数以及全身清除率，可以确定给定药物体外清除效率。
分布体积对应于给定时间体内药物量与当时血浆浓度的比值，换句话说，它代表在血浆中测量的相同浓度下包含给药药物总量所必需的理论体积，并且它应该被视为血浆浓度和全身中相应药物量之间的比例因子。
由于血浆药物浓度可能根据药物处置的状态而变化(即，在静脉注射后，在分配阶段，在药物处置的终末阶段或在平衡时)，体内药物量和血浆浓度之间的比例将发生变化；因此，我们在不同的情形下获得的Vd也是不同的。
在临床实践中，平衡时的Vd(Vdss)，在稳态条件下(即连续静脉药物输注或多药给药后一旦达到稳态血浆浓度，测量血浆浓度时获得)，代表了计算“负荷剂量”的最合适的VD。
肾功能变化对抗菌药物疗效的影响重点
（本文编辑：李文慧）
．读者．作者．编者．
本刊对标注“通信作者＂有关事宜的声明
本刊从２００４年第１期起，凡文章内注明通信作者的稿件，与该稿件相关的一切事宜（包括邮寄稿件、收稿通知单、退稿、退 修稿件、校样、版面费、稿费、单行本、样刊等）均与通信作者联系；如文内未注明通信作者的文章，按国际惯例，有关稿件的一 切事宜均与第一作者联系，特此说明。
参考文献
［１］Ｇｏｎｚａｌｅｚ
ｓｅｖｅｒｅ
清除的器官功能损伤程度调整：Ｂ．内酰胺类药物第 １天要给予较高的负荷剂量，在急性肾功能衰竭时 减少维持剂量优于增加给药间隔，如美罗培南， 第１天为１—２ ｇ，１次／８ ｈ，维持剂量是５００
ｍｇ，
ｇ，
ｄｅ Ｍｏｌｉｎａ ａｎｄ ｓｅｐｓｉｓ
ＦＪ，Ｆｅｒｒｅｒ Ｒ．Ａｐｐｍｐｒｉａｔｅ ａｎｔｉｂｉｏｔｉｃ ｄｏｓｉｎｇ ｉｎ
有所不同。亲脂性抗生素包括氟喹诺酮、甘氨酰环
（１。７３ ｍ２）～，平均万古霉素谷浓度只有７．２
ＡＲＣ与抗生素Ｃｍｉｎ／ＭＩＣ呈负相关。Ｕｄｙ等ｐ ｏ发 现，当Ｂ．内酰胺类药物谷浓度低于ＭＩＣ时，超过 ８０％患者的ＣＬ，，≥１３０ ｍｌ・ｍｉｎ～・（１．７３ ｍ２）～， 而谷浓度＜４倍ＭＩＣ时，７２％的患者ＣＬｅｒ≥１３０
综上所述，恰当或优化抗菌药物剂量，对于重症
感染治疗成功尤为重要。重症感染可出现肾小球滤 过率增加，与血管通透性、心输出量、肾血流增加以 及使用血管活性药物和补液有关，特别是对于亲水 性抗菌药物的影响。重症感染治疗的第１个２４
ｈ，
代治疗（ＣＲＲＴ），大部分抗菌药物可以通过ＣＲＲＴ 清除，包括Ｂ．内酰胺类、氨基糖苷类、糖肽类、左氧 氟沙星、环丙沙星等，但利奈唑胺和莫西沙星不能通 过ＣＲＲＴ清除，需要引起重视。 ４．肾功能不全时负荷剂量和维持剂量的建议： Ｕｌｌｄｅｍｏｌｉｎｓ等∞ｏ提出了重症肺炎器官功能不全时抗 菌药物使用的方法和剂量，作者的两个主要建议是，
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)定义和治疗
急性肾损伤(AKI)与急性肾衰竭(ARF)
● 国际肾脏病和急救医学界，用“急性肾损伤” （acute kidney injury，AKI）取代了传统的 急性肾衰竭（ARF）
GFR正常伴肾脏损伤的标志物改变 GFR开始下降
● AKI 覆盖的肾损伤
GFR明显异常
Warnock DG. J Am Soc Nephrol 16:3149-3150,2006 Biesen WV et al. CJASN. 2006
指南推荐应根据暴露因素、易感因素 进行AKI风险管理及个体化监测。
指南推荐
对于具有AKI风险或已经诊断AKI的患者，早 期管理尤其重要，应尽可能明确病因，尤其关 注可逆性的原因，避免发生重症AKI和明显化 转归。连续动态监测SCr及尿量变化进行严重 程度分级，并根据分级进行相关管理。
AKI的治疗
根据以下标准将AKI严重程度分为3级
AKI分级
1 2
3
血清肌酐
7d内超过基线值的1.5-1.9倍 48h内升高≥0.3mg/dl (26.5μmol/L)
基线值的2.0-2.9倍 基线值的3倍及以上 绝对值≥4.0 mg/dl (353.6 μmol/l) 开始肾脏替代治疗 18岁以下eGFR<35 ml/min/1.73m2
（5）及时有效的ICU复苏可降低ARF/AKI 发生率。
肾脏结构和功能改变的诊断
acute kidney diseases and disorder (AKD)
AKD符合以下任何一项
符合AKI定义 3个月内在原来基础上，GFR下降35%或Scr上升50% GFR<60ml/min/1.73m2, <3个月 肾损伤<3个月
二级预防：是指原有一次肾损伤的情况下预防附 加二次损伤，初次损伤进展时很难区分初次与二 次损伤，预防的目标是防止初次损伤的二次打击 ，改变初次损伤的自然结果，也是我们临床常规 所指的治疗。 ADQI 临床建议和指南如下：
抗生素在连续性血液净化中的运用
作者：梁萌文章来源：厦门市解放军第一七四医院肾病中心（厦门361003）2008-6-29 21:58:01点击：268次1 概述在临床工作中，抗感染是治疗的重要组成部分，抗感染药物都有不同程度的肾毒性，肾功能不全可影响绝大多数抗生素的代谢，急危重症患者使用连续性血液净化（CBP）治疗时，如何运用抗生素尤其重要，现简述如下：2 肾功能受损时抗生素剂量调整2.1 引起肾损害的药物，尽量避免使用，一定要调整剂量的抗生素万古霉素；抗真菌药：二性霉素B、氟康唑、伊曲康唑；氨基糖甙类：庆大霉素、卡那霉素、链霉素、妥布霉素、多粘菌素、新霉素；青霉素类：青霉素G、新青霉素Ⅰ、新青霉素Ⅱ、氨苄青霉素、羧苄青霉素；四环素、土霉素；先锋霉素Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ、Ⅴ、林可霉素；磺胺类。
2.2 需要调整剂量的抗生素青霉素G、氨苄青霉素、羧苄青霉素、苯唑青霉素、邻氯青霉素；头孢霉素。
此类抗生素在肾功能不全时血清半衰期有不同程度的延长，血清浓度也有不同程度的增高，但毒性低，在肾功能不全时应减少用量(约减少正常量的1/2～1/3﹚。
3.3 不需要调整剂量的抗生素红霉素；强力霉素；氯霉素等。
此类抗生素主要由肝、胆系统代谢排泄。
在严重肾功能减退时，血药浓度不致明显增高，半衰期无延长，药物本身肾毒性小。
另外，万古霉素和氨基糖甙类口服不吸收，无须调整剂量。
3.4 万古霉素和氨基糖甙类剂量调整药物原药排泄率(E% )为79±11，肾功能不全时就会有药物蓄积的潜在可能，须调整药物的给药方案。
内生肌酐清除率(CCr)是拟订给药方案的依据：CCr 男=(140-年龄)×体重×1.23/血肌酐浓度(umol/L)CCr 女=CCr 男×0.85。
血肌酐浓度1mg/dl×88.4≈uLmol/L药物调整剂量=CCr(病人)/100×正常剂量或调整给药间隔时间为：100/CCr(病人)×通常间隔时间。
CRRT抗菌药物剂量调整原则
连续肾脏替代治疗中抗菌药物剂量调整原则Gordon Choi Charles D.Gomersall Qi Tian Gavin M.Joynt Alexander M.M.Y.Li Jeffrey Lipman关键词急性肾功能衰竭抗菌药物连续肾脏替代治疗药效动力学药代动力学摘要背景: 适当的抗菌治疗对尽可能提高脓毒症患者的生存率十分重要。
急性肾功能衰竭使最佳抗生素方案的选择变得更复杂。
方法: 使用检索词“急性肾功能衰竭”、“药代动力学”、“清除率”、“剂量”、“血液滤过”、“血液透析”、“ 血液透析滤过”、“连续肾脏替代治疗”、“抗生素”、“重症监护”和“危重症”，在MEDLINE数据库里搜索从 1986 到 2010年的文献。
结果：最大杀菌效力和最小副作用取决于所选抗菌药物适当的药代动力学目标。
危重症和/或急性肾损伤可能影响药物分布容积和清除率。
清除率由肾外清除率、残肾清除率和连续肾脏替代治疗量决定。
筛系数(S c)和饱和系数(S d)为膜特异性，但重症患者药物蛋白结合率改变，可能使其发生改变。
大部分研究并没有提出合适的抗菌药物具体剂量。
结论：基于基本原则给予个体化剂量可能是最合适的给药方式，特别是在加强治疗药物监测时。
脓毒症是重症患者急性肾功能损伤(AKI)的一个最重要原因 [1，2]。
尽管前瞻性数据有限，与非脓毒症导致的AKI比较，有证据表明这些病人生理紊乱更多，器官功能障碍更重，死亡率更高[2，3]。
有结果显示，通过体外实验获得最低抑菌浓度(MIC)，确定抗菌药物最佳剂量时，获得最大杀菌效力可能较最小毒性更为重要[4]。
抗菌药物与许多其他药物不同, 不能个体化滴定有效剂量，其最佳剂量目前主要基于理论基础考虑，数据主要来源于非重症患者。
为给予伴有AKI的重症患者合适的药物剂量，需要对相关问题研究透彻。
伴有AKI的重症患者抗菌药物使用剂量的关键问题在于急性肾功能衰竭和危重症均可能使药代动力学发生改变，且肾脏替代治疗也对其产生影响。
肾病内科急性肾损伤的紧急处理措施
肾病内科急性肾损伤的紧急处理措施急性肾损伤（Acute Kidney Injury，AKI）是一种突发性、短期内出现的肾功能急剧下降的疾病，是肾病内科的重要课题之一。
针对急性肾损伤的紧急处理措施可以包括以下几个方面的内容。
一、积极纠正引起急性肾损伤的潜在问题：1. 恢复血容量：对于容量不足的患者，应迅速补充足够的血容量。
可以通过静脉输液的方式给予显著容量负荷，如晶体液体、胶体液体等。
在输液过程中，需要密切监测患者的血压和尿量，以避免血容量过负荷导致心力衰竭。
2. 纠正电解质紊乱：肾脏功能不良可能导致多种电解质紊乱，如高钾血症、低钠血症等。
在补充液体的同时，应密切监测电解质水平，并及时调整。
3. 修复肾脏灌注：通过扩张肾脏血管来增加肾脏灌注是一种常见的处理方法。
例如，可以使用多巴酚丁胺等药物来扩张肾脏小动脉，改善肾脏灌注，促进肾功能的恢复。
二、控制感染并防止其进一步扩散：1. 密切监测体温：感染往往是引起急性肾损伤的常见原因之一。
因此，对于存在感染的患者，应该密切监测体温的变化，并及时应用抗生素等药物治疗感染。
2. 维持良好的卫生：保持患者周围环境的清洁与卫生，如勤洗手、消毒工作台等，以预防病原体的传播与扩散。
3. 及时进行感染灶的引流：对存在感染灶的患者，如肺部感染或尿路感染，应该及时进行相应的引流，以控制感染的扩散。
三、控制肾脏负担并预防并发症的发生：1. 限制药物使用：肾功能损害患者对药物的耐受性降低，容易引起药物的积聚和毒性作用。
因此，在处理过程中应尽量限制使用对肾脏有毒性的药物，并对必需使用的药物进行剂量的调整。
2. 动态监测尿量：尿量是评估肾脏功能的重要指标之一，对于急性肾损伤患者，应密切监测尿量的变化，及时调整液体的输入与输出，以保持尿量在合理范围。
3. 预防并控制并发症：急性肾损伤可能伴随多种并发症的发生，如电解质紊乱、酸碱平衡失调、严重的代谢性酸中毒等。
在治疗过程中应密切监测这些指标，并及时进行相应的干预与调整。
抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整
抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整一、引言抗菌药物在临床治疗中扮演着重要的角色，它们可以有效地消灭或抑制细菌、病毒和真菌等病原体，帮助患者恢复健康。
然而，在应用抗菌药物的过程中，我们必须考虑到患者的肾功能状态，因为肾脏是药物代谢的主要器官之一，肾功能不全患者往往对抗菌药物的代谢和排泄能力下降，从而增加药物在体内的浓度，容易导致药物的毒副作用。
因此，本文将探讨抗菌药物在肾功能不全患者中的合理应用与调整，旨在指导临床医生在治疗这类患者时更加科学有效。
二、肾功能不全的定义及分类肾功能不全是指肾脏滤过功能下降，导致尿液中代谢产物排泄减少的一种疾病。
根据肾小球滤过率（GFR）的大小，肾功能不全可分为急性肾损伤（AKI）和慢性肾病（CKD）两类。
其中，AKI指在短时间内发生的肾功能急剧下降，常常是由于急性肾小球肾炎、缺血性肾病等造成的；而CKD则是指肾功能逐渐下降，持续时间较长，常见原因有糖尿病肾病、高血压肾病等。
对于肾功能不全患者，由于肾脏代谢和排泄功能下降，抗菌药物在体内的半衰期延长，药物浓度容易积累，容易出现药物中毒和不良反应。
三、抗菌药物的分类及适应症根据药理学作用和药物靶点的不同，抗菌药物主要分为抗生素、抗病毒药物和抗真菌药物三大类。
1.抗生素抗生素是用于治疗细菌感染的药物，常用的抗生素包括青霉素、氨基糖苷类、大环内酯类等。
在肾功能不全患者中，应根据患者的GFR水平来调整抗生素的剂量和使用频率，以避免过度积累而导致中毒。
对于肾小球滤过率在30ml/min以下的CKD患者，应减少抗生素的剂量和延长用药间隔，避免药物毒副作用对肾脏的损害。
2.抗病毒药物抗病毒药物主要用于治疗病毒感染，常见的包括抗艾滋病病毒药物、抗乙肝病毒药物等。
在肾功能不全患者中，抗病毒药物的选择和使用需谨慎，尤其是那些通过肾脏代谢和排泄的药物，容易在体内积累，增加药物毒副作用的风险。
因此，对于肾功能不全患者，应根据肾功能调整抗病毒药物的剂量和用药频率，避免药物在体内的过度积累。
急性肾损伤的合理用药
常为急性肾损伤首发症状，主要表现为厌食、恶心、呕吐、腹泻、呃逆，约25%的患者并发消化道出血，出血多由胃粘膜糜烂或应激性溃疡引起。因为肾脏淀粉酶排出减少，血淀粉酶升高，一般不超过正常值的2倍。
⑥Байду номын сангаас
可有呼吸困难、咳嗽、咳粉红色泡沫痰、胸闷等，与体液潴留、肺水肿和心力衰竭有关。急性肾损伤往往并发难治性肺部感染，偶见急性呼吸窘迫综合征。
4.急性肾损伤通常分哪几期？
①少尿期
每日尿量少于400ml，此期一般持续1～2周，少数患者仅持续数小时，延长者可达3～4周。少尿期长，则肾损害重，如超过1个月，提示有广泛的肾皮质坏死可能。
② 移行期
患者度过少尿期后，尿量超过400ml/d即进入移行期。这是肾功能开始好转的信号。
③ 多尿期
每日尿量达2500ml(可多达4000～6000ml/d)。随着尿量的继续增加，水肿消退，血压、血尿素和肌酐逐渐趋于正常，尿毒症及酸中毒症状随之消失。本期一般持续1～3周，可发生脱水、低血压、低钠和低钾血症，应注意监测和纠正。
②手术相关因素
是导致AKI的第二位病因，其中，心血管手术（多见于冠状动脉旁路移植术和心脏瓣膜手术）后发生AKI的比例最高，且死亡率较高。
临床上须特别重视对比剂AKI，其定义为冠状动脉造影术或经皮冠状动脉介入治疗术后48～72小时，血清肌酐升高≥44.2μmol/L或较基线升高≥25%。
③慢性病患者
慢性肾脏病（CKD）、心血管疾病（CVD）、高血压、贫血等是发生AKI的高危易感因素，而少尿和尿检异常是最常见的临床表现。其他研究也表明，危重症患者的AKI发病率、死亡率、须肾脏替代治疗率更高。
4、低钙血症：转移性磷酸钙盐沉积，可导致低血钙。由于肾小球滤过率降低，导致磷潴留，骨组织对甲状旁腺激素抵抗和活性维生素D3水平降低，低钙血症极易发生。由于患者往往存在酸中毒，游离钙水平并不降低，患者可出现无症状性低钙血症。但是，在横纹肌溶解、急性胰腺炎、酸中毒经碳酸氢钠纠正后，患者可出现低钙血症的症状，表现为口周感觉异常、肌肉抽搐、癫痫发作、出现幻觉和昏睡等，心电图提示Q-T间期延长和非特异性T波改变。
急性肾损伤KDIGO指南解读
CHAPTER3.3:血糖控制与营养支持治疗
• 3.3.1：对于危重病人，我们建议胰岛素治疗目标 为：血浆葡萄糖110-149mg/dl(6.11-8.27mmol/l)。 （2C）
• Charies A Herzog,MD,USA
FCP(SA),PhD,South Africa
• Michael Joannidis,MD,Austria
• Steven M Opal,MD,USA
• Andreas Kribben,MD,Germany
• Franz Schaefer,MD,Germany
• Rashad S Barsoum,MD,FRCP Egypt
• Patrick T Murray,MD,FASN,FRCPI,
• Emmanuel ABurdmann,MD,PhD,Brazil
FJFICMI, Ireland
• Stuart L Goldstein,MD,USA
• Saraladevl Naicker,MBChB,MRCP,FRCP,
• 4.2.1：在考虑实施血管内应用碘对比剂（i.v.或 i.a.）的操作前，应该对所有病人评估CI-AKI的风 险，尤其要筛查是否已经存在肾脏功能受损。
（未分级）
• 4.2.2：对于CI-AKI的高危患者，考虑使用其他的
影像学检查方法。（未分级）
CHAPTER4.3:CI-AKI的非药物性预防措施
• 3.3.5：我们建议优先使用胃肠方式对AKI病人提 供营养（2C）。
CHAPTER3.4:AKI患者利尿剂的使用
药物性急性肾损伤临床病例分析
药物性急性肾损伤临床病例分析药物性急性肾损伤是指由于药物引起的急性肾功能损害，临床上常见于多种临床情况中。
药物性急性肾损伤对患者的生命健康造成严重威胁，因此及时正确的诊断和治疗对于患者的康复非常重要。
下面我们就来一起分析一例药物性急性肾损伤的临床病例。
病例概况患者，男性，72岁，因心绞痛入院治疗，诊断为:冠心病、高血压、糖尿病。
入院后予抗凝治疗、抗血小板治疗、镇痛及降压治疗等综合治疗，情况平稳，血肌酐在正常范围内。
由于疼痛加重就诊急诊，于急诊诊断为急性胃溃疡出血合并急性胰腺炎。
在治疗过程中患者需要大量使用抗生素，同时因出血情况严重，需要输血。
在接受治疗的过程中患者心率增快、血压下降，且血肌酐值升高，并出现少尿等症状。
经实验室检查，血肌酐达到270umol/L，尿素氮达到18mmol/L，考虑药物性急性肾损伤可能性较大，遂进行进一步的治疗。
病例分析该病例中，患者原本已经患有冠心病、高血压及糖尿病等慢性疾病，这些基础疾病都是导致患者血管功能受损的原因，已经对肾脏功能产生了一定的影响。
在接受治疗过程中，由于出现了急性胃溃疡出血合并急性胰腺炎的情况，需要大量使用抗生素和输血等治疗措施。
而抗生素和输血等用药都会对肾脏功能产生一定的负担，尤其是对于已经存在的慢性疾病患者来说，更容易诱发药物性急性肾损伤。
患者出现的症状表现为心率增快、血压下降、血肌酐值升高，尿量减少等，这些都是药物性急性肾损伤的典型症状。
经过实验室检查，患者血肌酐值达到270umol/L，尿素氮达到18mmol/L，进一步确认了患者的诊断。
在此基础上立即停用可能导致肾损伤的药物，加强液体支持等对症治疗措施，最终患者肾功能得到逐渐改善，症状也有所缓解。
治疗及护理在诊断明确后，患者立即停用可能导致肾损伤的药物，加强液体支持，确保患者的血容量，帮助肾脏尽快恢复正常功能。
在护理过程中，重点是加强监测，及时了解患者病情变化，保持患者的水电解质平衡，避免并发症的发生。
急性肾损伤(AKI)概述与治疗
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
治疗与预防
利尿剂使用
1．不推荐使用利尿剂预防AKI 2．除用于控制容量超负荷，不建议使用利尿剂治疗AKI
肾后性
集合管系统或 尿路梗阻
膀胱出口梗阻 输尿管梗阻
肾毒性
缺血性
外源性 生物毒素 化学毒素 抗生素（庆大） 对比剂
内源性 血红蛋白 肌红蛋白 肾小管内蛋白（骨髓瘤） 肾小管内结晶（尿酸盐）
梗阻上方压力 升高，甚至肾 盂积水，肾实 质受压，肾功 能急剧下降
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
发病机制
肾前性
恢复程度，新发 AKI 或原有慢性肾脏病 （CKD）的恶化
急性肾损伤（AKI）概述和治疗
AKI分级
高风险
1
2
3
尽可能停止所有潜在肾损害的措施
确定容量状态和灌注压
考虑功能性血流动力学监测
监测血清肌酐及尿量
避免高血糖
考虑用其他方法替代造影检查
启动无创性诊断性检查
启动有创性诊断性检查
检查并调整药物剂量
考虑肾脏替代治疗
治疗与预防
休克患者的补液建议
1．非失血性休克的AKI高危患者或AKI患者， 建议用等张晶体补液而非胶体补液(白蛋白，羟乙 基淀粉)扩容
2．合并血管收缩性休克的AKI高危患者或AKI患者， 推荐 联合使用补液与升压药
3．围手术期或脓毒性休克的高危患者，建议参照既定的血 流动力学和氧合参数管理方案，避免AKI进展或恶化
急性肾损伤诊疗规范
急性肾损伤诊疗规范急性肾损伤(acute kidney injury，AKI)是临床常见危重病之一，在普通住院患者中发病率为3％～5％，而在重症监护病房(ICU)中则高达30％～50％。
远期预后研究发现，与未发生AKI患者相比，发生AKI 的患者进展为慢性肾脏病(CKD)及终末期肾病(ESRD)的风险度明显增高。
急性肾损伤的诊断及治疗一直存在较大争议，本规范的制定参考2012年改善全球肾脏病预后组织(KDIGO)的AKI临床实践指南。
1 AKI诊断标准及分期1.1 诊断标准肾功能在48h内迅速减退，血清肌酐升高绝对值≥26.5umol／L(0.3mg／dL)，或升高比率≥50％(超过基线值1.5倍)，或尿量少于0.5ml／(kg.h)≥6h，排除梗阻性肾病或脱水状态。
血清肌酐基线值定义为患者入院时或出现临床表现一周内的血清肌酐值。
1.2 分期见表1。
表1 AKI的分期标准分期血清肌酐尿量1期增加≥26.5μmol／L或增至基线值的1.5～1.9倍<0.5ml／(kg·h)，6～12h 2期增至基线值的2.0～2.9倍<0.5ml／(kg·h)，>12h3期增至基线值的3.0倍以上；或绝对值354umol／L；或开始肾脏替代治疗(RRT)；或<18岁的患者，eGFR下降至<35ml／(min·1.73㎡) <0.3ml／(kg.h)，>24h：或无尿，>12h注：血清肌酐和尿量标准只要满足一项即可成立诊断。
1.3 诊断指标目前血清肌酐和尿量仍是AKI最常用的诊断指标。
血清肌酐应采用酶法技术测定。
如果患者缺少基线血清肌酐值，可以参考3个月内(最长不超过1年)血清肌酐值，如该数值仍无法获得，应在24小时内重复检测血清肌酐以帮助AKI的诊断。
尿量测量必须精确，否则无法用于AKI的诊断。
在已使用利尿剂、非少尿性AKI、手术应激引起的短期(术后12～24h)尿量减少等情况下，尿量不能用于AKI的诊断，应予注意。
抗生素的使用与肝肾功能对肝肾功能影响的评估与监测
抗生素的使用与肝肾功能对肝肾功能影响的评估与监测抗生素是一类广泛应用于临床的药物，用于治疗或预防细菌感染。
然而，长期或不适当使用抗生素可能对肝肾功能产生不良影响。
因此，在使用抗生素时，评估和监测肝肾功能的变化至关重要。
一、抗生素的使用与肝功能的影响抗生素的代谢主要发生在肝脏，肝功能异常时，抗生素的代谢及清除能力可能会受到影响，导致药物在体内积累，增加毒性和副作用的发生。
严重的肝功能损害可能导致抗生素的药效降低或增加肝毒性反应的风险。
一些抗生素，如氨基糖苷类和万古霉素，可能对肝脏产生直接的毒性作用。
肝损伤往往是剂量相关的，因此，在使用这些药物时，需要仔细评估患者的肝功能，并根据肝功能进行剂量调整。
二、抗生素的使用与肾功能的影响抗生素的排泄主要通过肾脏完成，因此，肾功能损害可能会导致抗生素在体内的积累，增加肾毒性的风险。
特别是氨基糖苷类、万古霉素、万古霉素和奎诺酮类抗生素等，如果患者存在肾功能损害，使用这些药物时需要特别注意剂量的选择和调整。
某些抗生素，如头孢菌素类和氟喹诺酮类，还可引起急性肾损伤，尤其是在高剂量或静脉给药方式下。
因此，在使用这些药物时，需要密切监测患者的肾功能，并及时进行剂量调整或更换其他药物。
三、评估和监测肝肾功能的方法1. 评估肝肾功能：常用的方法包括血液检测和影像学检查。
血液检测可以通过测定肝功能指标如谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、总胆红素（TBIL）、血清肌酐（SCr）和尿素氮（BUN）来评估肝肾功能是否正常。
影像学检查如超声、CT和MRI等可以提供更详细的评估。
2. 监测肝肾功能：在使用抗生素期间，应定期监测肝肾功能的变化。
监测频率和项目可以根据患者的病情、药物的毒性和肝肾功能的基线情况来确定。
对于长期使用抗生素的患者，可以选择更频繁的监测。
四、预防抗生素对肝肾功能影响的策略1. 合理使用抗生素：临床上，应根据细菌感染的特征、药物的抗菌谱和患者的个体情况来选择合适的抗生素。